Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento

1. Società Triveneta di Chirurgia I ricoveri in chirurgia: modelli organizzativi Riva del Garda, 14 aprile 2007 Fabrizio Fontana, Direttore Cura e Riabilitazione Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari Provincia Autonoma di Trento

2. Schema della presentazione • Definizioni • Evoluzione del sistema ospedaliero • Normativa di riferimento • Modelli organizzativi • Week Surgery: caratteristiche • Week Surgery: dal modello teorico alla realtà • Unità autonome di Week Surgery • Vantaggi attesi • Criticità • Conclusioni

3. Definizioni Day Surgery Modalità organizzativa e gestionale per l’ effettuazione di interventi chirurgici o di procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi-invasive in regime di ricovero limitato alle sole ore di giorno, in anestesia locale, loco-regionale, generale, eventualmente con il pernottamento (One Day Surgery) Week Surgery Modalità organizzativa e gestionale per l’ effettuazione di interventi chirurgici di elezione aventi un maggiore grado di complessità rispetto al Day Surgery, tale da richiedere al paziente una permanenza in ospedale per più giorni, al massimo 5

4. Evoluzione del sistema ospedaliero(1/6) Cambiamento del quadro epidemiologico da • progressivo invecchiamento della popolazione • aumento delle patologie cronico-degenerative ripensamento del ruolo dell’ospedale (appropriatezza organizzativa, ricovero breve, deospedalizzazione)

5. Evoluzione del sistema ospedaliero (2/6) Ospedale luogo di degenza e di assistenza grande ed indifferenziato vs struttura di dimensioni medio-piccole ad alto contenuto tecnologico per l’ erogazione di prestazioni ad elevata complessità, differenziate, concentrate in periodi temporali molto limitati

6. Evoluzione del sistema ospedaliero (3/6) Baricentro delle attività sanitarie spostato progressivamente sulle attività di trattamento diurno (DH/DS)) ed ambulatoriale con modelli organizzativi che coniughino efficacia clinica soddisfazione del cittadino razionalizzazione dei costi

7. Evoluzione del sistema ospedaliero(4/6) • erogazione di prestazioni sanitarie appropriate • diversificazione dei percorsi clinico- assistenziali • diffusione della preospedalizzazione (inquadramento diagnostico della patologia da trattare in regime di prericovero) • riduzione progressiva dei posti letto delle UU.OO. di Chirurgia da utilizzare in maniera ottimale • carenza di personale • razionalizzazione delle risorse Modelli organizzativi altenativi (Day/Week Surgery)

8. Evoluzione del sistema ospedaliero (5/6) Modelli organizzativi altenativi: Day Surgery Interventi chirurgici effettuati in Day Surgery (indice di trasferibilità teorico: 54,9%) • paesi anglosassoni: oltre il 50% • Italia: pari al 32,4% nell’anno 2003 • APSS di Trento: 49% nell’anno 2003 51,12% nell’anno 2004 51,83% nell’anno 2005 53,26% nell’anno 2006

9. Evoluzione del sistema ospedaliero (6/6) Modelli organizzativi altenativi: Week Surgery • modello organizzativo analogo al Day Surgery • ricovero breve necessario per un’osservazione post -operatoria superiore alle 24 ore

10. Normativa di riferimento (1/3) • L. 595/85 • L. 135/90 • D.P.R. 20 ottobre 1992 • Piano sanitario 1992-94 • Legge Provinciale n. 10/1993 • Piano Sanitario Provinciale 1993-95 • D.M. 14.12.1994 e Linee guida 1/95 • D.P.R. 14 gennaio 1997 • Decreto del Presidente di Giunta Provinciale 27-11-2000, n. 30-48

