Kronisk suicidalitet

1. Kronisk suicidalitet Eirik Hjermann Kronstad DPS 13. November 2018

2. Disposisjon • Suicidale tanker, Suicidal atferd, Suicidalforsøk og suicid • Hvordan forstå kronisk suicidalitet • Nasjonale retningslinjer (2008) • Håndtering / behandling

3. Suicidalitet/suicidal atferd • Pasienter som tenker på at de vil dø • Snakker om å ta livet sitt • Selvmordsforsøk • (fra milde overdoser til livstruende handlinger) • Selvskading • (fra manglende egenomsorg til livstruende handlinger)

4. Forholdet mellom tanker og handlinger • De fleste som tenker på å ta livet sitt gjør aldri et forsøk • Suicidaltanker: Dårlig predikatorfor suicidale handlinger. • misvisende å kalle personer med slike tanker for suicidale. • (Joel Paris) • En befolkningsstudie i Finland: forekomsten av selvmordstanker i en 12 måneders periode 4,6%, og livstidsprevalensen var 14,7 (Paris)

5. Selvmordsforsøk og suicid • Fullførere er eldre, menn, bruker dødligere metoder, og dør på første forsøk • Forsøkere er yngre, kvinner, mindre dødlige metoder og overlever. • Forsøkere lider ofte av både depresjon og rusmisbruk, i tillegg viser studier at over halvparten har en PF • Ca 3 til 7 prosent av forsøkere vil ta livet sitt

6. Selvmordsforsøk og suicid Faren for suicid dobbelt så høy (6%) for dem med flere forsøk (i forhold til dem med ett forsøk) Samtidig vil 94% av pasientene med flere forsøk ikke ta sitt liv (Zahl & Hawton 2004) Suicid er svært sjelden sammenlignet med suicidforsøk, de fleste suicid skjer på første forsøk Det er altså ikke mulig å trekke slutninger om sannsynlighet for selvmord basert på antall selvmorsdsforsøk på klinisk nivå.

7. Risikofaktorer Risikofaktorer er faktorer som er blitt funnet å være til stede hos personer som har utført selvmord når en har forsket på et stort antall personer. Data på gruppenivå . Aggregerte data.

8. Retrospektivt/prospektivt • Et retrospektivt perspektiv kan få selvmord til å virke forutsigbare; 70 % ble jo tross alt «varslet». • Fra et prospektivt perspektiv er det like klart at de aller fleste av varslene er «falske alarmer». • Den samme logikken gjelder også for de andre risikofaktorene for selvmord (Kim Larsen 2015)

9. Ca 70% av alle selvmord som varslede

11. Søren Kierkegaard • ”Livet leves forlengs og forstås baklengs”

12. Filosofi, den eksistensielle dimmensjon • Albert Camus: • «Spørsmålet om livet er verdt å leve er filosofiens kjernespørsmål, alle andre problemstillinger er sekundære» • Friedrich Nietzsche : • «Tanken på selvmord er en stor trøst: med den kan man komme seg velberget gjennom mang en tung natt» • Henrik Wergeland: • finner trøst i at «Dødens Arme staae jo altidaabne». • E.M Cioran: • «Uten muligheten for selvmord hadde jeg tatt livet av meg for lenge siden».

13. Kronisk suicidalitet Selvmordstanker og planer er mer eller mindre konstante. Repeterende selvdestruktivt handlingsmønster, gjerne med selvskading og / eller selvmordsforsøk (Ustabil personlighetsforstyrrelse) Samtidig rusmiddelmisbruk og / eller tidligere traumatisering Pasientgruppen utgjør en spesiell utfordring for behandlere og er ofte brukere av helsetjenester på flere nivåer. Kronisk suicidalitet er paradoksalt et fenomen som på tross av navnet har stor sjanse for å avta over tid.

