Rakovina: epidemiologie, etiologie, prevence

1. Rakovina:epidemiologie, etiologie, prevence Doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc. Ústav preventivního lékařství LF MU Brno

2. Osnova přednášky: • Epidemiologie rakoviny(incidence, prevalence, mortalita, struktura příčin smrti, časové trendy, mezinárodní srovnání, korelace.…) Příčiny vzniku rakoviny A) Problematika určení kauzálních souvislostí B) Identifikované hlavní příčiny vzniku nádorů, rizikové a protektivní faktory Možnosti prevence nádorů Primární i sekundární prevence, konkrétní opatření, doporučení, předpokládaný efekt

3. Incidence: Základní ukazatele Nové případy / rokAbsolutní = skutečný počet, relativní = na 100tis. obyv. Pokud není uváděna pro úzké věkové skupiny, je třeba provést věkovou standardizaci! (např. SIR – Standardized Incidence Rate) • Prevalence: Celkový počet osob žijících s registrovaným onemocněním(právě léčení i vyléčení) • Mortalita: Zemřelí na dané onemocnění / rok.Absolutní, relativní. Věková standardizace! (např. SDR – Stand. Death Rate) • Letalita: (smrtnost,fatalita) Poměr mortalita/incidence, obvykle ale jako 5-leté přežívání.Kumulativní 5-leté přežívání= % pravděpodobnosti přežití 5let od dg. na základě údajů v registru. Relat. kumul. přežívání – porovnává pravděpodobnost přežití pacienta s pravděpodobností celé populace (věkové skupiny)

4. Na co se umírá ČR 2003 52 % 26 %

5. Výskyt rakoviny v ČR v číslech(bez c44) Absolutně: 48 tisíc(60 vč. c44)(muži 23,5 tis, ženy 24,0) • Ročně hlášeno nových případů: Na 100 tis. obyv.: 462 (muži 470, ženy 455) • Ročně zemřelí: Absolutně: 28 tisíc (muži 15,4 tis, ženy 12,6 tis) Na 100 tis. obyv.: muži 307, ženy 238 (=77%) • Poměr zemřelí / nová onem.: 58% (muži 65%, ženy 52%)

6. ČR, 2001-03 Rakovina celkově = 26 % všech úmrtí Struktura hlavních příčin smrti (dle věku) Ženy = 25 % úmrtí ve věku 30r., 38 % ve 35r., 50% ve věku 50r Ženy Muži Kardiovaskulární Kardiovaskulární Nádory Nádory Věková skupina Věková skupina

7. ČR, za rok 2003 (zdroj dat: ÚZIS) Úmrtnost (na 100tis) dle příčin- ve věkových skupinách Muži Ženy Věková skupina Věková skupina

8. ČR, bez dg. C44 Incidence rakoviny ve věkových skupinách Muži Indicence na 100 tis.obyv. / 1rok Ženy Věková skupina

9. Podle databáze HFA (WHO), včetně dg. C44 apod. Vývoj incidence rakoviny v ČR (na 100 tis. obyv.) Ženy Muži Česká republika Evropská unie r.1970 r.2000 r.1970 r.2000

10. Vývoj počtu hlášených onemocnění (bez C44) – ÚZIS, NOR Muži Ženy

11. Úmrtnost na nádory (SDR) do 64r.věku, na 100tis. obyv. ČR EU

12. Úmrtnost na nádory (SDR) do 64r.věku, na 100tis. obyv. Muži Ženy ČR ČR EU EU

13. Nejčastější nádory Muži: • Plíce 22 % • Tl.střevo+konečník 17 % • Prostata 10% • Ledviny 6 % • Moč. Měchýř 6 % • Žaludek Ženy: • Prs 20 % • Tl.střevo+konečník 13 % • Děloha - tělo 7% • Ovarium 6 % • Čípek 5 % • Plíce 5 %

