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Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner.

Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner. Luc CHRISTIAENS Cardiologie CHU Poitiers l.christiaens@chu-poitiers.fr 16 e Assises du CNCHG Paris le 25 novembre 2010 Pas de conflit d’intérêt. SCA et Coroscanner. Pour qui ? Est il réalisable ? Est il interprétable ? Est il fiable ?

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Douleur thoracique aiguë. Place du CoroScanner.

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  1. Douleur thoracique aiguë.Place du CoroScanner. Luc CHRISTIAENS Cardiologie CHU Poitiers l.christiaens@chu-poitiers.fr 16e Assises du CNCHG Paris le 25 novembre 2010 Pas de conflit d’intérêt DT et coroscanner LC/CNCHG

  2. SCA et Coroscanner • Pour qui ? • Est il réalisable ? • Est il interprétable ? • Est il fiable ? • Est il utile ? DT et coroscanner LC/CNCHG

  3. Démarche / DTA Degré d’urgence très variable … DT et coroscanner LC/CNCHG Athapan G, Int J Cardiol 2010

  4. Douleur thoracique aiguë ATCD / clinique / ECG • Catégorie 1: SCA ST +>>>coronarographie • Catégorie 2: SCA non ST+ avec instabilité clinique, électrique, rythmique ou biologique>>> coronarographie • Catégorie 3: SCA non ST+ sans signe de gravité ou origine coronaire suspectée>>>Surveillance, tests ischémiques ou morphologiques … • Catégorie 4: origine non coronaire probable>>>Bilan et traitement en fonction de l’orientation DT et coroscanner LC/CNCHG Kontos M C, 2010 Mayo Clin Proc

  5. Syndrome Coronaire Aigu (SCA) Ischémie myocardique aiguë • Association variable • Douleur thoracique • Modifications ECG • Élévation enzymes cardiaques (Troponine) • Antécédent ou non de coronaropathie DT et coroscanner LC/CNCHG

  6. Score de risque / SCA non ST+ Risque faible score 0-2 Tests ischémiques Risque intermédiaire score 3-4 Coro ? Risque élevé score 5-7 Coro DT et coroscanner LC/CNCHG

  7. Score TIMI en l’absence de coronaropathie connue 460 patients avec SCA non ST+ • Global • N = 460, age 63 ans, Hommes 62% • 39% coronaropathie documentée • 67% TIMI < 3 • En l’absence de coronaropathie connue • N = 279, age 58 ans, 58% hommes • 86 % TIMI < 3 • 43% retour à domicile • 14% SCA ou angor, 82% CP ischémique ?? DT et coroscanner LC/CNCHG Hamid S, Am J Emerg Med 2010

  8. A faire dans les 3 jours Recommandations ESC IA Prise en charge classique DT et coroscanner LC/CNCHG

  9. Prise en charge classique DT et coroscanner LC/CNCHG

  10. 1ère autre possibilité de prise en charge + Le coroscannner s’adresse aux SCA faible risque DT et coroscanner LC/CNCHG

  11. 2ème autre possibilité de prise en charge DT et coroscanner LC/CNCHG

  12. Scanner et SCA: est ce réalisable ? 460 adultes / urgences (Australie) • 63% hommes, 63 ans, score TIMI 0 à 6 (67% ≤ 2) • 39% coronaropathie déjà documentée • 8% rythme irrégulier (5%) ou trop rapide (3%) • 6% metformine • 4% insuffisance rénale • 3% dysthyroïdie • 0.7% allergie aux PdC iodés Scanner coronaire réalisable dans 45% des admissions 80% en l’absence d’antécédent coronaire DT et coroscanner LC/CNCHG Hamid S, Am J Emerg Med 2010

  13. Scanner et SCA: est il interprétable ? Octobre 2007-octobre 2009 Cardiologie CHU Poitiers: 135 SCA TIMI< 3 Scanner réalisable dans plus de 9O% des cas si limite d’injection située à 1000 Score Calcique Coronaire N = 135 Hommes: 67% Age moyen 58 ans Score calcique < 400 dans 89% des cas DT et coroscanner LC/CNCHG

  14. Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë • 1031 pts stables vus en urgence pour DT possiblement cardiaque, 1ère tropo normale, ECG normal, coronariens exclus, age 54 ans • 61% SCC = 0 • Scinti +: 0.8%(réalisée ds les 24h) • Événement à 3 mois: 0.3% • Possibilité de retour à domicile si SCC = 0 ?? Nabi F, Ann Emerg Med 2010 DT et coroscanner LC/CNCHG

