Insuficiência Respiratória Aguda

1. III CURSO DE FÉRIAS ROTINAS EM MEDICINA INTENSIVA Janeiro - 2012 Insuficiência RespiratóriaAguda Michele Godoy michelegodoy@oi.com.br

2. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Incapacidade do sistema respiratório de realizar sua principal função:adequada troca gasosa entre o ambientee a intimidade tissular OXIGENAÇÃO VENTILAÇÃO

3. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FUNÇÕES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO Oxigenação → oferta de O2 Ventilação → eliminação de CO2

4. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA GASOMETRIA ARTERIAL • PaO2 < 60 mmHg e / ou • PaCO2 > 50 mmHg exceto pacientes retentores crônicos de CO2 para FiO2 = 0,21

5. COMO OCORREM AS TROCAS GASOSAS NOS PULMÕES ? • Ventilação • Difusão • Perfusão • Relação ventilação/perfusão 2 Ar inspirado com níveisadequados de oxigênio 1 ALVÉOLO PULMONAR1. Lóbulo pulmonar; 2. Lóbulo pulmonar visto em secção;3. Artéria; 4. Brônquio; 5. Veia; 6. Vasos linfáticos

6. VENTILAÇÃO • Depende do adequado funcionamento • SNC • SNP • Estruturas osteomusculares torácicas • Vias aéreas/pulmões 1

7. DIFUSÃO Movimentação adequada de gases entre a parede alveolar e o endotélio capilar pulmonar, depende da espessura da parede, extensão da superfície, solubilidade dos gases Troca gasosa por difusão passiva

8. PERFUSÃO Sistema hidráulico, de baixa resistência, complacente e de baixa pressão Alterações de perfusão: obstrução intraluminal colabamento vascular

9. A B C RELAÇÃO V/Q V = ventilação Q = perfusão Determina PaO2 e PaCO2 Desigual: maior nos ápices Efeitoespaço morto Efeito shunt

10. 120 Shunt 100 10% 20% 80 PaO2mmHg 60 30% 40 50% FiO2 20 60 100 SHUNT

11. SHUNT

12. Baixa Ventilação/Perfusão SHUNT • Doenças com preenchimento alveolar Pneumonia, SARA, edema agudo de pulmão, hemorragia alveolar • Doenças com colapso alveolar Atelectasias, grandes derrames pleurais ou pneumotórax • Doenças de pequenas vias aéreas DPOC e asma

13. Alta Ventilação/Perfusão Aumento do Espaço Morto Fisiológico • Baixo débito cardíaco • Hipovolemia • Embolia pulmonar • Diminuição do enchimento capilar ocasionada pela pressão das vias aéreas

14. GRADIENTE ALVÉOLO-ARTERIAL DE O2 (PAO2 – PaO2) PAO2 = FiO2 x (PB – 47) - (1,25 x PaCO2) P(A-a)O2< 20mmHg com FIO2 = 0,21 • Aumentado na insuficiência respiratória • Diferencia espaço morto de shunt: • Fornece O2 a 100%: • ↑ SatO2 = má ventilação → espaço morto • Mantém hipoxemia→ shunt verdadeiro

15. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA • Etiologias múltiplas, não necessariamente deorigem pulmonar • Em doenças pulmonares crônicas como o DPOC,onde há hipoxemia crônica, o surgimento deacidose respiratória (pH <7,35) é que indica umaagudização da insuficiência respiratória

16. CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA MecanismoBásico Tipo PaO2 PaCO2 Déficit deOxigenação I   ou Normal HIPOXÊMICA Déficit deVentilação II   HIPERCÁPNICA

17. TIPO I - HIPOXÊMICA • Desequilíbrio V/Q Alta V/Q  efeito espaço mortoBaixa V/Q  efeito shunt • Diminuição da difusãoAlteração membrana alvéolo-capilar • Hipoventilação alveolar • Diminuição da PO2 inspiradaGrandes altitudes

18. TIPO II - HIPERCÁPNICA VM = FR x VC VMA = FR x VCA (VC - VEM) 30% fica no espaço morto 70% volume alveolar Responsável pela troca gasosa • Eliminação do CO2 depende exclusivamente da ventilação alveolar • HIPOVENTILAÇÃO ALVEOLARHIPERCAPNIA

19. TIPO II - HIPERCÁPNICA Diminuição da frequência respiratória e/ou do volume corrente • Sistema nervoso • Sistema neuromuscular • Caixa torácica • Vias aéreas intra e/ouextratorácicas Alterações

20. Relação PaO2/FiO2ÍNDICE DE OXIGENAÇÃO Permite avaliação da oxigenação em diferentes condições de oferta de O2 • VALORES NORMAIS: • >400: normal • Entre 300 e 400: déficit de oxigenação • <300: insuficiência respiratória • <200: insuficiência respiratória grave • PaO2  com a idadePaO2 = [96,2] – (0,4 x idade em anos)

21. 100 20 80 75 15 60 Conteúdo O2 Para Hb = 15g/dL 50 10 % Saturação 40 25 5 20 0 20 40 60 80 100 0 PaO2 (mmHg) Curva de Saturação da Hemoglobina