14. Úmrtnost na Ca průdušek a plic(0-64r., SDR) Muži Ženy Česká rep. Nordický průměr Č.r. EU průměr EU průměr Nordický průměr

15. ETIOLOGIE: Příčiny vzniku zhoubného nádoru, rizikové a ochranné faktory

16. Karcinogeneze Podstata:Změna genetické informace buňky (a jejího řízení), vedoucí k nekontrolované replikaci Iniciace Promoce Progrese

17. Etiologie nádorových onemocnění: Karcinogeneze – mnohostupňový model • Expozice relevantním agens Prokarcinogen • Metabolismus Konečný karcinogen • Interakce s DNA, INICIACE DNA-addukty • 3 alternativy: Alterace onkogenů, tumor-supresorových genůaDNA-reparačních genů a) Reparace poškození DNA b) Smrt buňky c) Replikace klonu abnormálních buněk Abnormální DNA a buněčná replikace • Růst abnormálního klonu, vznik ložiska pre-neoblastických buněk - - PROMOCE Prekancerózní léze, dysplazie • Růst tumoru a jeho šíření mimo původní ložisko, PROGRESE Nádor Metastázy

18. Ne každá prokázaná souvislost je souvislostí příčinnou (kauzální)! Epidemiologické metody Data nejsou získávána od jednotlivců, ale na populační úrovni. Mezinárodní srovnání, spotřeba potravin vs. výskyt nádorů. • Korelační studie Studie případů a kontrol (case-control) Osoby vybrány podle přítomnosti či nepřítomnosti onemocnění, (případy + kontrolní soubor), zpětně srovnávána anamnéza. Kohortové prospektivní studie Skupina zdravých osob (kohorta) sledována řadu let (opakované hodnocení výživy), čeká se na výskyt nádorů, potom srovnání předchozí výživy zdravých a nemocných. +) Laboratorní studie (na zvířatech)

19. Korelace mezi příjmem tuku a rizikem rakoviny prsu

20. Nádorová onemocnění - etiologie Atributivní přispění k celk. úmrtnosti na nádory Ovlivnitelné zevní faktory působí > 80 % nádorů Výživové faktory 35 % Kouření 30 % 5 % Nízká pohybová aktivita 5 % Alkohol Infekční agens Radiace a sluneční záření Pracovní expozice Chemické škodliviny v životním prostředí % 0 5 10 15 20 25 30 35 40

21. Plíce(průdušky – bronchiální karcinom). AR 90%, RR 7-18. Pasivní: AR 4%, RR 1,2-1,5 Nádory, kde je významnou příčinou kouření • Ústa • Hltan AR 50-70%, RR 11-13, s alkoholem AR>95, RR 43-135 • Hrtan • Jícen • Pankreas • Děložní čípek – AR 30%, RR 1,7 • Tl. střevo - AR 12%, RR 2-3 • Ledvina • Močový měchýř AR 50%, RR 2-3

22. Složení tabákového kouře Dále: • Nikotin – návyková látka a důvod kouření(stejně návykový jako kokain) • Více než 4 000 chemických látek Z nich: • 60 prokázaných lidských karcinogenů (!!!) Polovina karcinogenů se vyskytuje již v zelených tabákových listech, polovina vzniká jako produkty hoření Celkově je tabákový kouř (ale i veškeré tabákové produkty) klasifikován jako karcinogen třídy I. Jediný volně prodávaný produkt, který při běžném použití prokazatelně působí rakovinu a další nemoci.