14. Akutt suicidalitet • Tidsavgrenset • Mange veier inn i en akutt vanskelig situasjon, ikke tema for denne undervisningen • Ofte assosiert med depresjon og livskrise («akse 1» lidelse)

15. Nasjonale retningslinjer (2008) Januar 2008, helsedirektoratet Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern Eget kapittel knyttet til kronisk suicidalitet

16. Kronisk suicidalitet(EUP) et godt begrep? • Beheftet med fordommer? • Brukerstemme: Blogginnlegg i mental helse • «Nedsettende og uverdig, kan gi risikofylt behandling» • «Med kronisk tenker man at lidelsen er langvarig, vedvarende, uhelbredelig, noe som varer til evig tid, og som man aldri kan bli frisk fra» • ««Hun peker på følgende setning i journal: «Pasienten har en grunnlidelse som medfører en vedvarende forhøyet selvmordsrisiko i forhold til normalbefolkningen.»».

17. Kronisk suicidalitet (EUP) et godt begrep? (Brukerstemme/blogg) • «Mange pasienter føler seg ikke tatt på alvor, og opplever at disse beskrivelsene bidrar til at behandlere opptrer moralsk, og henviser til retningslinjene som om de var høgd i stein» • Mange behandlere gruer seg for å sette diagnose EUP på pasienter av frykt for reaksjoner hos pasientene. • Skal ha et reflektert forhold til hvordan vi benytter oss av vår profesjonelle terminologi

18. Kronisk suicidalitet og EUP • «Borderline» begrepet kan også oppfattes krenkende • Assosieres med kvinnelig pasient, krevende, manipulerende, brysom, provoserende etc • Assosiert med et uberettiget negativt syn på diagnosen – MYE DESINFORMASJON VEDR. PROGNOSE! • Avgjørende at diagnosen stilles på skikkelig vis, kommuniseres til pasienten på en forståelsesfull måte, og med de utsikter til bedring som faktisk følger med denne tilstanden.

19. Behandling av Personlighetsfortyrrelser • Stor grad av optimisme innenfor feltet • Forestillingen om at PF pr. definisjon er langvarige sykdommer, stabile over tid og med dårlig prognose er ikke lenger gjeldende • Dette gjelder spesielt for EUP: • Suicidforsøk, risikoatferd, misbruk av helsetjeneste, aggressivitet, kostnad for samfunnet (positiv effekt) • Interpersonlig dysfunksjon og identitetsproblemer (vanskeligere å endre)

20. Anbefalinger og rettslige krav: • Utredes nøye, inkludert diagno­stikk av grunnlidelsen og av evt. komorbide tilstander. I tillegg bør alvorlighetsgrad og utløsende faktorer for selvmordsatferden kartlegges i detalj • Det bør legges stor vekt på utarbeidelse av en langsiktig individuell behandlingsplan. Raske og krisebaserte endringer i denne bør unngås. • Pasienten bør ha en fast behandler som er ansvarlig for den psykoterapeutiske behandlingen. Der det er nødvendig med andre tiltak, bør disse ha som hovedhensikt å støtte opp under den pågående behandlingen. • Involverte behandlere og behandlingsinstanser bør samarbeide for å unngå at disse pasientene blir «kasteballer» mellom ulike behandlingsnivåer og institusjoner • Innleggelser i døgnenheter bør unngås. Er innleggelse nødvendig i en akutt situasjon, bør varigheten av oppholdet begrenses til kun å omfatte den akutte selvmordskrisen. • Personalet som jobber spesielt med denne pasientgruppen har behov for støtte i form av særskilt opplæring og veiledning.

21. Gjenspeiler virkeligheten disse anbefalingene? • Uenighet om diagnostiske vurderinger (eks. PF/PTSD/Bipolar/psykose) • Oppstykket behandling / behovet for hjelp akutt/lite samarbeid • Vanskelige risikovurderinger (rus, depresjon, brudd i relasjon) • Frykt for å gjøre feil • Urtraume for behandlere (Larsen 2011) • Medieoppslag • Mange forhold som skal veies opp mot hverandre

22. Vurderings vs Behandlingsperspektiv Hvor mye ressurser buker vi på vurderingsperspektivet i forhold til behandlingsperspektivet? Behandling av suicidalitet /fokus på pasientsikkerhet Gjøre det klart at suicidale hendelser vil være viktig fokus for behandlingen Aldri bagatellisere selvmordsrisiko! (Unngå grøftene!)

