600 likes | 1.88k Views
Marco Borgioli. LA RETINOPATIA DIABETICA. HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008. DIABETE. Anomalia del metabolismo del glucosio dovuta da alterata produzione della insulina che si manifesta con una elevata glicemia 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I)
E N D
Marco Borgioli LA RETINOPATIA DIABETICA HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008
DIABETE • Anomalia del metabolismo del glucosio dovuta da alterata produzione della insulina che si manifesta con una elevata glicemia • 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I) • 85-90% d. non insulino-dipendente (tipo II) • La retinopatia diabetica complica in modo simile i due gruppi
RETINOPATIA DIABETICA • La durata della malattia è un importante fattore di rischio: dopo 20 anni si manifesta nella quasi totalità dei casi di tipo I e nel 60% di quelli di tipo II • L’incidenza di cecità da DR negli USA è del 12% ogni anno • Le attuali possibilità terapeutiche consentono di ridurre il rischio di modesta e grave perdita funzionale visiva ma è necessario un intervento precoce • Fattori di rischio: ipertensione, nefropatia, gravidanza, iperlipidemia
STUDI CLINICI SULLA RETINOPATIA DIABETICA • DRS (Diabetic Retinopathy Study) • ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study) • DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)
FISIOPATOLOGIA • Perdita di funzionalità dei periciti • Dilatazione della parete di capillari • Obliterazione dei capillari e delle arteriole • Rottura della barriera ematoretinica • Proliferazione fibro-vascolare • Contrazione del vitreo e delle proliferazioni fibrose con emorragia vitreale e distacco trazionale
LESIONI RETINICHE DELLA RETINOPATIA NON PROLIFERANTE • Microaneurismi • Emorragie puntiformi o a macchia ed a fiamma • Noduli cotonosi (infarto dello strato delle fibre nervose • Anse venose ed alterazioni del calibro delle vene (aspetto moniliforme) • Scomparsa di capillari retinici • Alterazioni microvascolari intraretiniche con neovasi intraretinici e shunt attraverso aree di non perfusione
LESIONI RETINICHE NELLA RETINOPATIA PROLIFERANTE • Neovascolarizzazione del disco • Neovascolarizzazione non del disco: lungo le arcate vascolari e lungo i tralci vitreali prodotti dalla ialoide posteriore • Neovascolarizzazione dell’iride e dell’angolo camerulare (glaucoma neovascolare) • Formazione di tessuto fibroso • Trazioni retiniche: edema maculare e distorsione della macula, distacco trazionale , rotture retiniche e distacco regmatogeno • Emorragie vitreali
GRADI DI RETINOPATIA ETDRS • RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (RDNP) • RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE (RDP) • EDEMA MACULARE DIABETICO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO
ATTENZIONE • Sono possibili diverse classificazioni • È necessaria una completa attività diagnostica
CLASSIFICAZIONEPROCEDURE DIAGNOSTICHE ELETTROFISIOLOGIA (ERG, EOG, PEV) FDT (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY)
ESAME DEL VISUS • Importanza di utilizzare: • Ottotipi a progressione logaritmica (ETDR) • Tavole per la sensibilità al contrasto (Pelli-Robson) • Per percepire lievi peggioramenti e miglioramenti
BIOMICROSCOPIA • L’esame stereoscopico del polo posteriore può essere eseguito con: • Lente a contatto • Lente non a contatto • Consente di ottenere: • Immagini Ingrandite • Sezione Ottica • Utile luce aneritra
DIAGNOSTICA STRUMENTALE • FLUORANGIOGRAFIA • OCT • ECOGRAFIA
FLUORANGIOGRAFIA • RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE • RETINOPATIA PREPROLIFERANTE • RETINOPATIA PROLIFERANTE
FAG - RDNP • Capillari dilatati, aumento della pemeabilità, rete maculare grossolana, microocclusioni capillari, microaneurismi • Anomalie microvascolari intraretiniche • Alterazioni venose associate ad aree di ischemia con fenomeni di iperfluorescenza da staining o da diffusione-leakage • Maggiore evidenza della rete capillare maculare con fenomeni di diffusione del colorante • Essudati duri e fenomeni di mascheramento imperfetto • Essudati molli-cotonosi non visibili alla FAG • Edema maculare
RD PROLIFERANTE - FAG • QUADRO A (84%): aree ischemiche retiniche associate a neovascolarizzazione ed ad un edema maculare focale • QUADRO B (8%, diabete tipo I) : capillaropatia diffusa associata alle aree ischemiche con neovascolarizzazione papillare, maculopatia ischemica e/o edema maculare diffuso • QUADRO C (8%, diabete tipo I): marcata ischemia periferica con ventagli neovascolari al confine con retina non perfusa , estesa esclusione del letto capillare con aspetto ad “albero spoglio”
FAG - ALTA RISOLUZIONE • L’esame a 20° consente un’analisi accurata del microcircolo maculare • Le acquisizioni dinamiche permettono di ottenere una migliore rappresentazione dei vasi (i capillari pulsano..)