23. Prevalence kuřáctví ČR: • Mezi obyvateli > 15 let: průměr 24 % • Muži 31 %, ženy 18 % (V roce 1985: muži 46 %, ženy 26 %) • Rostoucí počet kuřaček v mladších věkových skupinách! • Průměr EU: 29 % • USA: muži 28 %, ženy 22 %

24. Specifické rysy: Výživové faktory • Univerzalita expozice (týká se všech) • Mimořádná míra expozice (řádově kilogramy a litry denně ) • Vysoký počet působících faktorů • Současné působení rizikových a ochranných faktorů Protektivnífaktory Rizikovéfaktory Nedostatek protektivního faktoru = rizikový faktor Genetický základ

25. Výživové faktory Skladba stravy Energetický příjem Pohybová aktivita Složení těla, obezita + růst, menarché.. Alkohol

26. Komplexní vědecké hodnocení výživy ve vztahu k nádorům AICR / WCRF:(American Institute for Cancer Research, World Cancer Research Fund) Food, Nutrition and the Prevention of Cancer (Strava, výživa a prevence rakoviny) (Washington 1997) • Vyhodnocení > 4500 studií • Důraz na kvalitu důkazů, odstupňování věrohodnosti závěrů dle přesvědčivosti • Na základě výsledků formulována výživová dopor.

27. I. Energie a související faktory III. Potraviny a nápoje Výživové faktory hodnocené ve vztahu k nádorovému riziku • Cereálie (obiloviny) • Zelenina a ovoce • Maso, drůbež, ryby a vejce • Mléko a mléčné výrobky • Alkohol • Káva, čaj • Energetický příjem • BMI • Pohybová aktivita • Rychlý růst a větší výška II. Základní nutriční složky • Chemické kontaminanty • Aditiva • Mikrobiální kontaminanty • Sůl • Zmražování • Konzervace a uzení • Tepelná úprava • Sacharidy (včetně vlákniny) • Tuky • Proteiny • Vitamíny • Minerální látky • Ostatní bioaktivní sloučeniny

28. Výživové faktory s prokázaným efektemna riziko vzniku rakoviny Zvýšení rizika Snížení rizika Obezita: • Endometrium • Prs • Colon • Žlučník • Pankreas • Ledviny Pohybováaktivita: • Colon • Prs • Plíce (obecný proti-nádorový efekt) Alkohol: Zelenina,ovoce: • Ústa, pharynx • Larynx • Jícen • Játra • Colon + rectum • Prs • Plíce • Ústa, pharynx • Larynx • Jícen • Játra • Colon + rectum • Prs • Plíce Fytochemikálie Kys. listová Maso: • Colon • Prostata Tuky Vláknina Nepotvrzení původních předpokladů:

29. AICR / WCRF (Amer. Institute for Cancer Research, World Cancer Research Fund) (Food, Nutrition and the Prevention of Cancer, Washington 1997) Zpracování, uchovávání a příprava potravy – efekt na riziko nádoru *** důkazy přesvědčivé, ** efekt pravděpodobný * efekt možný

30. Korelace mezi příjmem tuku a rizikem rakoviny prsu

31. Ca prsu – výsledky studií Laboratorní studie, mezinár. srovnávací studie: • Silná pozitivní asociace mezi tuky ve výživě a rizikem Studie případů a kontrol: • Různé výsledky – část souvislost potvrzuje, část ne - Spojená analýza 12menších studií – RR=1.4 na zvýšení o 100g tuku - Největší studie (2tis případů) – neprokázána souvislost Prospektivní kohortové studie: • Ve většině není spojitost mezi tuky a rizikem - Spojená analýza 8 studií: Není souvislost mezi tukem a rizikem (Int J Cancer 2001) - Nurses’ Health Study (45tis.žen) – není souvislost mezi tukem, specif.tuky a rizikem (Cancer Epid Biomark 2002)

32. Ca kolorekta – výsledky studií Laboratorní studie, mezinár. srovnávací studie: • Silná pozitivní asociace mezi tuky ve výživě a rizikem Studie případů a kontrol: • Ve většině není spojitost mezi tuky a rizikem - Analýza 13 case-control studií (Howe 97) – není souvislost pro celk.tuk ani specifické MK (OR v rozmezí 0.9 - 1.1) Prospektivní kohortové studie: • Ve většině není spojitost mezi tuky a rizikem - 61tis. žen (Švédsko, Terry 2001) – není souvislost pro celk.tuk ani specifické MK (ω-3, ω-6, EPA, DHA apod.)