23. Kronisk suicidalitet og suicidforsøk • Forsøkene har svært ulik mening for ulike pasienter • Handler oftest ikke om å dø, men stor ambivalens. • Skjer ofte i en interpersonligkontekst, ofte forbundet med en opplevelse av tap av en annen (forventet tap av selvsammenheng) • En form for russisk rullet med døden • («Half in love withdeath» Joel Paris 2007)

24. Kronisk suicidalitet (Indre opplevelse) • Emosjonell smerte • Sterke dysforiskefølelser, og tar lengre tid å komme tilbake til «baseline» • Sentralt i behandlingen er å lære pasienten å håndtere disse følelsene • Tomhet • En form for mangelpatologi, svært smertefullt • Skille fra sorg, følelse av å være frakoblet, livet selv blir meningsløst • håpløshetsfølelse • en følelse som korrelerer sterkt med suicid også hos deprimerte • stikker enda dypere hos kronisk suicidale • Ofte dårlig livskvalitet • behov for kontroll

25. Den interpersonlige kontekst Behovet for en form for kontakt forblir intakt • behovet for den andre kan bli overveldende! • Trenger svært synlige bevis på omtanke fra den andre • Iscenesetter en overinvolvering (tilknytningsstrategi) / Strategien blir problemet. - Kronisk suicidalitet kan bli en form for kommunikasjon • Kjærerste/Terapeut: «Du gir meg ikke nok oppmerksomhet, derfor tar jeg livet av meg» / genererer panikk. • Sentralt i terapi er å forstå den interpersonligekonteksten • NB: Suicid skjer oftest ikke i disse prosessene, men etter at behandlingen er fullført (J.Paris 2007)

26. Suicidalitet som kommunikasjon: Appell. Selvmordstrusler. Eitinger & Retterstøl (1979): ”Nevrotikeren oppnår gjennom sine symptomer å bli tatt vare på og bli lagt merke til, og bli synes synd på. Ofte må de nærmeste omgivelser, ektefelle, barn, søsken, innrette seg etter pasientens nevrose. Nevrosen er blitt en del av pasientens ”hersketekniske armamentarium”. Selvmordsforsøket kan være et ledd i samme hersketeknikk, et meget effektivt instrument… Selvmordsforsøket blir en alvorlig appell til omgivelsene om at de må ofre pasienten mer

27. oppmerksomhet og innrette seg mer etter hans behov” (s.156-157) ”man må derfor ikke belønne appellen på en slik måte at trusler om selvmord kan bli en måte å oppnå fordeler på” Retterstøl et. al. 2002. s.195)

28. Appellfunksjonen klart mindre vektlagt nå enn før. ”Politisk ukorrekt” å vektlegge selvmords-forsøk som appell eller manipulasjon. ”Alle selvmordsforsøk må tas alvorlig” etc. Dialektisk adferdsterapi (Linehan, 1993) : Tydelig på å balanserer empati med bevisstgjøring om selvmordsadferdens konsekvenser.

29. Fordel med skifte i tidsånd: • Omtale suicidale og selvskadende pasienter på en måte som ikke fordømmer dem, og som omtaler væremåter konstruktivt på en måte som legger til rette for endring. Ulempe: • Faren for at hjelpere underkjenner sine emosjonelle reaksjoner i møte med suicidalitet for å være ”politisk korrekt” og fremstå som profesjonelle for seg selv og andre.

