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DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES

DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES.

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DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES

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  1. DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE, CLINIQUE, PHYSIOPATHOLOGIE des PRINCIPALES INFECTIONS NOSOCOMIALES • A l ’issu de ce cours, les étudiants doivent être capable de décrire les infections nosocomiales urinaires, pulmonaires, les infections sur cathéter et les infections de site opératoire, notamment donner pour chacune d ’elles: • la définition • les principaux signes cliniques • la physiopathologie • la fréquence, l ’incidence, la morbidité, la mortalité • les facteurs de risque d ’acquisition • les méthodes usuelles de diagnostic • les mesures essentielles de prévention Rensignements : Dr F. Barbut UHLIN Hôpital Saint-Antoine Septembre 2004

  2. 1- ENQUETE NATIONALE DE PREVALENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES (rappels)(ENP juin 2001) Résultats nationaux

  3. FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES • Enquête nationale de prévalence 2001 (dite « un jour donné ») • 1533 établissements • 381 303 lits(78% des lits d’hospitalisation français) Patients infectés : 6.9% Infections: 7.5% Répartition des sites infectieux

  4. FRÉQUENCE GLOBALE DES INFECTIONS ET DES INFECTÉS ENP 1996 ENP 2001 Evolution Patients infectés 8.0% 6.9% -12% acquis 6.7% 5.9% importés 1.3% 1% Infections acquises 7.6% 6.4% -16% importées NC 1.1%

  5. 2- INFECTIONS URINAIRES NOSOCOMIALES(IUN)Conférence de consensus SPILF + AFU27 novembre 2002

  6. Epidémiologie • CDC : 42 % des infections nosocomiales • ENP 2001 : 40 % des infections nosocomiales • Environ 1 à 3 % des malades hospitalisés : • prévalence en diminution (généralisation du système clos) • Enquête du NNISS réanimation (95-2001) : 2-10 pour 1000 jours de sondage

  7. Germes responsables d ’IUN Akpabie A, Med Mal Inf 2001, 32, 461-67 ; Bouza et al., CMI 2001, 7, 532-542

  8. Germes responsables d ’IUN • Plus grande hétérogénéité des bactéries responsables d’IUN (versus les infections communautaires) • Importance des infections à levures (infections sévères), à pyocyanique et Staphylocoque • Plus grande résistance aux antibiotiques : • S. aureus R meticilline (60%) • K. pneumoniae BLSE ou R Q • Urines infectées = réservoir +++ de bactéries

  9. Epidémiologie • Mortalité • Si sondage : • risque de mortalité x 3 (marqueur de co-morbidités associées) • Décès directement imputable à l'infection = 0,1 % • Coût • 1992 : coût USA = 615 millions de $ = 181 $ par infection • Durée de séjour : en moyenne entre 1 et 2 jours

  10. Facteurs de risque extrinsèques • Instrumentations • Endoscopie (cystoscopie) et/ou chirurgie : • 20 % des infections • Sondage urinaire (80 % des infections) • Technique de pose • Durée (si > 6 j, RR =6) Chaque journée  le risque de 5 % • 25 % de bactériuries après 7 j • Système ouvert • 100% de bactériuriesaprès 3 j • Mauvaise vidange (résidu vésical) • Lésions vésicales : sonde, ballonnet

  11. Système clos de drainage urinaire Valve anti-reflux Collecteur Site de drainage du collecteur Site de prélèvement Sonde urinaire

  12. Facteurs de risque intrinsèques • Sexe féminin (2F pour 1H) • Age > 50 ans • Diabète • Antibiothérapie préalable • Vessie neurologique • Diarrhée nosocomiale (taux x 8) • Durée du séjour hospitalier

  13. Physiopathologie 3 modes d ’acquisition : • voie endo-luminale • jadis dominante avec le système ouvert • minoritaire chez la femme • voie extra-luminale ou périurétrale +++ • au moment de la pose • bactéries digestives colonisant le méat • migration des bactéries à la surface externe de la sonde • voie hématogène et lymphatique

