Léčebná výživa Léčba chronických ran a prevence malnutrice

1. Léčebná výživa Léčba chronických ran a prevence malnutrice Metody nutriční podporyEnterální a parenterální výživa v intenzivní medicíně Michaela Hamrová Nutriční terapeutka FN u sv.Anny v Brně

2. Příčiny vzniku malnutrice • Nedostatečný přívod potravy • Poruchy vstřebávání • Poruchy trávení • Metabolické poruchy • Zvýšené ztráty • Zvýšená potřeba živin a energie

3. Kdy je ztráta tělesné hmotnosti významná ? • Zhubnutí > 10 %/ 6 měsíců > 7,5 % / 3 měsíce > 5 % / 1 měsíc • Pokud je pokračující • Provázené nekompletním příjmem stravy • A porušením funkce slabostí, únavností, sníženou výkonností

4. Malnutrice Klasické dělení • Energetická- marasmus • Proteinová – kwashiorkor Současné dělení • Nekomplikovaná – nestresové hladovění, charakteru marasmu • Komplikovaná – stresové hladovění-kwashiorkor-like malnutrice

5. Nekomplikované hladovění • Během týdne dochází k postupným adaptačním metabolickým změnám • Pokles bazálního metabolismu, snižuje se celkový energetický výdej až o 40% • Dochází ke snížení hormonální aktivity štítné žlázy s projevy hypothyreózy • Dochází k redukci celkové hmotnosti s úbytkem aktivní svalové hmoty

6. Nekomplikované hladovění • Ztráta svaloviny-signifikantní po 2 týdnech • Postupná deplece tuku • Ztráta viscerální bílkoviny (prealbumin,transferin,CHE,alb), později- atrofie orgánů (játra, střevo) • Zvyšuje se tvorba ketolátek v játrech, ty se tak dostávají do krevního oběhu a stávají se hlavním energetickým substrátem zejména pro mozek

7. Stresové (komplikované) hladovění • Odezva organizmu na kombinaci hladovění + zánět • Při intenzivní zánětlivé reakci se může vyvinout v průběhu několika dnů • Výrazné metabolické změny, dominuje katabolismus • Spotřebovávány jsou především bílkoviny • Vyvíjí se inzulínová rezistence s hyperglykemií • Hmotnost organismu se nemusí snižovat (edémy) • Riziko: hrozí mnohočetné orgánové selhání

8. Porucha metabolismu elektrolytů • Vlivem hladovění a zvracení deficit Na, Cl • Současný deficit K, P, Mg • Pozor na refeeding syndrom • Při realimentaci nemocných je důležité správné doplňování těchto elektrolytů

9. Způsoby stanovení potřeby energie • 25-30 kcal/kg ( 105 – 125 KJ/kg) • počítáno na aktuální těl.hmotnost, u zkreslené hodnoty otoky počítáme s původní hmotností • Nepřímá kalorimetrie • Prediktivní rovnice (HB)

10. Výživová potřeba nemocného s PEM • Obvykle je vysoká potřeba energie a zvláště vysoká potřeba bílkovin • 1,5 g/kg, ale někdy až 2,0 g/kg • Ani celá dieta č.3 nemusí stačit pokrýt nároky pacienta s PEM na bílkoviny ! • Může být zvýšená potřeba některých vitamínů • multivitaminové tablety

11. Zásady správného užívání nutričních doplňků formou sippingu • Vysvětlit pacientovi důvod podávání a výhody sippingu • Pacient by měl mít informaci o složení a výživové hodnotě přípravku • Motivovat pacienta k pravidelnému každodennímu užívání nutričního doplňku • Popíjet po malých jednotlivých dávkách (slámkou, po doušcích) • Pacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz

12. Zásady správného užívání nutričních doplňků formou sippingu u diabetiků s malnutricí • Výživná dieta a sipping mohou být důležitější, než striktní dodržování diabetické diety • Dobrá tolerance nediabetických přípravků, aniž by docházelo k nárůstu glykémie • Vždy však je nutno trvat na popíjení po malých dávkách a kontrolovat kompenzaci cukrovky • V případech špatné kompenzace cukrovky je na místě užívání diabetických přípravků, které obvykle místo maltodextrinu obsahují škrob a fruktózu a přispívají tak k lepšímu profilu glykémií

13. Nežádoucí účinky sippingu • Nejsou časté • Projevují se především v oblasti zažívacího traktu a ve většině případů mají přechodný charakter • Pokud se objeví průjem, jeho příčinou často není samotná výživa, ale může jít o dysmikrobii po antibioticích, mukozitidu po cytostaticích či ozařování nebo o nežádoucí účinky léků • Ve sporných případech snížit dávku sippingu nebo krátkodobě přerušit a později nahradit přípravkem jiného složení • Občasžaludeční nevolnost nebo nadýmání

14. Gastrická sondová výživa (podávání výživy do žaludku) Metody podávání výživy do žaludku • Nazogastrická sonda (NGS) • Perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG) • Chirurgická gastrostomie Gastrická aplikace je vždy upřednostňována, protože dochází k plnému využití gastrointestinálního traktu