MICROPERIMETRIA • Consente di studiare con precisione la fissazione e la sensibilità retinica
ECOGRAFIA • Utile nella RDP • EMOVITREO: quadri diversi in funzione della densità, della distribuzione e dell’epoca di comparsa • ADERENZE VITREORETINICHE: distacco posteriore di vitreo, adernze legate a proliferazioni fibrovascolari, vitreoschisi • RETINA: trazioni retiniche fino al distacco di retina • Esame preoperatorio con eventuale mappatura dei rapporti vitreoretinici
OCT • Non a Contatto • Non Invasivo • Sezioni Trasversali della corioretina • Risoluzione prossima all’istologia (7 mm per OCT 3) OCT 1 OCT 3
LA MACULOPATIA DIABETICA • La maculopatia diabetica è una patologia complessa • Esistono quadri differenti per: • Etiologia • Clinica • Prognosi • Terapia
CLASSIFICAZIONE • Ispessita • Non Ispessita
EDEMA MACULARE DIABETICO • Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea • Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea • Una zona di ispessimento di > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea
EDEMA MACULARE DIABETICO • DA CAUSA VASCOLARE • Essudativa • Ischemica • DA CAUSA TRAZIONALE • Sindrome da trazione Vitreo Retinica/Distacco Trazionale • Da Trazione Ialoidea • IALOIDE ISPESSITA • IALOIDE NON ISPESSITA (Esclusione) • MISTA
ChemiotassiIntravitreale VEGF Alterata Permeabilità Vasale Migrazione Cellulare Sulla Ialoide Posteriore Growth Factors Edema Maculare Contrazione Cellulare Distacco Trazionale Macula Alterazioni Enzimo Mediate Del collagene vitreale H. Lewis , Am J Ophthalmology 2001
OCT & Edema Maculare • EDEMA A “FAVO” O AD ALVEARE: • Retina ispessita • Aumento multiloculato di spazi iporiflettenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999
OCT & Edema Maculare • EDEMA CISTOIDE • Retina ispessita • Ampi Spazi Cistici più o meno confluenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999
OCT & Edema Maculare • DISTACCO SIROSO DEL NEUROEPITELIO: • Accumulo di liquido sottoretinico Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999
OCT & Edema Maculare • EVIDENZA DEGLI ESSUDATI DURI: • Lesioni iper-riflettenti • Intraretiniche • Sottoretiniche Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999
OCT & Edema Maculare • Permette di evidenziare: • Trazioni Vitreo-Retiniche • Più difficoltosa • Diagnostica ispessimento ialoide
CRITERI TRATTAMENTO • L’ ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study group) ha basato sulla biomicroscopia i criteri di trattamento laser della maculopatia edematosa • FAG prevista per guidare il trattamento laser
IDONEITA’ al TRATTAMENTO LASER dell’EDEMA MACULARE DIABETICO (ETDRS) • Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea • Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea • Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea Edema Maculare clinicamente significativo (CSME)
Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea
TRATTAMENTO CHIRURGICO • Indicazioni classiche per la vitrectomia: • DISTACCO MACULARE TRAZIONALE • EMOVITREO • DISTACCO TRAZIONALE - REGMATOGENO • Indicazioni attuali: • TRAZIONE MACULARE PROGRESSIVA • EDEMA MACULARE • EMORRAGIA PREMACULARE
DISTACCO MACULARE DA TRAZIONE • 21% dei distacchi da trazione • Favorito dalla fotocoagulazione • Indicazione alla chirurgia solo in caso di estensione all’interno delle arcate • La proliferazione fibrosa sulle arcate non è indicazione • Utilità di un mezzo tamponante
EDEMA MACULARE DIABETICO • Tecnica Chirurgica: • Vitrectomia Posteriore • Rimozione Ialoide Posteriore/ILM? • “Tamponamento“