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Psychopharmacologie du sujet âgé

Psychopharmacologie du sujet âgé. Dr Ch Arbus Service de Psychiatrie Adulte du Pr Schmitt CMRR Midi-Pyrénées-Gérontop ôle CHU Purpan-Casselardit. Paramètres pharmacocinétiques. Absorption Diminution de la mobilité gastrique et intestinale Mobilité épithéliale ralentie

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Psychopharmacologie du sujet âgé

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Presentation Transcript

  1. Psychopharmacologie du sujet âgé Dr Ch Arbus Service de Psychiatrie Adulte du Pr Schmitt CMRR Midi-Pyrénées-Gérontopôle CHU Purpan-Casselardit

  2. Paramètres pharmacocinétiques • Absorption • Diminution de la mobilité gastrique et intestinale • Mobilité épithéliale ralentie • Réduction de la circulation sanguine intestinale • Distribution • Augmentation de la masse graisseuse • Diminution de l’albuminémie • Métabolisme • Diminution du métabolisme hépatique • Malnutrition • Carence en vitamines et minéraux • Élimination • Fonctions rénale et hépatique

  3. Paramètres pharmacodynamiques • Hypothèses: • Modification des taux de neurotransmetteurs • Diminution des récepteurs • Vulnérabilité du système nerveux central aux psychotropes +++

  4. Rapport bénéfice/risque • Bénéfice • Peu d’études contrôlées, courtes durées • Faibles échantillons • Hétérogénéité des lieux d’étude, des populations • Risque • Intrinsèque (+/-) • Associé à autres facteurs ++ (interactions méd., comorbidités, mésusage) • Tendance plus marquée à hiérarchisation des pathologies à traiter

  5. Existe t-il un mauvais usage des psychotropes chez le sujet âgé? • Critères • Consensus d’experts • Basés sur expérience clinique, moins sur études contrôlées • Critères de Mc Leod et Beers • 20-25% des patients âgés: 1 prescription inappropriée • 4-5% ≥ 2 prescriptions inappropriées, dont la moitié avec une prescription potentiellement dangereuse • Psychotrope impliqué dans 23-51% des cas Fialova et al, JAMA, 2005, 293(11): 1348-58 Curtis et al, Arch Intern Med. 2004;164:1621-1625 Pitkala KH, et al. Arch Intern Med 2002;162:1707-1712

  6. Evaluation du risque: Medication Appropriateness Index Schmader et al, J Am Geriatr Soc 1994, 42:1241-7

  7. Facteurs à prendre en compte • Bénéfice attendu • = Efficience • Efficacité > AMM • Jugement du médecin • Décision du patient • Sécurité d’emploi • Risque • Intrinsèque • Co-facteurs • Comorbidités • Coprescriptions • Mésusage

  8. Hétérogénéité des populations • Population ambulatoire • 36% de DTA légères vivent seules au domicile (RÉAL.FR) • Foyer logement - résidences intégrées • EHPAD • Courts et moyens séjours • Longs séjours

  9. Écueils liés à la prescription des psychotropes chez l’âgé • Sensibilité accrue aux médicaments • Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement • Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus faibles) • Incidence accrue de pathologies comorbides • Risque d’interactions médicamenteuses • Difficultés diagnostiques • Évolution des troubles psychiatriques mal connue

  10. Et pourtant… Dwyer et al., Am J Geriatric Pharmacoth, 2010 • EHPAD : • 40% des patients sont polymédiqués (>8 molécules)

  11. Et pourtant… • En population générale : • Un sujet âgé de plus de 70 ans sur deux consomme un psychotrope • 20% consomment un hypnotique ou un anxiolytique de façon chronique • En 2008 = 16,1% des DTA consomment des NLProportion 5 fois plus élevée que dans la population générale des plus de 65 ans (2,9%) … HAS, Espace thématique

  12. Les antidépresseurs

  13. La dépression du sujet âgé • EDM: 4,4% des femmes, 2,7% des hommes • Sous diagnostiquée dans 40% des cas • Fréquence élevée des symptômes dépressifs en ambulatoire et EDM en institution • 35,7% des sujets dépressifs traités par AD et 27,4% par anxiolytiques Steffens et al., Arch G Psy, 2000 Alexopoulos, J Psy Practice, 2001

  14. Pharmacocinétique • Linéaire sauf pour fluoxétine, paroxétine • Lipophiles +++ (1/2 vies) • Fixation aux protéines +++ sauf pour venlafaxine • CYP450 (P2D6, P3A4 - P1A2 pour ATC) •  F° rénale  clearance des métabolites hydrosolubles

  15. Pharmacocinétique Transporteur Récepteur

  16. Interactions médicamenteuses • Dépendant surtout du potentiel inhibiteur sur le CYP450 • Fluoxétine, Fluvoxamine et Paroxétine ++ • Citalopram et Sertraline - -