30. Kronisk suicidalitet/ Personlighetsforstyrrelse • Det er mulig kronisk suicidale pasienter ikke ser på sine tanker og atferd som fremmed, suicidalitet blir en sentral del av deres selvfølelse/identitet – (derav PF perspektivets sentrale betydning for kronisk PF) • Diagnosen Emosjonelt ustabil PF er assosiert med kronisk suicidalitet, men alle pasienter med KS har ikke EUP • Mye av forskningen knyttet til KS er knyttet til EUP • Suicidalitet er ikke på samme måte kyttet til personens selvfølelse hos deprimerte, selv der depresjonen er mer kronisk (mer episodiske selvmordstanker) • Når depresjonen er kronisk er komorbidPF høyere • Personer med gjentagende suicidforsøk har alvorligere grad av psykopatologi. Formen et.al 2004 sin studie viste at 41% av pasienter med multiple forsøk hadde diagnosen EUP

31. KS og EUP • Den mest betydningsfulle predikatoren for kronisk suicidalitet er følelsesmessig ustabilitet. • Dysregulerig av følelser, samt vansker med å hente seg inn til normalen karakteriserer pasienter med EUP • Det andre sentrale trekket er impulsivitet. • Kombinasjonen av dysregulerte følelser og impulsivitet: Emosjonell dysregulering skaper konstant emosjonell smerte som gir suicidaltanker, impulsiviteten gjør tankene om til handling • Tiden da symptomene er mest intens er i 20 åra, men det er ikke da pasientene tar livet sitt. Dette er etter 30. Dette skjer når pasienten gir opp etter mange behandlingsforsøk (J. Paris 2007) • Vanskelig å predikere hvem som er i faresonen for sucid, men rusmisbruk er den sterkeste predikator fordi dette øker sannsynligheten for å handle på impulsene.

32. Emosjonelt ustabil PF Et vedvarende mønster av ustabilitet i mellommenneskelige forhold, selvbilde og affekter. Markert impulsivitet som starter i tidlig voksen alder og som kommer til uttrykk i en rekke sammenhenger. Karakterisert ved minst fem av følgende kriterier:

33. Kriterier Emosjonelt ustabil PF (DSM IV) 1)Desperate handlinger for å unngå ensomhet 2) Et mønster av ustabile og intense mellommenneskelige relasjoner som svinger fra idealisering til devaluering. Intense og ustabile relasjoner. 3) Identitetsforstyrrelse: markert og vedvarende ustabil følelse av selvbilde eller selvfølelse. 4) Impulsivitet på minst to områder som potensielt er selvskadende (økonomisk sløsing, sex, rusmisbruk, vill bilkjøring, overspising). 5) Gjentatte selvmordstrusler, selvmordshandlinger eller hendelser med selvpåført kroppsskade. 6) Affektiv ustabilitet på grunn av markert følelsesmessig reaktivitet (intens dysfori, irritabilitet, angst etc som vanligvis varer noen timer eller dager). 7) Kronisk følelse av tomhet eller gledesløshet 8) upassende intenst sinne eller vansker med å kontrollere sinne. 9) Forbigående stressrelaterte paranoide forestillinger eller alvorlige dissosiative symptomer

34. SCID II Intervju

35. Kronisk suicidalitet og døgninnleggelser Frykten for suicid leder ofte til innleggelser, Denne praksisen er uheldig av flere grunner: • Det er aldri blitt dokumentert at innleggelser har effekt på suicidalfare ved K.S, (og pasienten ville etter all sannsynlighet ikke tatt sitt liv) • På hvilken måte øker innleggelser tryggheten? Det finnes ikke noe sånt som et trygt sted for alvorlig suicidale pasienter (dette ville krevd et ekstremt sikkerhetsregime) • Et sykehusmiljø kan være uheldig for BPD pasienter: Forhindrer ensomhet. Ofte sier vi at pasienten trenger et pusterom, men problemet er som regel like stort ved utskrivelse, og man risikerer i stedet å skape et forsterkningsmønster. • Jo hyggeligere sykehusmiljø, jo større sjanse for økt suicidalitet. Vi forsterker altså en atferd som vi forsøker å endre på(Linehan 1993)

36. KS og innleggelser • Når er det indikasjoner for innleggelse for disse pasientene? • Ved akutte psykoser • Etter livstruende suicidforsøk (Paris) • Men det vi i praksis ser er at pasienter legges inn med bakgrunn i suicidaltrusler, mindre overdoser, og selvskading. • Linehan (1993): kan tolerere en natt på «emergencyroom», vanligvis mindre regresjon. • Gunderson (2001): Kan gå med på innleggelse samtidig som man formidler at man ikke vurderer det som nyttig.

