Dor Conceito , C lassificação , T axonomia

1. DorConceito, Classificação, Taxonomia Elizabeth Teixeira NogueraServin

2. Dor - Conceito • IASP – AssociaçãoInternacionalpara o EstudodaDor, Comitê de Taxonomia, Protocolo de Kyoto, Pain 2008. • “experiênciasensitiva e emocionaldesagradável, decorrente ou descrita em termos de lesõesteciduaisreais ou potenciais”

3. Dor - conceito • componente somático, discriminativo (cada um sente sua dor, do seu modo, e a descreve em intensidade, localização, duração ). • componente afetivo (o sentimento da dor, baseado em experiências passadas e no estado afetivo do paciente, ansiedade, depressão, medo). • A dor é subjetiva, tudo que o paciente descreve como dor, deve ser aceito como dor.

4. N.09/DGCG – MS- Dir GeraldaSaúde- Divisão de DoençasGenéticas, Crônicas e Geriátricas • 5º sinal vital, e determina: • O registo sistemático da intensidade da Dor. 2. A utilização para mensuração da intensidade da Dor: “Escala Visual Analógica” (convertida em escala numérica para efeitos de registo), “Escala Numérica”, “Escala Qualitativa” ou “Escala de Faces”. 3. A inclusão na folha de registode SSVV de um espaço próprio para registo da intensidade da Dor.

5. Programas de Ensino e de PolíticasPúblicas • www.aliviador.org/ • www.dor.org.br/projetossemdor.asp • www. revista.cremepe.org.br/08/ampe1.php • www.comvidasemdor.com.br (25/06/2009 às 21h: Uso de Opióides na Dor Oncológica) • {Dr João Marcos Rizzo do RS e Dr João Batista Garcia do MA}.

6. Dor - Classificação • Quantoao Tempo: • Aguda: fisiológica, mecanismo de defesa, surge em situações de estresse, duraaté a resolução do processo, ativamecanismos de sensibilização, tendo valor biológicocomoalertaparaocorrência de lesão, ativandoreações de defesa, fuga ou remoçãodacausa. De 3-6 meses.

7. Dor - Classificação • Quantoao Tempo (cont) 2. Crônica: sem valor biológico, corresponde a mecanismoadaptativoqueleva a incapacidade e repercussõesdesfavoráveis: físicas, emocionais, sociaise financeiras. Geralmenteapós 3-6 meses. Causajá não estápresente ou não pode ser removida.

8. Classificação (cont) • Qtoaomecanismofisiopatológico: • NociceptivaSomática/Visceral • Neuropática • Central (incluiPsicogênica) Qto à Origem: 1-orgânica 2-psicogênica

9. 1. DorNociceptiva • ativação de nociceptores (fibras A-delta e C) através de estímulos dolorosos, os quais podem ser mecânicos, térmicos ou químicos. • Os nociceptores podem ser sensibilizados por estímulos químicos endógenos (substâncias algogênicas), como a serotonina, a substância P, a bradicinina, as prostaglandinas, e a histamina.

10. 1. DorNociceptiva (classif) • Dor Somática: rude, exacerbada ao movimento (dor "incidental"), aliviada pelo repouso, bem localizada e variável, conforme a lesão básica. Ex.: dores ósseas, pós-operatórias, dores músculo-esqueléticas.

11. 1. DorNociceptiva (cont) • Dor Visceral: é provocada por distensão de víscera oca, mal localizada, profunda, opressiva, constritiva. Associa-se a sensações de náuseas, vômitos, e sudorese. Muitas vezes há dores locais referidas, como por exemplo, em ombro ou mandíbula relacionadas ao coração, em escápula referente a vesícula biliar, e em dorso, referente ao pâncreas. Ex.: câncer de pâncreas, obstrução intestinal, metástase intraperitoneal, etc.