  14. PHYSIOPATHOLOGIE des IUN sur sonde(Maki DG, EID 2001, 7, 1-6)

  15. Physiopathologie Relations entre hôte et bactérie • Modifications de la flore fécale • Facteurs d'adhésion bactérienne : pili, hémagglutinine, Ag K • Biofilm le long de la sonde : éléments bactériens (glycocalyx) et protéines urinaires • Mauvaise vidange (résidu vésical) • Lésions vésicales : sonde, ballonnet

  16. Aspects cliniques • Malade sondé (80 %) • Forme asymptomatique fréquente (colonisation) • Retard au diagnostic • Fréquence des formes évoluées (20-30% évoluent vers une infection parenchymateuse: pyélonéphrite, prostatite.. et 0.5-4% se compliquent de bactériémies) • Malade non sondé (20 %) • Signes d'appel plus fréquents : dysurie, pollakiurie, brûlures mictionelles, douleurs sus pubiennes, fièvre • Aspects cliniques proches des infections "communautaires"

  17. DEFINITION- DIAGNOSTIC (CSHPF de France) • Bactériurie asymptomatique = colonisation (présence de bactéries dans l’arbre urinaire sans manifestation clinique) • Si sondage récent (< 1 semaine): ECBU  105 cfu/ml • 103 UFC/ml (conf . de consensus) • Si absence de sondage : 2 ECBU consécutifs  105 cfu/ml (même germe, pas plus de deux germes isolés) • Bactériurie symptomatique = infection (agression tissu par germe générant une réponse inflammatoire) • Fièvre et/ou signes urinaires (pollakiurie, dysurie, envie impérieuse, douleur sus pubienne) + • Uroculture  105 cfu/ml • ou Uroculture  103 cfu/ml ET leucocyturie  104 /ml

  18. Traitement 1- Bactériurie asymptomatique • Sonde en place : ne pas traiter (sauf exception) • A l'ablation de la sonde : • pas de traitement immédiat • contrôle ECBU à 48 h • Pas de sonde : traitement classique 2- Infection urinaire basse (bactériurie symptomatique) • Traitement conventionnel (7 à 10 jours) • Quinolone, cotrimoxazole, bêtalactamine

  19. PREVENTION MESURES D’EFFICIACITE PRROUVEE : • Limiter les indications du sondage • Limiter la durée • Respecter une technique aseptique de pose • protocole écrit • lavage antiseptique des mains • Utiliser un système clos de drainage • sac en position déclive • Respecter les règles d'hygiène locale et générale

  20. PREVENTION MESURES D’EFFICACITE NON PROUVEE : • Désinfection systématique du méat urétral • Lavage de vessie • Introduction d’antiseptique dans la poche de drainage • Changement de sonde systématique • Utilisation de sonde recouverte d ’ATS ou d ’ATB • Antibioprophylaxie avant la pose de sonde vésicale

  21. 2- PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES

  22. EPIDEMIOLOGIE • 2e cause d'infection nosocomiale • 0,5 à 1 % des patients hospitalisés • Incidence plus élevée en réanimation : • 20 à 40 % des patients • 15-20 /1000 jours de ventilation • 1re cause de décès par infection nosocomiale • Augmentation durée d ’hospitalisation : + 7-9 jours • Mortalité : 30 à 60 %

  23. Germes responsables de pneumopathies nosocomiales % 60 % 60 50 30 % 30 % 40 30 10 % 10 % 20 ? 10 0 BGN S. aureus Staph. Candida Autres Poly- coag. nég. sp. microbien

  24. Epidémiologie des bacilles à Gram négatif Autres 15 % KES 25 % Acinetobacter 15 % Pseudomonas 45 %

  25. Deux types de pneumonie nosocomiale • Précoces (< J5) : • Flore oropharyngée commensale : • Staph. méti-S • Pneumocoque • Haemophilus • E. coli • Facteur prédisposant : trouble de conscience • Tardives (> J5) • Germes hospitaliers multirésistants : • Pseudomonas • Staph. méti-R • Acinetobacter • KES • Facteurs prédisposants : score de gravité initial ventilation prolongée