33. Spíše než tuk je rizikovým faktorem maso Sesing et al: Red meat and colon cancer:dietary haem, but not fat, has cytotoxic and hyperproliferative effects on colon epithelium (Carcinogenesis 2000) Ale rovněž celá řada dalších důkazů, i z prospektivních studií…………

34. Ca prostaty Ochranný efekt rybích tuků? Terry et al: Fatty fish consumption and risk of prostate cancer Prospekt.studie 6tis.mužů, sledování 30let, ryby snižují riziko 2-3x (The Lancet 2001) Překvapení: Kys. α-linolenová zvyšuje riziko! Toto ukazují 2 case-control, ale i 2 kohortové studie!(Holandská však zjistila opak…..)

35. Současné závěry ohledně tuků a rakoviny: • Prospektivní kohortové studie nepotvrzují dosavadní předpoklady o vlivu tuků ve stravě na nádorové riziko • Celkově nejsou dostatečné důkazy o tom, že by tuky ve stravě ovlivňovaly významně riziko jakéhokoliv nádoru • V současnosti nejsou reálné podklady pro usměrňo-vání konzumace tuků v rámci výživových doporučení pro prevenci nádorů • Avšak tuk zcela prokazatelně riziko řady nádorů zvyšuje – nadměrný tělesný tuk ve formě obezity

36. PREVENCE

37. Základní východisko: Zhoubné nádory jsou vysoce preventabilní Celková míra preventability: 80 % (American Cancer Society, National Cancer Institute, a další) Odůvodnění odhadu: Vznik 80 % nádorů je připisován působení ovlivnitelných zevních faktorů Rozhodující část: faktory životního stylu

38. redukce mortality cestou redukce incidence nádorů (ovlivněním příčin působících vznik nádorů) Primární prevence = Sekundární prevence redukce mortality cestou časného záchytu a efektivnější léčby = Stav využití: Prevence v onkologii je dosud příliš omezena jen na sekundární prevenci

39. RYSY PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ PREVENCE NÁDORŮ Ovlivnění příčin nemoci: eliminace či redukce rizik. faktorů, zvýšení protektivních Časný záchyt onemocnění Podstata: Stav zdraví, bez klinicky detekovatelného onemocnění, pouze event. výchylky fyziol. parametrů. Stádium nemoci při opatření: Prekanceróza, nebo nádor v časném stádiu Klinická léčba (chirurg., chemoterapie, radioterapie) Obvyklá forma opatření: Intervence ke změně chování Koncový realizátor opatření: Sám dotyčný jedince (nutný aktivní přístup) Lékař (ze strany pacienta možné pasivní přijetí opatření) Snížení rizika vzniku onemocnění Zvýšení pravděpodobnosti vyléčení, přežití Individuální efekt: Zpravidla paradox. zvýšení incidence, snížení mortality Snížení incidence, snížení mortality Populační efekt:

40. Možnosti – způsoby prevence nádorů Primární prevence: • Vyhledávání a ovlivňování osob ve zvýš. riziku • Ovlivňování kuřáctví • Ovlivňování výživových faktorů (vč.pohybové aktivity, obezity, alkoholu) • Ovlivňování infekcí • Ovlivňování expozice dalším zevním faktorům (geofyzikální faktory, profesionální rizika, sexuální chování, medicínské procedury, znečištěné prostředí) • Chemoprevence Sekundární prevence: • Screeningové (vyhledávací) programy, preventivní prohlídky (zaměř. prekancerózy nebo již vzniklé onemocnění) • Časné vyhledání lékaře při potížích