  17. Efficacité • Pas de supériorité entre les différentes classes • ATC peut être plus efficaces sur formes sévères Anderson, J Affect Disord, 2000 • Effet placebo important +++ • Globalement peu d’études

  18. Conduite du traitement • Start low, go slow mais atteindre de bonnes posologies • Savoir attendre, poursuivre longtemps • En cas de résistance : • Switch • Associations • Thérapies d’augmentation

  19. Effets secondaires neuropsychiatriques • Anxiété • Altération cognitive • Confusion • Chutes • Mouvements involontaires • Manie • Épilepsie • Insomnie …

  20. Les effet des antidépresseurs sur le sommeil • Le rôle de la sérotonine :- paradigme processus S/C - neuromodulateur diachronique du sommeil (accumulation de 5HT pendant la veille jusqu’à un niveau déclenchant le sommeil) • Continuité : hétérogénéité • Profondeur : peu de modifications • SP : disparition, retarde l’apparition

  21. Les thymorégulateurs

  22. Généralités • Bénéfice chez la personne âgée • Peu d’études contrôlées, courtes durées, en ouvert • Faibles échantillons • Hétérogénéité des lieux d’étude, des populations • Risque • Intrinsèque • Facteurs liés à l’âge • Capacité de métabolisation réduite • Sensibilité accrue aux effets indésirables • Les effets indésirables peuvent avoir des conséquences plus graves

  23. Lithium • Pas d’études contrôlées ciblées sur sujets âgés • Etudes en ouvert • Efficacité plus marquée dans manies pures • Pharmacocinétique modifiée • Volume de distribution réduit (masse grasse augmentée, masse musculo-squelettique et volume hydrique diminués) • Clearance de la créatinine diminuée • Insuffisance rénale • Hypertension, cardiopathie congestive • Interactions médicamenteuses Aziz R. et al. Am J Geriatr Pharmacotherapy 2006, 4: 347-64 Eastham JH, et al. Drugs Aging.1998;12:205-224.

  24. Lithium • Risques plus fréquents chez sujet âgé • Effets neurotoxiques: confusion (#20%), ataxie, akathisie • Tremblements : 40-58% • Toxicité cardiaque: bloc sinusal ou sino-auriculaire, BAV >> ECG périodique + • Dysfonction thyroïdienne jusqu’à 1/3 des patients • Polyurie, polydipsie, prise de poids, œdème chez #50% • 4% d’hospitalisations pour EI grave Juurlink DN, et al. JAGS. 2004;52:794-798 Head L, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 1998; 13:164-171.

  25. Lithium chez sujet âgé • Oui si efficacité antérieure et pas de CI • Dosage? • Posologies inférieures de 25 à 50% ? • Lithiémies entre 0,4 et 0,7 mEq/l (plus basses que jeune) • Critères de posologies • Age, comorbidités, tolérance, fragilité • Posologie: 300-450 mg/j Juurlink DN, et al. JAGS. 2004;52:794-798 Head L, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 1998; 13:164-171.

  26. Divalproate - valproate • 4 études rétrospectives positives • DVP > Lithium : existence de symptômes dépressifs et multiples épisodes antérieurs • Alternative au lithium • Lien avec albumine, influence taux plasmatique • Interactions médicamenteuses • Taux augmenté par ac acétylsalicylique • Taux diminué par phénytoïne, carbamazépine • Augmentation des taux de phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine, ATC Risinger RC, et al. J Clin Psychiatry 1994; 55(5):215. Chen ST, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60:181-186. Mordecai DJ, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 1999;14:494-496.

  27. Carbamazépine • Pas d’essais cliniques contrôlés dans cette population • Effets indésirables communs: vertiges, sédation, rash, troubles cognitifs • EI graves: néphropathie, arythmie, porphyrie, insuffisance médullaire, SIADH, dermatose, lupus érythémateux disséminé • Interactions médicamenteuses: antagonistes calciques, cimétidine, érythromycine • Inducteur enzymatique • Taux préconisé: 4-12 ug/l

  28. Lamotrigine • 2 essais incluant sujets âgés • EI communs: vertiges, sédation, céphalées, ataxie, rash (0,3%) • EI graves: troubles hématologiques, dermatoses nécrosantes, insuffisance hépatique • Interactions: augmente concentration de carbamazépine, diminue taux d’acide valproïque • Taux préconisé: 25-400 ug/l • Modalités: 12,5 - 25 mg/sem,augmentation toutes les 1-2 semaines • 200-400 mg/j (adulte jeune) Sajatovic M, et al Drugs Aging 2005;22(1):39–54. Bowden CL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:392:400. Calabrese et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:1013-1024.

