UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ YENİ SINIFLAMASI VE TANI KRİTERLERİ (ICSD-2)

1. UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ YENİ SINIFLAMASI VE TANI KRİTERLERİ (ICSD-2) Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Uyku bozuklukları sınıflaması • Ortak bilimsel dil kullanmak • Standart tanı ve tedavi yaklaşımları için uygun zemin • Hastalık kodlama sistemleri oluşturmak ICSD-2 (2005) International Classification of Sleep Disorders, Version 2: Diagnostic and Coding Manual. AASM, Rochester, MN, 2005. ICSD-1 1991 1997 2001

3. ICSD-1(Eski Sınıflama) DİSSOMNİLER A. İntrensek uyku bozuklukları B. Ekstrensek uyku bozuklukları C. Sirkadiyen ritim uyku bozuklukları PARASOMNİLER A. Arousal bozuklukları B. Uyku, uyanıklık değişim bozuklukları C. Genellikle REM uykusu ile birlikte olan parasomniler D. Diğer parasomniler, Basit HORLAMA MEDİKAL / PSİKİYATRİK UYKU BOZUKLUKLARI A. Mental hastalıklarla birlikte olan uyku bozuklukları B. Nörolojik hastalıklarla birlikte olan uyku bozuklukları C. Diğer tıbbi sorunlarla birlikte olan uyku bozuklukları SINIFLANDIRILAMAYANLAR

4. İntrensek Uyku Bozuklukları (ICSD-1) • Psikofizyolojik insomni • Uyku halinin algılanamaması • İdiyopatik insomni • Narkolepsi • Reküren hipersomni • İdiyopatik hipersomni • Posttravmatik hipersomni • Obstrüktif uyku apne sendromu • Santral uyku apne sendromu • Santral alveoler hipoventilasyon sendromu • Periyodik ekstremite hareketi bozukluğu • Huzursuz bacaklar sendromu

5. I) İnsomnia II) Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları III) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki) IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları V) Parasomniler VI) Uyku ile ilgili hareket bozuklukları VII) İzole semptomlar, normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar VIII) Diğer ICSD-2 (2005)

6. I) İnsomnia II) Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları III) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki) IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları V) Parasomniler VI) Uyku ile ilgili hareket bozuklukları VII) İzole semptomlar, normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar VIII) Diğer ICSD-2

7. II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları • Santral Uyku Apne Sendromu • Obstrüktif Uyku Apne Sendromu • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları • Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları

8. Tanımlar- Apne • Apne • Grekçe soluk alamama anlamına gelir. • 10 saniye veya daha uzun süre ile ağız ve burunda hava akımının %90 veya daha fazla azalmasıdır • Obstrüktif Apne • Solunum çabasının sürmesine rağmen, ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. • Santral Apne • Hem solunum çabasının, hem de ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. • Mikst Apne • Başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesidir Mikst apneler obstrüktif apneler ile aynı kategoride değerlendirilmektedir

9. Obstrüktif Apne

10. Santral Apne

11. Mikst Apne

12. Tanımlar- Hipopne • Tanım 1 • 10 saniye veya daha uzun süre, • ağız ve burundaki hava akımında %50 veya daha fazla azalma ile birlikte, • oksijen saturasyonunda %3 düşme • veya arousal gelişimi • Tanım 2 • 10 saniye veya daha uzun süre, • ağız ve burundaki hava akımında %30 azalma ile birlikte, • oksijen saturasyonunda %4 düşme

13. Tanımlar- Arousal (uyanayazma) • Uyku sırasında uyanıklık durumuna ani ve kısa süreli geçişlerdir. • Genellikle uyuyan kişi tarafından fark edilmez • EEG dalgalarında teta, alfa veya 16 Hz.’den büyük dalgalarla kendini gösteren • 3-10 saniye süren uyanıklık hali

14. Hipopne Arousal Arousal

15. Tanım- Apne hipopne indeksi (AHİ) • AHİ • Uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile AHİ elde edilir • AHİ≥5 Uyku apne sendromu