12. 2. DorNeuropática • Lesão/ Disfunção do SNC ou periférico • Associada ou não a lesão, podedecorrer de doençasdegenerativas, compressão de raiz nervosa. Geralmentedescritacomoardente, penetrante, em queimação, peso, agulhada, choque, acompanhada ou não de parestesias (formigamento, adormecimento). Ex: neuralgia do trigêmio, pós-herpética, diabética.

13. 3. Dor Central • Dor por Desaferentação: neuropática, decorrente de dano ao sistema somatossensorial. Ex: lesões periféricas (dor fantasma), e as dores precipitadas por lesões centrais (dor talâmica, AVC, secundárias a metástases ou a tumores cerebrais, etc).

14. 3. Dor Central (cont) • Dor Psicogênica: nenhum mecanismo nociceptivo ou neuropático pode ser identificado. • é diagnóstico de exclusão e de ocorrência muito rara. Muitos autores consideram-na virtual, uma vez que mesmo puramente psiquiátricas, são manifestações de alterações orgânicas e identificáveis, mesmo que somente bioquimicamente.

15. 3. Dor Central (cont) • Dor neuropática, com lesão no centro produção e de distribuição de informações: cérebro e medula. Provocar tanta limitação quanto as próprias consequências de um AVC. Qualquer lesão na via espino tálamo cortical (medula, tálamo e córtex) pode provocar a dor neuropática central ou apenas dor central. • Entre 60 e 70% das pessoas que sofrem lesões na medula vão ter essa dor. • Entre 20 e 40% na esclerose múltipla. • Cerca de 8% nos derrames (AVC).

16. CaracterísticasdaDor • Início: súbito, insidioso, lento e gradual. Como começou? • Duração: Quandocomeçou? • Periodicidade: Contínua? Diária? Noturna? Semanal? Mensal? • Fatores de melhora/piora: frio, calor, repouso, sono. Piora com movimento, piora com barulho. • Desencadeantes: movimento, comidas, estresse, falta de repouso, procedimentosmédicos. • Irradiação: correpara a região inguinal, para a planta do pé, para a mandíbula. • Sintomasassociados: NV, fotofobia, tontura, escotomas, sudorese, palidez • Intensidade: Escalas

17. Escalas de Dor • Fáceis de aplicar, de entender, dão avaliação pontual da dor, permitem acompanhar a eficácia terapêutica.

18. Escalas de Dor

19. Escalas de Dor

20. Não chorando Escore 0 Choro Chorando Escore 1 Escore 0 Relaxado Postura Escore 1 Tenso Relaxado ou Feliz Escore 0 Expressão Estressado Escore 1 Responde quando perguntado Escore 0 Resposta Não responde Escore 1 Escalas de Dor 1=LEVE 2= MODERADA 3=INTENSA 4=PIOR DOR

21. Localizando a Dor Bennett, M et al The Journal of Pain, Vol 6, No 3 March , 2005 pp 149-158 The S-LANNS Score for Identifying Pain of Predominantly Neuropathic Origin: Validation for Use in Clinical and Postal Research The Journal

22. Diretrizes no TratamentodaDor • Evitar a demora • Tratar a dor de acordo com as necessidades específicas de cada doente • Prescrever drogas de resgate p/ dor incidental • Abordar outros problemas: físicos, psicológicos, espirituais e sociais • Regra dos 3 “P”: • Pelo relógio: horário regular e não em SOS • Pela boca: usar a via oral sempre que possível • Pela escada: seguir a escada analgésica da OMS

23. Diretrizes: EscadaAnalgésicada OMS

24. Nociceptores São estruturas sensoriais sem envoltório (terminações nervosas livres das fibras A δ e C), sensíveis a um estímulo nocivo(mecânico, térmico, químico) efetivo ou potencialmente lesivo, e que se despolarizam em resposta a esse estímulo. Fibras Aδ : mielinizadas, dor-temperatura-tato velocidade 5 - 25 m/s (1-4mm) Fibras C: não-mielinizadas, dor-temperatura-tato velocidade 0,1-2,0 m/s (0,5-1,5 mm)

25. Nociceptores • Fibras Adelta- Transmitem a dor rapidamente (20-30 m/s) com localização mais precisa. Responsável pela primeira dor - Aguda. • Fibras C - Transmitem a dor mais lentamente (0,5-2 m/s) com localização mais difusa. Responsável pela segunda dor - Surda, desagradável.