22. OXIMETRIA DE PULSO

23. CAPNOGRAFIA Mede PCO2 no ar exalado Valor CO2 no final da expiração (PetCO2)  PaCO2

24. QUADRO CLÍNICO • Varia conforme a causa • Sinais e sintomas comuns • Dispnéia,  FR • Batimentos de asas do nariz, uso demm acessória, respiração paradoxal • Cianose • Manifestações neurológicas (agitação,  nívelconsciência, sonolência, torpor, coma) • Manifestações cardiovasculares:  FC,  DC,vasodilatação arterial difusa, depressão miocárdica, FC, choque circulatório, arritmia, PCR

25. DIAGNÓSTICO • Clínico: sinais e sintomas inespecíficos • Laboratorial:gasimetria arterial – essencial - PaO2 <60mmHg e PaCO2 >50 mmHg • Oximetria de Pulso- SatO2 <90% • PaO2↓ com idade:- PaO2= [96,2 – (0,4 x idade em anos)] • Exames complementares- Radiografia de tórax, ECG, hemograma, tomografia computadorizada, arteriografia, cintilografia, ultrassonografia, provas de função pulmonar(espirometria)

26. TRATAMENTO OBJETIVOS • Garantir adequada oferta de O2 aos tecidos • Resolver o fator causal  tratar infecções, remover secreções, reverter constricções presentes em vias aéreas... • Estabelecer uma via aérea pérvea • Proporcionar níveis adequados de ventilação e oxigenação

27. TRATAMENTO • Suplementação de OxigênioPaO2 <60mmHg e/ou SatO2 <90% • Terapia farmacológica B2agonistas – via inalatória ou subcutânea Anticolinérgicos Corticosteróides – efeito bem documentado em asmáticos TeofilinaAntibióticos/ heparina/ procedimentos cirúrgicos... • Ventilação mecânica pressão positivaNão invasiva Invasiva • Fisioterapia

28. TRATAMENTO • SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO • Tratamento temporário e coadjuvante, não definitivo • Sistemas de oferta de O2 suplementar ideal: - Alto fluxo de O2 - Alta concentração de O2

29. TRATAMENTO CATETER NASAL • Ofertado O2 a 100% dafonte+ mistura com arambiente • Baixofluxo de O2- <0.5–5.0 L/min • Baixa [O2]: FIO2 <0.4 – 0.5Variável, de acordo com VM paciente

30. TRATAMENTO MÁSCARA FACIAL COM AEROSOL • Ofertado O2 a 100% porgrandestubos e nebulizador+ mistura com arambientepelosorifícosdamáscara • Fluxomoderado de O2 • [O2] variável: névoa final ?

31. TRATAMENTO MÁSCARA COM VÁLVULA DE VENTURI • Ofertado O2 a 100% da fonte+ mistura controlada pelosistema de Venturi • Alto fluxo de O2 • [O2] deterrminada- FIO2 = 0.24 – 0.5

32. TRATAMENTO MÁSCARA COM RESERVATÓRIO • Ofertado O2 a 100% dafontequeenche o reservatório + misturanamáscaramenor • Alto fluxo de O2 • Alta [O2] porémdesconhecida(até 0.6 – 0.7)

33. TRATAMENTO AMBU COM MÁSCARA • Ofertado O2 a 100% dafontequeenche oAMBU e o reservatório + misturapequenaquandomáscarabemacoplada • Alto fluxo de O2 • Alta [O2]

34. TRATAMENTO ABERTURA DE VIAS AÉREAS MANOBRA TRÍPLICE

35. TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA

36. TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA Classificação Mallampati Escala de Cormarck

37. TRATAMENTO • INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO TRAQUEAL • Proteção de viasaéreas • Desobstrução das viasaéreas • Necessidade de AVM / O2-terapia • Insuficiênciarespiratória • Choque • Necessidade de hiperventilação • Redução do trabalhorespiratório • Facilitaraspiração e eliminação de secreções • Procedimentos sob anestesia

38. TRATAMENTO PREPARO PARA IOT

39. TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubaçãoorotraqueal

40. TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA DEFINITIVA: Intubaçãoorotraqueal

41. TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA: Alternativas Máscara Laringea

42. TRATAMENTO ACESSO VIA AÉREA: Alternativas Cricotiroidostomia

43. VENTILAÇÃO MECÂNICA

45. PaCO2 Sim Não Hipoventilação PAO2 - PaO2 Não Sim PaO2 baixa écorrigida com O2 ? PAO2 - PaO2 PO2inspirada 1. Altas altitudes 2.  FiO2 Não Sim Não SomenteHipoventilação Hipoventilação+ outro mecanismo Sim AlteraçãoV / Q Shunt 1. Drive respiratório 2. Doença neuromuscular 1. Atelectasias 2. Enchimento intra-alveolar (pneumonia, edema pulmonar) 3. Shunt intracardíaco 4. Shunt vascular dentro dos pulmões 1. Doença de V. aéreas (asma, DPOC) 2. Doença pulmonar intersticial 3. Doença alveolar 4. Doença vascular pulmonar