  15. Score calcique = 0 et douleur thoracique aiguë • Série CHU Poitiers: score calcique coronaire = 0 • N = 59 cas / 135 • Plaque > 50%: 2 cas(2 femmes, 36 et 54 ans) • Plaque 30 – 49%: 2 cas • Plaque < 30%: 2 cas • Plaque = 0: 51 cas 3 à 4% de sténoses significatives malgré un score calcique = 0 + 3 à 4% de plaques significatives DT et coroscanner LC/CNCHG

  16. Score calcique et SCA non ST+ • 4% des pts avec sténose ≥ 50% ont un SCC = 0 • (Beigel, AJC 2009) • Des équipes conseillent l’absence d’injection si SCC > 400 • (1 à 13% des patients avec SCA non ST+) • (Hollander Ann Emerg Med 2009, Gallagher Ann Emerg Med 2007) DT et coroscanner LC/CNCHG

  17. Exemple 1 Femme de 54 ans, BMI 28, hospitalisée pour douleurs précordiales pendant 25 minutes de repos Tabac = 0, LDL cholesterol 1.5g/l, gonarthrose G • Pas de modification ECG enregistrée • Pas d’élévation de troponine (2 dosages séparés de 6h) • ETT normale mais échogénicité médiocre • Score de risque TIMI faible (< 2) • Décision de Scanner cœur le lendemain matin DT et coroscanner LC/CNCHG

  18. Exemple 1 Score calcique = 0 DT et coroscanner LC/CNCHG

  19. Exemple 1 Score calcique = 0 TDM injecté Sténose IVA prox > 50% DT et coroscanner LC/CNCHG

  20. Exemple 1 Scanner injecté Coronarographie DT et coroscanner LC/CNCHG

  21. Aspect « typique » de plaque / SCA Plaque « molle » peu dense (< 30uH) avec remodelage excentrique +/- microcalcifications (31% des sténoses en cas de SCA dans notre série) DT et coroscanner LC/CNCHG Motoyama S, J Am Coll Cardiol 2007

  22. TDM et SCA: sténoses coronaires ? DT et coroscanner LC/CNCHG ROMICAT: Hoffmann U, JACC 2009

  23. SCA non ST + et TDM DT et coroscanner LC/CNCHG

  24. Méta analyses TDM / SCA non ST+ 16 études, 1119 patients Sensibilité 96% Spécificité 92% Rapport de vraisemblance positive 10,12 Rapport de vraisemblance négative 0.09 Non diagnostique: 4% des patients Rapport de vraisemblance + > à 10 Rapport de vraisemblance - < à 0.1 Test diagnostique très utile DT et coroscanner LC/CNCHG Athappan G Int J Cardiol 2010

  25. Coroscanner / valeur pronostique DT et coroscanner LC/CNCHG

  26. Prédiction SCA pendant l’hospitalisation et événement à moyen terme DT et coroscanner LC/CNCHG

  27. « Incidental findings » • 8% dans la série de Nabi F, Ann Emerg Med 2010 (1000 patients) • 12% dans notre série Réorientation du patient / anomalies extracoronaires DT et coroscanner LC/CNCHG

  28. Scanner et SCA / Conclusion Le scanner s’adresse aux SCA sans critère de gravité (idéalement rythme sinusal, pas de coronaropathie connue, pas d’insuffisance rénale ou d’allergie) • La VPN est satisfaisante dans ce cas (96 à 100%) • Filtrage / Score calcique (0 / 400 / 1000) ? • La sortie du patient est possible en cas de scanner négatif • Événement 0% à 30 jours, < 3% à 15 mois DT et coroscanner LC/CNCHG

  29. Scanner et SCA / Conclusion Le scanner permet d’orienter le diagnostic coronaire 8 fois / 10 Pas de lésion coronaire à l’origine de la symptomatologie dans 1 cas sur 2 Présence d’une sténose coronaire significative dans 1 cas sur 4 + diagnostic d’une anomalie extracoronaire dans 1 cas sur 10 Vigilance par rapport au score calcique nul Méfiance +++ vis-à-vis des plaques hypodenses DT et coroscanner LC/CNCHG

  30. Exemple 2 Femme 73 ans, précordialgies + épigastralgies de quelques minutes récidivantes depuis 24h au repos avec parfois irradiation dorsale atypique • ECG sinusal, ST raide en latéral • ETT non contributive en dehors de l’absence d’épanchement péricardique • Troponine normale (2 dosages) • Test d’effort non réalisable DT et coroscanner LC/CNCHG

  31. Exemple 2 TDM injecté Sténose IVA > 50% DT et coroscanner LC/CNCHG

  32. Exemple 2 TDM injecté Sténose IVA > 50% + hématome disséquant aorte descendante + embolie pulmonaire DT et coroscanner LC/CNCHG

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