26. Nocicepção • A LESÃO: induz ativação das cascatas de inflamação, coagulação, sistema complemento, cininas, resposta humoral e imunológica. • Eventos vasculares: vasodilatação, redução veloc fluxo (estase), ↑permeabilidade (edema), marginação leucocitária, radicais livres de O2→ruptura mitocôndrias, liberação enzimas líticas e fatores de transcrição (vão codificar neuropeptídeos), peroxidação, lise de membranas e dano em DNA.

27. TaxonomiadaDor • Do Grego Tassein= “para classificar” • Nomos= lei, ciência • Dor: IASP, reconhecimentodanocicepção. • Nocicepção: carreamento de estímulosnóxicosdaperiferiaparaoscentrossuperiores.

28. Dor x Nocicepção • Umapodeexistirsem a outra: • Anestesia do nervomandibularparacirurgiadentária: hánocicepção, mas não hádor. • Dortalâmica: hádor, mas não hánocicepção.

29. Nocicepção: 4 partes • Transdução 2. Transmissão 3. Modulação 4. Cognição

30. 1. Transdução • Nociceptoresreconhemosestímulosquímicos, mecânicos e térmicos, e ostransformam em potencial de ação. 2. Transmissão • Fibras aferentes primárias levam o estímulo até o corno posterior da medula (lâminas I,II,IV), terminam na subst. cinzenta. Projeções dos neurônios se organizam em Tratos, cruzam linha média, ascendem para cérebro.

31. 3. Modulação • substâncias neuroquímicas como as taquicininas (substancia P), os opióides endógenos (endorfina e encefalina) e os sistemas adrenérgico e serotoninérgico. amplificam, atenuam ou inibem a nocicepção. 4. Cognição • integração afetivo-emocional, funções discriminativas (local, intensidade, duração) e reações aversivas à dor. É a interpretação e a resposta comportamental.

32. Sensibilização • 1. Redução do Limiar: o corpoficamaissensível a estímulos. • 2. Aumentodaresposta a estímulosupralimiar. • PERIFÉRICA: quandoocorrenaperiferia • CENTRAL: no SNC

33. Limiar de Dor • “Corresponde a mínima intensidade de um estímulo que é percebida como dolorosa”. Tolerância à Dor • “Corresponde a intensidade máxima de um estímulo que evoca dor e que um sujeito está propenso a tolerar em uma determinada situação”.

34. Alodinia ou Alodínia • dor que surge como resultado deestimulação não-nociva aplicada à pele normal‡. • Dorduranteestímulo não-doloroso. É transgressãodasensibilidade. • Tátil ou mecânica - (roupas ou ventotocando a pele), pesquisada com toque suave dos dedos, algodão ou swab, escova. Dinâmica – aodeslizarsobre a pele. Térmica – toque dasuperfíciemetálica do martelo, tubos de ensaio com águaquente ou gelada. Cinestésica – movimentaçãopassiva de segmento corporal.

35. Hiperalgesia • Dorexacerbadaapósestímulonociceptivo. • O estímulo é doloroso, mas a dor é desproporcional. • Ex: dorexageradaapóspequenaagulhada.

36. Hiperpatia • Reaçãoálgicaintensa e exageradaapósestímulosrepetitivos. Agulhamentosequencial em mesmo pontodapele, ondenormalmentehámaiorlimiarparapercepção de um estímuloisolado e menorsensibilidade dolorosa (hipoalgesia). • Fenômeno de somação.

37. Parestesia • sensação anormal, geralmente não desagradável, espontânea ou provocada‡, como formigamento, adormecimento. Disestesia • Sensaçãoanormal, espontânea, desconfortável, dolorosa.

38. Obrigada!