  26. INTUBATION

  27. Physiopathologie • Micro-inhalation de sécrétions oropharyngées +++ • Inoculation directe par voie hématogène • Voie transdiaphragmatique (rare) • Inoculation aérienne (aspergillus)

  28. Physiopathologie • Colonisation rétrograde par la flore digestive favorisée par : • la présence d'une sonde nasogastrique • le décubitus • l'impossibilité de boire, les troubles de la déglutition • l'usage de morphiniques ou de curares • l'administration préalable d'antibiotiques • Rôle de l'environnement • mains du personnel médical et paramédical

  29. Physiopathologie Colonisation favorisée par la présence d'une sonde nasogastrique

  30. Physiopathologie Contamination directe possible par le matériel de ventilation : pièges à eau, nébuliseurs, circuits de ventilation.

  31. Facteurs de risque Pneumonies : • Age > 70 ans • Pathologie pulmonaire chronique (BPCO) • Intubation > 3 jours • Inhalation liquide gastrique • Altération de la conscience • Chirurgie thoraco-abdominale récente

  32. Diagnostic • Diagnostic radiologique (RX, scanner) : opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives • ET • soit l ’identification d ’un germe à partir • de l ’expectoration • de la PTT • du LBA : 5% de cellules infectées ou > 104 bact/ml • de la brosse : > 103 bact/ml • de la ponction abcès pulmonaire • histologie • soit une sérologie (légionelle) • soit au moins un des signes suivants • expectorations purulentes récentes • fièvre > 38°5 en l ’absence d ’autres causes • hémoculture positive en l ’absence d ’autre cause

  33. Diagnostic : endoscopie bronchique

  34. Diagnostic : brossage bronchique protégé Brosse non sortie Bouchon en place Brosse téléscopique protégée Brosse sortie ; bouchon de polyéthylène ayant sauté

  35. Diagnostic Brossage bronchique protégé • Seuil de positivité : 103 ufc/ml • Technique retenue par la SRLF • Contre : • Invasif • 30 % de faux négatifs • Faible volume de sécrétions respiratoires recueilli • Pour : • Prélèvement dirigé et protégé

  36. Diagnostic Lavage broncho-alvéolaire Seuil de positivité : 104 ufc/ml 7 % de cellules infectées • Pour • Renseignements apportés par l'examen direct • Quantité importante de sécrétions respiratoires recueillies • Importance du territoire exploré • Contre • Technique invasive ; désaturation

  37. Diagnostic Aspiration endotrachéale

  38. Diagnostic Aspiration endotrachéale Seuil de positivité : 106 ufc/ml • Pour • Technique simple,non invasive • Coût faible • Contre • Prélèvement non distal,non protégé • 20 % de faux positifs et de faux négatifs

  39. Prévention 1- Limiter le risque infectieux exogène • Lavage des mains • Port de gants pour les soins du ventilé • Eau stérile • Stérilisation des circuits de ventilation après chaque patient

  40. Prévention 2- Lutter contre les facteurs de risque infectieux endogène • Colonisation des voies aériennes : • Désinfection soigneuse de l'oropharynx avant intubation • Aspirations de l'oropharynx et du nez à intervalles réguliers, après réalisation de lavages locaux (technique du « no touch ») • Inhalation de sécrétions oropharyngées: • de liquide gastrique et de sécrétions oropharyngées • Position demi-assise • Eviter la sédation profonde et la curarisation • Usage de sondes gastriques de petite taille • Usage de sucralfate dans la prévention anti-ulcéreuse (discuté)

  41. Prévention Patient légèrement sédaté, en position demi-assise

  42. Prévention • Manipulation de la sonde d'aspiration avec une compresse stérile

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