37. KS og Innleggelser • Innleggelser løser ikke problemene til disse pasientene. • Samtidig skal vi i aller høyeste grad ta suicidaltrusler alvorlig ! • men det er vanligvis ikke tilstrekkelig grunn for innleggelse. • Potensielt farlige selvmordsforsøk kan forsvare innleggelser. • Behandlere må gi opp ideen om å forsøke å «redde» disse pasientene • være optimistiske uten å være omnipotente • må leve med en kalkulert risiko. Gjentatte innleggelser er ikke til hjelp. (Paris 2007, Linehan)

38. Håndtere suicidale kriser (Bateman & Fonagy 2007) • For å opprettholde selvstrukturen: • Utforske årsak til destabilisering av selvstrukturen • Systematisk forsøk på , sammen med pasienten, å plassere ansvar for handlingene for å reetablere pasientens selvkontroll: • «Jeg kan ikke hindre deg i å skade deg selv, eller at du tar ditt eget liv. Men jeg kan trolig hjelpe deg til å forstå hva som gjør at du prøver å gjøre det, og finne andre måter å takle ting på» • Fra affektidentifisering, via interpersonlig kontekst, til mening (fra overflaten til dypet) • Ikke innta en dømmende holdning

39. Suicidale kriser • Første bud er ikke å få panikk • Oppstår ofte som følge av problemer i relasjoner • Definer interpersonlige sammenheng, redegjør detaljert for dagene eller timene før selvskadingen med vekt på følelsesmessige tilstander • Utforsk bilde for bilde av aktuell episode • Utforsk kommunikasjonsproblemer • Identifiser misforståelser eller overfølsomhet • Sinne og forlatthetsfølelse fører ofte til suicidaltanker • «vil bli bedre om jeg tar livet mitt» • Du bryr deg ikke (og skal betale og lide gjennom at jeg tar livet mitt) • Undersøke bakgrunnen for endring i suicidaltanker, holde på struktur og behandlingsperspektiv • Ting kan alltid arbeides med • Validere vanskelige følelser, forestille oss hvilke følelser som ligger bak • Utforsk affektforandringer • Håpløshet: Formidle håp, være et korrektiv • Impulsivitet: Mentaliseringsfremmende intervensjoner • Når suicid handler om etablere kontroll: respektere behovet, men søke andre mestringsalternativer • Andre responser enn innleggelse

40. Validere følelser Validere følelser som ligger til grunn for suicidalitet (og ta de alvorlig!) Vise interesse og nysgjerrighet Uttrykke vår bekymring Forklare hvorfor vi ikke tilbyr innleggelse Forsøke å unngå maktkamp

41. Toleranse for suicidalitet • Vår egen angst hindrer oss i å gjøre en god jobb • Formidle vår forståelse knyttet til at pasienten trenger selvmordet som en utvei • Validerende respons heller enn handling – dersom handling kommer først beveger terapien seg i feil retning • Lære pasientene å mentalisere tanker og følelser/kontrollere impulser • Påstand: «psykisk helsevern blir hovedkilden til lidelsen når et mønster med gjentatte innleggelser får holde på lenge nok» • Er det å unnlate å respondere med innleggelse det samme som ikke å «ta pasienten på alvor» ?

