Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé du thorax: Considérations chirurgicales

1. Insuffisance valvulaire tricuspide par traumatisme fermé du thorax: Considérations chirurgicales AFSA (Attestation de Formation Spécialisée Approfondie) CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE Dra. Marisa Gabriela OCAMPO Service de Chirurgie Cardio-vasculaire et Thoracique du Pr. Alain LEGUERRIER Hôpital PONTCHAILLOU Centre Hospitalière Universitaire de RENNES-FRANCE

2. INTRODUCTION • Lésion peu fréquente, représente le 3% des valvulopathies traumatiques (1) • Augmentation des cas publiés : ( 2 ) -traumatismes thoraciques non pénétrants = 90% des traumas thoraciques Europe-EEUU ( 3 ) -optimisation de l’application de l’échocardiographie. • Étiologie - accidents de la circulation (véhicules et motos) 63-78% ( 3 ) - compression par un objet lourd - explosion - chute verticale - activité sportive de haut vitesse • Diagnostique difficile: inaperçu dans la phase aigue: malade polytraumatisé où la sévérité des lésions crâniennes, thoraciques et abdominales sont plus symptômatiques. • Reste asymptomatique pendant longtemps • Les symptômes les plus fréquents: dyspnée et fatigue( 2 ) ( 1 )BRYANT LR .Arch Surg 1973; 107 : 279 - 83 ( 2 ) VAN SON J. J Thorac Cardiov Surg 1994; 108: 893-8 ( 3 )ARISTOMENIS K.. Cardiovasc J South Afr 2005; 16: 162-165

3. MECANISME LESIONNEL Décélération importante Rupture des Cordages 75%(4) Hyperpression intra vasculaire Fin de diastole Fermeture valvulaire Projection du cœur sur paroi thoracique Rupture des Commissures Compression abdominale Rupture du muscle papillaire ( 4 ) BERTAND S. Eur Cardiothorac Surg. 1999; 16 : 587 - 9

4. Matériels et Méthodes

5. TECNIQUE CHIRURGICALE • Sternotomie médiane • Circulation extracorporelle • Normothermie • Sans clampage aortique Exploration directe de la Valve Tricuspide ° Dilatation importante de l’anneau. ° Rupture des cordages * valve septale et commissurale antéro-septale (cas 1) * valve antérieure (cas 2 et 3) ° Rétraction fibreuse avec épaississement du bord libre de la valve lésionnelle dans tous les cas.

6. STRATEGIE CHIRURGICALE Réparation Valvulaire Tricuspide * Neo-cordages de e-PTFE (polytetrafluoroethylene expandide) 5-0

7. STRATEGIE CHIRURGICALE * Annuloplastie avec anneau ouvert de CARPENTIER- EDWARDS A B C D E

8. STRATEGIE CHIRURGICALE * Test de compétence valvulaire * Echocardiogramme transœsophagienne intra-opératoire

9. Différent Techniques de Valvuloplastie Tricuspide • Plicature des cordes étirées ( 5 ) • Transposition de cordages ( 5 ) • Utilisation de péricarde autologue en remplacement de la corde cassée ( 6 ) • Resuspension de la valve prolapsée avec l’élévation du muscle trabeculaire ( 7 ) • Création d’un double orifice, utilisée dans le prolapsus des valves antérieure et septale. ( provenant de la technique d’Alfieri )( 8 ) • Réimplantation ventriculaire du muscle papillaire (a été décrite par Osborn )( 9 ) • Aplication de Neo - Cordage artificiel avec e-PTFE ( polytetrafluoroethylene expandide ) 5-0 ( 10 ) (5) MAISANO F. Eur J Cardiothorac Surg 1996; 10 : 867-73 (6) YOSHIKASU H. J Heart Valve Disease 2001; 10 / 276 - 278 (7) VAN SON J ; STARR Albert PhD. Ann Thorac Surg 1995; 59 : 740 - 2 (8) MOAINE SL; GORMAN RS M.D. Ann Thorac Surg 2002; 73 : 963 - 5 (9) NATAF P; PAVIE A; CABROL C; GANDJBACKHCH I.. Arch Mal Cœur 1993; 86 : 1325 - 1330 (10) TAKAAKI S. J Heart Valve Disease 1997; 6 : 651 - 652

10. RESULTATS • Tous les patients ont survécu à la chirurgie et ont eu une suite postopératoire sans complications. • Le contrôle Intra- opératoire par échocardiogramme trans-œsophagienne confirme la réussite de la plastie valvulaire, sans fuite résiduelle et avec un gradient transvalvulaire moyen normal. Actuellement 5 et 6 ans après de la chirurgie : • Asymptomatiques • ECG en rythme sinusal • bloc incomplet de branche droit (dans les cas 1 et 3) • Sans signes de surcharge • Echocardiogramme transthoracique: gradient transvalvulaire moyen normal, sans fuite décelable.

11. CONCLUSION • Asymptomatique pendant longtemps.( 11 ) • Tous les patients avec des antécédents d’important traumatisme fermé du thorax et blocdu branche droit justifie l’indication d’une étude échocardiographique. ( 12) • Diagnostic précoce: pour éviter les transformations structurelles: atrophie et contraction des voiles et de l’appareil sous-valvulaire. • L’utilisation de Neo-cordages artificiels d’e-PTFE (expanded polytrtrafluororthylene) 5-0 et l’annuloplastie de Carpentier-Edwardsa rendu possible la reconstruction valvulaire dans tous les cas exposés. • Les techniques deréparation valvulairetricuspide sont supérieures au remplacement pour permettre un geste chirurgical plus physiologique et éviter les risques thromboemboliques inhérents à l’utilisation de prothèses valvulaires mécaniques et bio-prothèses installées dans des cavités de basse pression.( 13; 14; 15 ) ( 11 ) BAILEY PL. Ann Thorac Surg; 2000; 69 : 616 – 8 ( 12 ) ARIS A. Ann Thorac Surg 2000; 70 : 1692 - 4 ( 13 ) LESZEZ P. J Heart Valve Disease 2001; 10 : 545 - 547 ( 14 ) VAN NOOTEN GJ. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110 : 672 - 9 ( 15 ) COUETIL JP. Ann Thorac Surg 2002; 73 : 1808 - 12