11. Normativa di riferimento (2/3) • Piano sanitario nazionale 1998-2000 • Piano Sanitario Provinciale 2000-2002 • Linee guida specifiche anno 2001 • DPCM 29 novembre 2001 di definizione dei LEA: Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002: approvazione delle Linee guida per le attività di day surgery • Deliberazione di Giunta Provinciale 10 ottobre 2003, n. 2551 • Determinazione delle tariffe per le prestazioni di assistenza ospedaliera, con decorrenza 1 gennaio 2003 • Intesa Stato e Regioni 23 marzo 2005

12. Normativa di riferimento(3/3) • Deliberazioni della giunta provinciale n. 1745 del 26 agosto e n. 1922 dell’8 settembre 2005 Qualificazione e riorganizzazione delle rete ospedaliera provinciale e dell’assistenza primaria – linee guida e di indirizzo con qualificazione e valorizzazione degli ospedali di valle, attraverso l’individuazione e il rafforzamento delle funzioni di base da assicurare al bacino di riferimento puntando anche all’effettuazione delle prestazioni di chirurgia generale (sia di urgenza che di elezione) esclusivamente nei cinque giorni feriali, con sospensione delle attività nel fine settimana. Tale attività deve privilegiare , compatibilmente con le condizioni di salute del paziente e con la tipologia di intervento, il regime di day surgery. In tale ottica interventi più complessi vanno programmati in regime di ricovero ordinario preferibilmente all’inizio della settimana

13. Modelli organizzativi • Presidio autonomo, funzionalmente collegato ad una struttura ospedaliera per acuti situata ad una distanza compatibile con l’efficace gestione di eventuali complicanze • Unità monospecialistica o plurispecialistica, posta all’interno di una struttura di ricovero a ciclo continuo con - dotazione di spazi di degenza dedicati alla surgery ed utilizzo programmato di sale operatorie in comune con altre unità operative - dotazione di spazi di degenza e di sale operatorie dedicati alla surgery, in relazione ad un elevato volume e alla complessità della casistica trattata • Posti letto dedicati nell’ambito delle unità di degenza ordinaria presenti nelle strutture di ricovero per acuti (da Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002: approvazione delle Linee guida per le attività di day surgery)

14. Week Surgery: caratteristiche (1/2) • Ammissione: criteri (clinici e socio-familiari)espliciti di selezione • ricoveri con degenze medie inferiori a 5 giorni, sia per le patologie trattate che per le condizioni cliniche dei pazienti • prestazioni chirurgiche eseguite in anestesia generale e con sistemi di drenaggio post-operatorio mantenuti per periodi limitati • Trattamento: specifici protocolli di cura e monitoraggio • Interventi chirurgici concentrati nei primi giorni della settimana

15. Week Surgery: caratteristiche (2/2) • Monitoraggio del decorso post-operatorio per un tempo sufficientemente sicuro (attività organizzate e svolte con modalità che assicurano condizioni di sicurezza non minori rispetto a quelle proprie dellachirurgia ordinaria) • Durata: degenza post-operatoria inferiore ai 5 giorni con dimissioni entro il venerdì pomeriggio • Continuità assistenziale (relazione per il medico curante ed informazioni per pazienti e/o familiari, distribuzione diretta dei farmaci – quali analgesici - necessari nell’immediato post-operatorio, programmazione dei controlli clinici ambulatoriali)

16. Week Surgery:dal modello teorico alla realtà (1/5) Indicatori per misurare l’ appropriatezza organizzativa • Indice di occupazione dei posti letto di sabato/domenica per pazienti operati e non • % di pazienti operati, programmati, con degenza < a 5 giorni, presenti nei giorni di sabato e domenica • % di pazienti dimessi e % di pazienti programmati ammessi nel fine settimana • % di pazienti programmati operati e degenza media pre-operatoria nei weekend indicazioni utili sul piano organizzativo anche nei presidi ospedalieri dell’emergenza per meglio modulare l’attività nell’arco dell’intera settimana

