Fisiopatologia dei liquidi corporei Giuseppe Palumbo

1. UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "TOR VERGATA" Facoltà di Medicina e Chirurgia Clinica Pediatrica Direttore: Prof. Paolo Rossi Fisiopatologia dei liquidi corporei Giuseppe Palumbo

2. Acqua Principale solvente negli organismi viventi Alla nascita costituisce il 78% del peso corporeo Dipende dalla quantità di tessuto adiposo

3. Donne: 55% Uomini: 60% Obesi: proporzionalmente più bassa

4. Osmolarità plasmatica (concentrazione dei soluti nel plasma): 285-295 mOsm/Kg H2O Apporto stimolato dal senso di sete (ipotalamo medio) per aumento dell’1-2% (o perdita liquidi 10%)

7. Terapia reidratante • Orale o parenterale • Nei Paesi in via di Sviluppo muoiono 4-5 milioni di bambini/anno • Stati Uniti: 10% dei ricoveri in età pediatrica (300 decessi/anno) • Più grave nei bambini: • Limitato accesso ai liquidi • Elevato turnover dell’acqua corporea totale (15-20%/24 ore vs 5% dell’adulto)

8. Fabbisogno Mantenimento: Liquidi: 1800 ml/m2 100 ml di liquidi/Kg peso corporeo per i primi 10 Kg 50 ml di liquidi/Kg peso corporeo per i secondi 10 Kg 20 ml di liquidi/Kg peso corporeo per i restanti Kg Sodio e potassio 3 mEq di NaCl per 100 ml di liquido (o circa 40 mEq/m2 di NaCl) 2-3 mEq di KCl per 100 ml di liquido (o circa 40 mEq/m2 di KCl)

9. Fabbisogno • Recupero perdite: • Dipendono dalla gravità del deficit • Liquidi: calcolare approssimativamente la perdita e infondere 100 ml di H2O ogni 100 mg di peso corporeo perso • Sodio e potassio: • Disidratazione ipotonica: Na sierico <130 mEq/L • Disidratazione isotonica: Na sierico 130-150 mEq/L • Disidratazione ipertonica: Na sierico >150 mEq/L

10. Disidratazione isotonica (Na = 135 - 140 mEq/L)

11. Disidratazione ipotonica (Na < 135 mEq/L)

12. Disidratazione ipertonica (Na > 145 mEq/L)

13. Disidratazione ipertonica (Na > 145 mEq/L)

14. Cause principali • Gastroenterite acuta • Diarrea cronica • Stenosi ipertrofica del piloro • Digiuno e assetamento • Malattie SNC (inappropriata secrezione di ADH) • Paziente chirurgico

16. Sodio • Principale catione extracellulare • Principale determinante dell’osmolarità • Determina il volume intravascolare • 3% intracellulare (Na+ K+ ATPasi che scambia Na intracellulare con K extracellulare) • Il gradiente chimico fornisce l’energia per il trasporto intracellulare di molte sostanze all’interno delle cellule

17. Sodio • Assorbimento • Dieta (abitudini culturali) • Lattanti (latte materno e artificiale) • Assorbimento gastrointestinale • La presenza di glucosio aumenta l’assorbimento di Na (glucosio nei preparati per reidratazione)

18. Sodio • Escrezione • Rene • Feci (minima se non diarrea) • Sudore (5-40 mEq/L) ma elevato in fibrosi cistica, deficit di aldosterone, pseudoipoparatiroidismo

19. Sodio Na Na osmolarità osmolarità sete ADH ADH il rene riduce l’eliminazione d’acqua il rene aumenta l’eliminazione d’acqua La deplezione di volume è più importante dell’ipernatremia

20. Ipernatremia Eccessivo apporto di Na Latte artificiale Eccesso di bicarbonato di sodio Ingestione di acqua di mare o di Sodio cloruro Avvelenamento intenzionale (sdr. Di Münchhausen) Soluzione ipertonica salina per via venosa Iperaldosteronismo

21. Ipernatremia • Deficit d’acqua • Diabete nefrogenico (acquisito, X-linked, autosomico recessivo) • Diabete insipido centrale (acquisito, autosomico dominante) • Aumento delle perdite insensibili (Prematurità, Radiazioni, Fototerapia) • Apporto inadeguato (Allattamento materno inadeguato, bambino negletto o abusato, Adipsia)

22. Ipernatremia • Deficit di acqua e Na • Perdite gastrointestinali (Diarrea, vomito) • Perdite attraverso la cute (ustione, eccessiva sudorazione) • Perdite renali (diuresi osmotica, diabete mellito, malattia renale cronica-uropatia ostruttiva, fase poliurica della necrosi tubulare acuta)

23. Ipernatremia - sintomi • Segni di disidratazione (se presente) • Sintomi SNC: • Irritabilità • Letargia • Iperpnea • Sete • Febbre • Emorragia cerebrale (aumento osmolarità, disidratazione SNC) • Convulsioni • Complicanze trombotiche

24. Ipernatremia - terapia • In presenza di ipernatremia lenta produzione di osmoli idiogeniche (attenzione alla correzione rapida!) • ridurre Na di 0,5 mEq/l/h

25. Iponatremia Pseudiponatremia/iperosmolarità Iperglicemia, mannitolo

26. Iponatremia Ipovolemica

27. Iponatremia euvolemica • SIADH • Deficit corticosteroidi • Ipotiroidismo • Intossicazione d’acqua • Iatrogena • Piscina • Clistere • Polidipsia psicogena • Latte diluito

28. Iponatremia ipervolemica • Insufficienza cardiaca congestizia • Cirrosi • Sindrome nefrosica • Insufficienza renale • Capillary leak syndrome (sepsi) • Ipoalbuminemia da malattia gastrointestinale

29. Iponatremia - sintomi • Riduzione osmolarità plasmatica con spostamento dell’acqua dallo spazio extracellulare a quello intracellulare • Edema cellulare (pericoloso a livello SNC) • Sintomi SNC Anoressia, nausea, vomito, letargia, confusione, cefalea, convulsioni, coma • Dolori muscolari, debolezza • Rapidità dell’insorgenza: la cellula riduce l’osmolarità • Pazienti disidratati più sintomatici

30. Iponatremia - terapia • Una correzione troppo rapida dell’iponatremia può provocare mielolisi del ponte • Confusione, agitazione • Tetraparesi • Morte • Più frequente nella forma acuta che in quella cronica • Evitare una correzione che aumenti il Na di più di 12 mEq/L/die • Non applicabile all’iponatremia acuta • Se disidratazione, correggerla

31. Iponatremia - terapia • Iponatremia ipervolemica • Restrizione dei liquidi • Diuretici • SIADH • Restrizione dei liquidi • Na ideale – Na reale x 0,6 x Kg peso