16. II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları • Santral Uyku Apne Sendromu • Obstrüktif Uyku Apne Sendromu • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları • Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

17. Cheyne–Stokes Solunumu (CSS) • Cheyne-stokes solunumu • Solunumda kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalmalar arasında santral apneler • siklus süresi uzundur (60-90 sn) • Görülme nedenleri • Kalp yetmezliği • Serebrovasküler hastalıklar

19. Kalp Yetmezliği- Uykuda Solunum • Obstrüktif uyku apnesi • Santral uyku apnesi • Cheyne stokes solunumu Brenner S, et al. Trends Cardiovasc Med. 2008;18: 240-7 Obstrüktif uyku apnesi KKY Cheyne-stokes

20. KKY Santral Uyku Apnesi • KKY’li EF < %40 olan 105 olgu • %58 santral uyku apne sendromu (SUAS) • %23 OUAS • SUAS olgularında pulmoner kapiller wedge basıncı ile AHİ arasında korelasyon saptanmış Oldenburg O, et al. Sleep Med. 2009 Jan 7. [Epub ahead of print]

21. Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji • KKY’de santral apneleri tetikleyen faktörler • Pulmoner venöz konjesyon ile • vagal irritan reseptör stimülasyonu • Pulmoner gerim (J) reseptör stimülasyonu • Dolaşımın yavaşlaması • kan gazı değişimlerinin santral algılaması gecikir • Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu

22. Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji Uyanıklık solunum kontrolünün Ortadan kalkması Kalp yetmezliği Uykuda sırtüstü pozisyona geçilmesi Akciğerde konjesyon artar PaCO2 Apne eşiğinde artma Reseptör stimülasyonu Hipokapni Hiperventilasyon Santral Apne

23. Cheyne-stokes solunumu • Kalp yetmezlikli hastaların %36-57’sinde CSS görülür • Apnelere bağlı • Hipoksi • Arousallar • Artmış sempatik aktivite Dolaşımda Katekolamin artışı Nokturnal kan basıncı artışı İskemide artış Mortalitede artış

24. Cheyne Stokes AASM Tanı Kriterleri • Polisomnografide bir saatlik uykuda en az 10 santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi Not: Bu tanıyı koymak için semptomlar şart değilse de, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyku hali, uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar, insomni yakınmaları veya boğulma hissi ile uyanma tarif ederler.

25. Cheyne Stokes Tanı Kriterleri • Kreşendo-dekreşendo paterni • Kalp yetmezliği, inme veya böbrek yetmezliği gibi ciddi bir medikal bozukluk ile ilişkili olması. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

26. Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

27. Yüksek irtifada solunum Yüksek irtifa hipoksi Hiperventilasyon Hipokapni Santral apneler

28. 19 sağlıklı erişkin 0, 1400 m, 3500 m, 3900 m, 4200 m, 5000 m rakım PSG ve sabah arter kan gazı Rakım arttıkça PaO2 değerlerinde düşme PSG de evre I-II artış, evre III azalma, REM farkı yok Tüm bulgular >3500 m de p<0.001 19 olgunun 16’sında periyodik solunum ortaya çıkmış

30. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS- AASM • Yakın zamanda en 4.000 m. irtifaya çıkılmış olması • Polisomnografide özellikle NREM uykusunda, saatte 5’den fazla tekrarlayan santral apnelerin gösterilmesi. Siklus uzunluğu 12-34 saniye olmalıdır. Not: Yüksek irtifa periyodik solunumu irtifaya normal bir adaptasyon olduğu için, santral apnelerin sıklığı konusunda normal veya anormal olarak değerlendirilebilecek spesifik kriterler yoktur. Spesifik semptomlar şart değilse de, geceleyin sık uyanmalar ve gündüz yorgunluk hali olabilir.

31. Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

32. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS Santral solunum uyarısının bozulması Primer Tıbbi duruma bağlı Cheyne–Stokes Solunumu Yüksek İrtifa İlaç yada maddeye bağlı Infantın Primer uyku apnesi Cheyne–Stokes yada irtifa dışı tıbbi nedenler • ensefalit tümör • infarkt kanama

33. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • Akut stroke veya TİA nedeni ile izlenen 43 olgu, PSG çalışması • 3 olgu (%11) santral uyku apnesi • Akut stroke tanılı 31 olgu • Başlangıç, 1. ve 3.ayda PSG • %18 periyodik solunum santral apneler • Stroke gerileyen tüm olgularda 3. ayda solunum paterni normale dönmüş Wierzıbicka A, et al. J Phsiol Pharmakol 2006; 57: 385-90 Hermann DM , et al. Stroke 2007; 38: 1082-4.

34. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS- AASM • Medikal durumlara sekonder olarak geliştiğine inanılan ve tipik Cheyne Stokes solunum paterni izlenmeyen santral apnelere bağlı tablolar bu grupta sınıflanır. • Bu hastaların çoğunluğu muhtemelen • vasküler, neoplastik, dejeneratif, demyelinizan veya travmatik orijinli beyin sapı lezyonlarına sahip kişilerdir. • Diğer etyolojiler olarak kardiyak ve renal bozukluklar sayılabilir.

35. Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

36. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • Kronik opioid kullanıcılarının %70’inde uykuda solunum bozukluğu ortaya çıkar. • En sık santral uyku apne sendromu • Olgu sunumları opioid kesildiğinde apnelerin düzeldiğini bildirmektedir Heinzer R. Rev Med Suisse 2009; 5: 2322-4 Ramar K. Pain Prack 2009; 9: 394-8.

37. Kronik opioid kullanan 60 olgu Kontrol grubu 60 olgu Tüm olgulara PSG

39. Opioidlere bağlı SUAS Opioide bağlı santral apne Uyku bölünmeleri İnsomni,Uyku düzensizliği Genel vücut ağrılarında artış Daha fazla opioid ihtiyacı

40. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS- AASM • Hastanın en az iki aydır düzenli olarak uzun etkili opioid alıyor olması. • Polisomnografide 5 veya daha fazla santral apne indeksi veya periyodik solunumun (Bir saatlik uykuda 10 veya daha fazla santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi) gösterilmesi. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk ile açıklanamaması.

41. Santral Uyku Apne Sendromu • Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) • b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS • c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS • d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS • e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS • f. Primer infant uyku apne sendromu

42. AASM- Primer santral uyku apne sendromu • Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: • Gündüz aşırı uyku hali • Uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar veya insomni yakınmaları • Boğulma hissi ile uyanma • Polisomnografide bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla santral apne gösterilmesi. • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

43. Santral uyku apne tanısal algoritim Yüksek irtifa, ilaç ve madde bağımlılığı sorgula Diğer tıbbi nedenler, nöroloji konsultasyonu Primer santral uyku apne sendromu Cheyne-stokes solunum paterni araştır

44. II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları • Santral Uyku Apne Sendromu • Obstrüktif Uyku Apne Sendromu • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları • Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları • Erişkin • Çocuk

45. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları sıklıkla arteryel oksijen saturasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur

46. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM • Aşağıdakilerden en az birinin varlığı; • Uyanıkken istem dışı uyku epizodları, gündüz uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya insomniya yakınmaları • Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanma • Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi

47. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM • …. • Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi; • Bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay (apne, hipopne veya RERA) • Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (RERA varlığı, en iyi özofagus manometrisinin kullanımı ile görülür)

48. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM • … • … • Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi; • Bir saatlik uykuda 15 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay (apne, hipopne veya RERA) • Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (RERA varlığı, en iyi özofagus manometrisinin kullanımı ile görülür) • Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

49. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM • A+B+D veya • C+D Tipik semptomları olan olgularda AHİ>5 Tipik semptomlar olmasa bile AHİ>15

50. II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları • Santral Uyku Apne Sendromu • Obstrüktif Uyku Apne Sendromu • Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları • Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon • Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları Uyku ile ilişkili idiyopatik nonobstrüktif hipoventilasyon Konjenital santral alveolar hipoventilasyon