17. Week Surgery:dal modello teorico alla realtà (2/5) Elementi conoscitivi per l’attivazione 1) Rilevazione delle unità operative chirurgiche con degenza media in ricovero ordinario inferiore ai 5 giorni ed omogenea complessità dei casi trattati Informazioni disponibili da registro operatorio informatizzato e banca dati SDO: • n. interventi per giorno della settimana negli ospedali di distretto-dato complessivo • n. interventi per giorno della settimana per disciplina per singolo ospedale di distretto • n. di nati per singola sede ospedaliera aziendale per giorno della settimana • tempi medi per i più frequenti interventi chirurgici per disciplina negli ospedali di distretto • n. di ricoveri ordinari per giorno della settimana negli ospedali di riferimento e di distretto nelle discipline in esame • n. di interventi al sabato e alla domenica per ospedale e per disciplina • n. di presenti in ricovero ordinario di sabato e di domenica nel 2005 e valore medio annuo negli ospedali di riferimento nelle discipline in esame. 2) Organizzazione dei singoli gruppi operatori

18. Week Surgery:dal modello teorico alla realtà (3/5) Presupposti per l’attivazione • definizione della mission della struttura delle modalità organizzative alternative delle attività di sala operatoria e di degenza (chiusura dei ricoveri ordinari il venerdì e riapertura il lunedì) • forte committenza della Direzione Strategica Aziendale e coinvolgimento dei Direttori delle UU.OO. (obiettivi di budget alle UU.OO. interessate) • definizione dei criteri di selezione e gestione delle patologie più frequenti e dei relativi percorsi assistenziali con attenta organizzazione delle attività del prericovero chirurgico

19. Week Surgery:dal modello teorico alla realtà (4/5) • programmazione dell’attività chirurgica e della tipologia degli interventi in base al giorno della settimana: - sedute operatorie del lunedì = interventi che prevedono i tempi di degenza postoperatoria più lunghi (4 – 5 giorni) - altri giorni = attività eseguita in regime di day-surgery e/o one day surgery

20. Week Surgery:dal modello teorico alla realtà (5/5) • individuazione di posti letto per il trasferimento dei pazienti che, per impreviste complicazioni insorte nel corso della degenza, non possono essere dimessi entro il venerdì • valutazione dell’impatto del modello organizzativo individuato sui servizi ospedalieri e sui dipartimenti di radiodiagnostica, medicina di laboratorio e sulle attività di urgenza/emergenza

21. Unità autonome di Week Surgery (1/4) • indipendenti dal punto di vista strutturale, amministrativo e gestionale con una organizzazione specifica e dotate di propri ambienti, mezzi e personale • multidisciplinari

22. Unità autonome di Week Surgery(2/4) • dotazione di personale - figura di coordinamento per la programmazione di sedute operatorie (coordinamento di attività di prericovero chirurgico, UU.OO. coinvolte e Blocco Operatorio) - anestesisti, chirurghi per ogni Unità Operativa afferente al “week –surgery ed infermieri in servizio attivo e in pronta disponibilità per la gestione di eventuali urgenze in pazienti operati

23. Unità autonome di Week Surgery (3/4) • centralizzazione delle attività di • preospedalizzazione per la valutazione preoperatoria • programmazione degli interventi • accoglienza dei pazienti e preparazione preoperatoria • monitoraggio post operatorio, compreso il controllo del dolore • valutazione dimissibilità • informazione/istruzioni ai pazienti e/o loro familiari

24. Unità autonome di Week Surgery (4/4) • individuazione di posti letto per il trasferimento dei pazienti che per impreviste complicazioni insorte nel corso della degenza non possono essere dimessi entro il venerdì attraverso • formalizzazione di accordi con le unità operative ospedaliere di riferimento • trasferimento di informazioni cliniche • condivisione dei percorsi clinico assistenziali