  29. Les antipsychotiques

  30. Les indications chez le sujet âgé • La schizophrénie • Les troubles délirants chroniques • Manie délirante • Dépression délirante • Symptomatologie anxieuse résistante ? • Confusion • Symptômes psycho-comportementaux de la démence (SCPD) Alexopoulous et al., 2004 (Expert Consensus Guideline)

  31. Modes d’action des AP Réceptogramme des AP d’après Markowitz - : sans affinité + à ++++ : de faible à forte intensité

  32. Effets adverses potentiels Effets anticholinergiques SEP Dyskinésie tardive Sd métabolique Prescription d’un NL Sd hyperkinétique Augmentation de l’intervalle QTc Sédation Hypotension orthostatique Efficacité: 35 % - 61% (48 études de 1960 - 2000 Kindermann & al, Drugs Aging, 2000 Seulement 20% de bénéfice par rapport au placebo

  33. Les antipsychotiques dans les démences:Quels risques ?

  34. Définition de la démence • Altération acquise des fonctions cognitives suffisantes pour entraîner une perte d’autonomie d’évolution progressive vers une dépendance totale et la mort • 3 ans pendant lesquels la perte d’autonomie n’est pas majeure • 2 ans de démence sévère avec recours quasi obligatoire à l’institutionnalisation (72% des sujets vivant en institution sont déments)

  35. Qu’est ce que la maladie d’Alzheimer? • La plus fréquente des démences • 60 % des démences • Les autres démences • Les démences vasculaires • Les démences à corps de Lewy • Les démences mixtes • Les démences fronto temporales

  36. Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA : Classification (2) Symptômes comportementaux Agressivité Cris Opposition Agitation Déambulation Deshinibition sexuelle Comportements aberrants Symptômes psychologiques Anxiété Humeur dépressive Hallucinations Idées délirantes

  37. Trouble affectif dépressifassocié à la démenceavec ou sans trouble psychotique Lyketsos, 2007 Symptômes affectifsprédominants oui Trouble affectif anxieuxassocié à la démenceavec ou sans trouble psychotique non oui Symptômes psychotiquesprédominants Trouble psychotiqueassocié à la démence non Trouble du sommeil Syndrome apathique Trouble dysexécutif

  38. La chronologie des alertes • Octobre 2002 : DDL de Janssen (Canada) « évènements cardiovasculaires » • Mars 2003 : alerte FDA sur RISPÉRIDONE (AVC, AIT). Avril 2003 : DDL de Janssen (USA) • Mars 2004 : alerte FDA sur OLANZAPINE (hyperglycémie, diabète). DDL de Lilly (USA) • 9 mars 2004 : Communiqué de l’AFSSAPS. DDL de Lilly (France), modification du RCP • Avril 2005 : FDA Public Health Advisory. Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Disturbances

  39. Les risques des NL • La FDA recense 17 essais ayant inclus 5106 patients déments. La durée moyenne des essais était de 10 semaines. Le taux de mortalité atteint 4,5% dans le groupe traité vs 2,6% dans le groupe placebo. • DC x 2 , AVC x 3 par rapport aux groupes contrôles • Les risques sont les mêmes pour les NL classiques

  40. Facteurs associés • Age > 65 ans, Sédation • Dysphagie, Malnutrition, Déshydratation • Pathologie pulmonaire • Utilisation concomitante de benzodiazépines • Facteurs de risque cardiovasculaires, démence mixte +++

  41. Traitements médicamenteux • Le traitement ne sera pas instauré si le symptôme : - a une origine somatique (par exemple douleur) - a une origine iatrogène (hallucinations avec les agonistes dopaminergiques, les anticholinergiques, les Inhibiteurs de l’acétylcholine estérase (IAChE), le zolpidem, les corticoïdes) - a répondu à des interventions non médicamenteuses environnementales, thérapies comportementales. • Le traitement sera instauré : Pour réduire les symptômes altérant la qualité de vie du patient ou mettant en péril sa sécurité ou celle de son entourage. On s’assurera que le patient bénéficie d’un traitement spécifique de la maladie (IAChE et/ou mémantine). • S’agissant de prescriptions hors AMM ou ayant fait l’objet d’avis de précaution des autorités de santé (AFSSAPS) : • l’évaluation du rapport bénéfice/risque devra être documentée • la prescription devra être limitée dans le temps et soumise à une réévaluation fréquente.

  42. Principes d’utilisation des neuroleptiques et antipsychotiques • Peser le bénéfice / risque++ • Doses • faibles ++ (1/4 dose adulte jeune) • recherche dose minimale efficace • diminution dès régression • durée brève+++ • Réévaluation périodique du traitement

  43. Comment améliorer le rapport bénéfice/risque? • Plus d’études contrôlées sujet âgé, de durée suffisante • Développement de prescription assistée par ordinateur • Développer collaboration clinicien-pharmaciens • Meilleur ciblage des sous-groupes à risque • Préciser le nombre « pour traiter » et « pour léser » • Information patients et familles (type AFSSAPS 2005)

  44. Chez les sujets de plus de 65 ans, 20 à 30% des hospitalisationsseraient dues aux médicaments. Médicament = arme à double tranchant

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