41. Stav onkologické prevence Dosud převážně omezena pouze na prevenci sekundární – časný záchyt Karcinom prsu • Palpační vyšetření • Mamografie, sonografie Nádory děložního čípku • Pap test Kolorektální karcinom • Palpační vyšetření per rectum • Test stolice na okultní krvácení • Endoskopické vyšetření

42. % (spodní-horní odhad) Míra preventability nádorů výživovými faktory

43. Milníky – nejvýznamnější podložená (evidence based) doporučení (guidelines) pro prevenci rakoviny • Evropský kodex proti rakovině - 10 bodů • AICR (1997) výživová doporučení pro prevenci rakoviny – 15 bodů AICR / WCRF (Amer. Institute for Cancer Research, World Cancer Research Fund) (Food, Nutrition and the Prevention of Cancer, Washington 1997) • ACS (2002) doporučení výživy a pohyb. aktivity pro prevenci rakoviny – 4 hlavní body ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention(CA Cancer J Clin 52, 2002, 92-119)

44. Evropský kodex proti rakovině Nekuřte Mírněte se v konzumaci alkoholu Vyhýbejte se nadměrnému slunění Dodržujte zdravotní a bezp. pokyny při práci Často jezte zeleninu a ovoce, obiloviny Vyvarujete se vzniku nadváhy Navštivte lékaře, jestliže objevíte…… Navštivte lékaře, jestliže máte přetrv. potíže + 2 pro ženy

45. Výživová doporučení k prevenci nádorových onemocnění (AICR/WCRF) I. (1-3) Výživa obecně a související faktory: 1. Základní obecný výběr stravy Nutričně adekvátní a pestrá dieta, založená převážně na potravinách rostlinného původu. Strava bohatá na různé druhy zeleniny a ovoce, luštěniny a minimálně zpracované škrobové potraviny (cereálie).

46. Výživová doporučení k prevenci nádorových onemocnění (AICR/WCRF) I. (1-3) Výživa obecně a související faktory: 2. Tělesná hmotnost   BMI u dospělých jedinců v rozmezí 18.5 - 25 , váhový přírůstek za dospělost < 5 kg.

47. Výživová doporučení k prevenci nádorových onemocnění (AICR/WCRF) (1-3) Výživa obecně a související faktory: 3. Pohybová aktivita Udržovat aktivní životní styl Způsob naplnění:   1 hodina ostré chůze denně + alespoň 1 hodina týdně (v součtu) intenzivního cvičení (frekvence min 3x/týdně, intenzivní = min 65 % SFmax) 4 hodiny denně „non-sedentary“, tj. mimo postel a židli

48. Výživová doporučení k prevenci nádorových onemocnění (AICR/WCRF) II. (4-8) Specifické potraviny a nápoje: 4. Zelenina a ovoce •  Celoroční konzumace rozmanitých druhů zeleniny a ovoce, poskytující min. 7 % celkového příjmu energie. •   400-800 g denně (5-10 porcí) • (Pozn: Nejsou zde započítány brambory a luštěniny)

49. Výživová doporučení k prevenci nádorových onemocnění (AICR/WCRF) II. (4-8) Specifické potraviny a nápoje: 5. Ostatní rostlinné potraviny •  Rozmanitost rostlinných potravin bohatých na škrob a proteiny - cereálie (obilniny), luštěniny, hlízy, poskytující min. 45-60 celkového příjmu energie. • 600-800 g (min. 7 porcí) denně • Limitovaná konzumace rafinovaného cukru - max. 10 % celk. energie

50. Výživová doporučení k prevenci nádorových onemocnění (AICR/WCRF) II. (4-8) Specifické potraviny a nápoje: 6. Alkoholické nápoje •  Konzumace alkoholu se nedoporučuje. • Pro ty kdo konzumují: omezit na méně než 2 jednotky/denně u mužů, a < 1 u žen. • Alkohol by neměl tvořit více než 5 % energ. příjmu pro muže a 2,5 % pro ženy.