25. Vantaggi attesi (1/5) • miglioramento della appropriatezza organizzativa con trasferimento di alcune prestazioni dal regime ordinario ad altri setting assistenziali • miglioramento della appropriatezza tecnico professionale e sviluppo della best practice sfruttando le opportunità offerte dalle tecniche chirurgiche mini-invasive • riduzione del numero di indagini preoperatorie inappropriatamente richieste ed eseguite con conseguente spreco di risorse ed allungamento dei tempi di attesa

26. Vantaggi attesi (2/5) • umanizzazione dell’ospedale: degenze più brevi programmate e rispettate, con gradimento dei pazienti per percorsi standardizzati e guidati • migliore utilizzo del personale con riduzione dei carichi di lavoro nei fine settimana e regolare fruizione delle ferie • ottimizzazione ed incremento dell’attività chirurgica con razionalizzazione dell’utilizzo delle sale operatorie • ottimale utilizzo dei posti letto

27. Vantaggi attesi (3/5) • riduzione dei costi legati al personale • riduzione dei costi per vitto, guardaroba e, in caso di unità autonoma, per utenze come energia elettrica, riscaldamento etc. • soddisfazione dei pazienti per il contenimento dei tempi di attesa e la sicurezza della data di intervento • soddisfazione del personale coinvolto

28. Vantaggi attesi (4/5) Week surgery vs Day Surgery Maggiore flessibilità per possibilità di trattare • una casistica più ampia • pazienti con maggior carico assistenziale o maggiore instabilità clinica • pazienti residenti lontano dall’ospedale • pazienti soli, anziani

29. Vantaggi attesi (5/5) Week surgery vs Day Surgery Effettuazione anche prestazioni di • chirurgia ambulatoriale • day surgery • one day surgery Ricorso al regime di ricovero in regime di degenza breve (week surgery) anche per quelle procedure che, pur essendo inserite nell'elenco della day surgery, presentano una maggiore complessità o per quei pazienti nei quali è controindicata la dimissione entro le 24 ore

30. Criticità • Trasformazione della struttura organizzativa e gestionale delle unità operative dell’area chirurgica • Gestione dei pazienti urgenti (protocolli con il Servizio del 118 per definire i ricoveri urgenti che possono essere trattati negli ospedali di territorio sede di week surgery e i giorni di accettazione) • Gestione dei pazienti non dimissibili sabato o domenica (ricoveri programmati “pesanti” con degenza superiore ai 5 giorni da affrontare all’interno dei diversi livelli di complessità assistenziali della rete ospedaliera)

31. Conclusioni (1/2) Il modello organizzativo della week surgery costituisce • ponte tra la degenza ordinaria, sempre più High Care, e la chirurgia ambulatoriale (trattamento dei pazienti in diversi livelli di intensità di cura nel rispetto delle indicazioni dei LEA e delle linee guida delle società scientifiche) • opportunità di riconversione/qualificazione per piccoli ospedali nell’ambito di una rete ospedaliera con offerta diversificata, appropriata ed efficiente

32. Conclusioni (2/2) Per la nostra esperienza è ipotizzabile la sperimentazione del modello organizzativo della week surgery per specialità chirurgiche (come dermatologia, oculistica, otorinolaringoiatria) con elevato indice di trasferibilità collocate negli ospedali non ricomprese nella rete dell’emergenza

33. Bibliografia • Regione Umbria, Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali Servizio II (2005): Chirurgie generali negli ospedali di territorio umbri: analisi dei ricoveri con giornate di degenza nei giorni di sabato e/o domenica – anno 2003 • L’attività di Day Surgery nelle Regioni: Supplementi di Monitor, 2° Supplemento al n. 15 di Monitor – anno 2005 • Osservatorio nazionale sulla salute nelle regioni italiane, Rapporto Osservasalute - Stato di salute e qualità dell’assistenza nelle regioni italiane, 2006 • Nardi L.,Di Stefano L., Carello G., Colombai R., Costa F., Leoncini L. (2007): Nuovi modelli organizzativi “Week and Day Surgery”, L’Ospedale n. 1/07