15. Jejunální výživa (podávání výživy přímo do tenkého střeva) Metody podávání výživy do tenkého střeva • Nazojejunální sonda (NJS) • Perkutánní gastro – jejunostomie (PEJ) • Punkční jejunostomie Způsob podávání enterální výživy je zásadně kontinuální

16. Možné způsoby aplikace výživy • Kontinuální podávání • Intermitentní podávání • Bolusové podávání

17. Kuchyňsky připravená tekutá dieta (mixovaná strava) Pro obsah živin neplnohodnotná a nedostatečná Je sice o něco levnější než přípravky enterální klinické výživy, ale její nutriční hodnota je menší, zejména vzhledem k nízkému obsahu bílkovin a vitamínů Mixovaná strava je navíc při podávání do sondy často dále ředěna do velkého objemu, který pak pacient reálně nedostane Lze akceptovat snad jen v domácí péči cestou PEG

18. Problémy sondové výživy Nejčastější poruchy motility • Gastroparéza (vysoké odpady) NJS nebo krátké přerušení EV • Subileosní stav (bolesti břicha) změna startovacího režimu, teplota EV - nepodávat chladné Řešení motility • Prokinetika, časné podání EV • Polymerní x oligopeptická EV

19. Proplachy tenké výživové sondy • Pravidelné intervaly, průměrně každých 6 hodin • Lze použít sterilní vodu nebo čerstvě uvařený slabý ovocný čaj či převařenou vodu po zchladnutí • Nepoužívat fyziologický roztok kvůli jeho kyselému pH a riziku sražení výživy v sondě a ucpání sondy • Nedoporučuje se taképoužívat kyselé šťávy, džusy, zelené, černé nebo bylinkové čaje

20. Proplachy tenké výživové sondy • Nazojejunální výživovou sondu propláchnout pouze sterilní lékárenskou vodu (aqua pro injectione) • Při bolusovém podávání enterální výživy je nezbytné propláchnout výživovou sondu po každé podané dávce enterální výživy • Při kontinuálním podávání enterální výživy je třeba výživovou sondu propláchnout vhodným roztokem po každém zastavení výživy, i po jejím krátkém přerušení

21. Předcházení riziku aspirace výživy • Vdechnutí výživy hrozí zejména nemocným s porušeným vědomím, nespolupracujícím, ležícím, zesláblým pacientům, zvláště pak při podávání výživy v noci v horizontální poloze pacienta • Proto všem nemocným, kterým aplikujeme výživu i v noci, doporučujeme zvýšenou polohu horní části těla v úhlu 30° nad podložkou • U nemocných s vysokým rizikem aspirace děláme raději noční pauzu

22. Dělení parenterální výživy Podle formy : • vaky komerčně vyráběné dvoukomorové nebo tříkomorové • systém all-in-one (vše v jednom – ve vaku jsou obsaženy aminokyseliny, tuky, cukry) Podle místa podání : • periferní výživa (podávaná do periferní žíly) • centrální výživa (podávaná do centrální žíly – nejčastěji vena subclavia) Podle složení: • doplňková parenterální výživa (nekryje celou denní potřebu všech živin) • plná parenterální výživa (obsahuje všechny složky výživy)

23. Obecná charakteristika PV • Žádný z uvedených systémů neobsahuje aminokyselinu glutamin, možno přidat ve formě dipeptidu alanyl-glutaminu (Dipeptiven) • Systém samostatných lahví (multibottle system) je nevýhodný, zastaralý a není doporučen; při celkovém propočtu nákladů nevede k úsporám, je tedy nevýhodný i ekonomicky

24. Obecná charakteristika PV • Žádný z výše uvedených přípravků primárně neobsahuje vitamíny ani stopové prvky! Přidávají se do PV až na oddělení, těsně před podáním nemocnému • Cernevit amp. • Multibionta amp. • vitamín K je nutno podávat zvlášť ve formě Kanavitu inj. (1/2 amp.=5.000 mg/týden) • Tracutil amp. 10 ml • Vak obsahující vitamíny a stopové prvky je doporučeno zakrývat před světlem

25. Bezpečnostní podávání AIO • Kontrola vzhledu směsi • Směs musí mít homogenní mléčný vzhled • Může obsahovat dutinky vzduchu • Tvorba tukových kapek nebo vznik olejové vrstvy (koalescence) představují kontraindikaci podání nemocnému • Kontrola data expirace

26. Použitá literatura • Bible předpisů zdravé výživyJames F. Balch, Phyllis A. Balch / Nakladatelství PRAGMA, 1998 • Vitamíny a prevenceAntonella Fantó / Nakladatelství DONA, 1992 • Fit s vitaminyKlaus Oberbeil / Knižní klub, 1997 • Abc zdravé výživyPavel Stratil / Vydal autor, Brno, 1993 • Nová výživaDr. Michael Colgan / CaliVita (Bohemia), s.r.o., 2000 • Vztah výživa a zdraví, Boj s kilogramyRNDr. Petr Fořt, CSc. / CaliVita (Bohemia), s.r.o., 1995 • Byznys se zdravímJarmila Průchová / Nakladatelství Interkontaktservis Praha, 1992 • Praktická diagnostikaMarcel Černoch / Nakladatelství Poznání, 2001      • Alternativní medicínaJiří Janča / Nakladatelství Eminent, 1993

27. Děkuji za pozornost