42. Reaksjoner hos terapeuten. Finnes mye litteratur om vanlige motoverføringer Subtil tilbaketrekning hos terapeut («Counter transference hate» Mer eller mindre ubevisste reaksjoner som skuffelse, maktesløshet, sinne, forakt, avsky og hat, kan vekkes hos terapeuten. Disse reaksjonene kan være vanskelige å erkjenne fordi de er politisk ukorrekte (Larsen, 2011) og bryter med behandlerens idealer og profesjonelle selvbilde Tilknytningsskadde pasienter har en tendens til å presse terapeuten inn i ulike roller: som redningsmann, overgriper, eller offer (Liotti, 2004) Veiledning

43. Motoverføringer • Et uregulert ønske om å hjelpe er destruktivt i terapi, spesielt med alvorlig tilknytningsskadde:  • Pasient kan belønne terapeuten for ineffektiv behandling og straffe for effektiv behandling (resultere i at terapeuten indirekte belønner suicidalatferd eller trusler • Følelse av at man er uunnværlig for pasientens liv (sterke tilknytningskrefter til pasienten, drevet av frykt) er kontraterapeutisk. NAPP OUS

44. Kronisk suicidalitet og regresjon Formidle håp og tro på pasientens evne til å heles er viktig Pasienter kan innta en rolle hvor de definerer seg selv som hjelpetrengende og «needy» - terapeuter er noen ganger med på å forsterke dette Fare for å bidra til regresjon når pasienten oppfordres til å identifisere seg for mye med «offer rollen» Langvarig regresjonsfremmende samspill med helsevesenet kan være vanskelig å reversere

45. Evidensbaserte behandlinger Tilbyr en tydelig modell, tilbyr en forståelse av vanskene, og har tanker om endringsprosesser som bidrar til at pasienten føler seg forstått, kjenner seg igjen, får tillit til behandlingsprosessen, og får tro på en forandring

46. EUP og behandling Behandling for denne gruppen har endret seg dramatisk de 40 årene lidelsen har vært studert Psykoanalytisk terapi var først foretrukket Utfordringene knyttet til denne pasientgruppen førte til at terapien ble stadig mer modifiserte og tilpassede

47. Behandling Atferdsterapier ble radikalisert (dialektisk atferdsterapi) Kognitive terapier ble skjematisert (skjemafokusert terapi) Psykoanalyse ble overføringsfokusert Psykodynamisk ble mentaliseringsbasert Disse ulike terapiene ser alle ut til å ha omtrent samme effekt (DBT har flest randomiserte studier).

48. Behandling I den senere tid er det blitt mer interesse knyttet til hva de ulike effektive terapiene har til felles: De er strukturerte tilnærminger rettet mot kjerneproblemer ved UPF (eks. suicidalitet, affektregulering) Pasientene oppmuntres til større grad av kontroll over impulser og handlinger Terapeuter hjelper til med å knytte forbindelser mellom hendelser/episoder og følelser/handlinger Terapeuter er aktive, responderende og validerende Terapeutene drøfter pasientene, inkludert personlige reaksjoner, med andre

49. Psykoedukasjon • Hva pasienter bør vite: (Gunderson 2014): • EUP er arvelig (-55%) • EUP pasienter er svært sensitive for stress i omgivelsene • Interpersonlig, mangel på struktur • Hjernen til pasienter med EUP ser ut til å ha en hyperaktiv Amygdala og en underaktiv prefrontalcortex • Effektive terapier adresserer dette • De fleste EUP pasientene blir kvitt sine mest plagsomme symptomer (50% etter 2 år, 85% etter 10 år, og kun 15% får tilbakefall • Det finnes mange dokumenterte effektive behandlinger

50. MBT / DBT: Mest utbredt behandlingved DPS i Bergen DBT og MBT har litt ulikt fokus Både MBT og DBT jobber med å hjelpe pasienter å identifisere følelser og forstå sammenhenger mellom følelser og impulsive handlinger Begge legger vekt på å validere pasientens følelser samtidig som man utfordrer eksisterende forståelse av følelser og atferd og oppmuntrer til å bli mer nysgjerrig og oppmerksom på andres følelser, hensikter og intensjoner. Begge terapiformene er strukturerte og med aktive og engasjerte terapeuter Vanskelig å si om det er de spesifikke intervensjonene i håndboka som gjør susen, eller om det er mer uspesifikke faktorer som er mest sentrale: etablere god terapeutisk allianse, være validerende og empatiske, og være opptatt av å hjelpe pasienten med aktuelle vansker her og nå.