1 / 64

“ C lostridium difficile ”

“ C lostridium difficile ”. Dra. Alejandra Marcotti S. Infectologo Clinica Alemana de Santiago Jefe Unidad de IAAS Docente de Universidad del Desarrollo. Antecedentes. Descrito inicialmente en 1935, asociado a diarrea en 1970

rusti
Download Presentation

“ C lostridium difficile ”

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. “Clostridiumdifficile” Dra. Alejandra Marcotti S. Infectologo Clinica Alemana de Santiago Jefe Unidad de IAAS Docente de Universidad del Desarrollo

  2. Antecedentes • Descrito inicialmente en 1935, asociado a diarrea en 1970 • Es el agente etiológico del 15 a 20% (hasta 30%) de las diarreas asociadas a antibióticos • Causa 96 a 100% de las colitis pseudomembranosa • Corresponde a la 4ª causa de infección intrahospitalaria según estadisticas del CDC • En promedio puede aumentar 3.6 días la hospitalización y el costo en US$ 3700

  3. Características de C difficile • Bacilo gram positivo anaerobio formador de esporas • Dostoxinas • A o enterotoxina aunque también citotoxina • B o citotoxina • Portación es infrecuente en adultos sanos (3%) • Gatillante principal que es uso de antibióticos (90%) o inmunodeprimidos • La presentación clínica extremadamente variable

  4. Huéspedes más susceptibles • Riesgo en la comunidad 8 a 12 casos por 100.000 hab. • Población mayor riesgo: • >60 años OR 6.4- 14.1 • Hospitalizados > 72 hrs • Uso previo de antibiótico (hasta 8 semanas) OR 9 • Comorbilidades • Dialisis OR 1.7 a 6.7 • Insuficiencia hepática OR 2.0 • Transplante OR 4.2

  5. ATB más relacionados • Estudio caso control 237 pacientes • OR 3.9 fluoroquinolonas • OR 3.8 cefalosporinas • Además de los ATB • Inhibidor de bomba de protones Loo, New EnglandJournal of Medicine 2005

  6. Métodos de Diagnóstico Microbiológico • El diagnóstico etiológico de la DACD está destinado a detectar la presencia de C. difficiletoxigénico y /o sus toxinas en muestras de deposición. NO SE RECOMIENDA ESTUDIO : Pacientes asintomáticos Recidivas Seguimiento y Control de Tratamiento

  7. Métodos Microbiológicos Específicos • CULTIVO : Aislamiento del agente en deposición • CITOTOXICIDAD : demostración del efecto citotóxico directo de la muestras fecal en cultivos celulares y neutralización por antitoxina. (Standard de Oro) • CULTIVO TOXIGENICO : aislamiento del agente y posterior demostración de citotoxicidad • DETECCION DIRECTA TOXINAS en muestra fecal mediante inmunoensayos ( EIA ) • DETECCION ANTIGENO en deposición por Latex • PCR para Gen de agente ó Toxinas

  8. Estudio Microbiológico : Tipo de Muestra • Muestra única de deposición fresca líquida ( 2ª aumenta rendimiento sólo 5 % ) • Recipiente hermético , seco y estéril • Sin medio de transporte • No utilizar tórulas • Muestra refrigerada a 4 ºC , conserva toxina y bacilo hasta 3 días. • OTRAS MUESTRAS : Contenido de Intestino grueso y material obtenido por endoscopía.

  9. Tratamiento Medidas generales • Discontinuar antibiótico (efectivo en aprox. 23%) o cambiar a otro no asociado frecuentemente • Medidas de soporte (hidratación,etc) • No utilizar agente antiperistálticos • Específico: • Metronidazol • Vancomicina • Hay estudios que muestran utilidad de terapia empírica con metronidazol en pacientes con alta sospecha clínica

  10. Tratamiento • Específico: • Metronidazol250 mg 4 veces al día por 10-14 días • 500 mg 3 veces al día por 10-14 días • Vancomicina125 mg 4 veces al día oral • Falla de metronidazol • Casos severos • Intolerancia o alergia al metronidazol - Embarazo • Hay estudios que muestran utilidad de terapia empírica con metronidazol en pacientes con alta sospecha clínica

  11. Tasa de recaída • Ocurre al suspender tratamiento, independiente del tratamiento usado, dosis y duración. • Se define como la reaparicion del cuadro clinico en las 8 semanas que siguen al primer cuadro • Tasas reportadas de 5 a 50%. Promedio 30%

  12. Causa de recaídas • Formación de esporas no eliminadas por terapia antimicrobiana que se reactivan al suspender el tratamiento. • La flora fecal, impactada por el tratamiento es inefectiva para neutralizar la replicación. • Mala respuesta inmune de anticuerpos IgG. • Reinfección por otra cepa de CD • 48,4% estudio español 2002 • 33,3% Tang- Feldman 2003

  13. Situación los ultimos 10 años • Aumento significativo de la tasa de CDAD y mayor severidad de la enfermedad: • Dg de alta CDAD 31x 100,000 en 1996 a 61 x 100,000 en 2003. • Mayor uso de ATB • Mejor sistema de vigilancia • Resistencia de CD a fluoroquinolonas

  14. Brote Quebec (2000-2001) • 82% misma cepa NAP1/027 (North America PFGE type 1/ribotype 027) • Produce 16 veces mas toxina A y 23 de toxina B • Delecion gen tcdCque es un inhibidor natural de la expresión de las toxinas • Al estudiar las cepas en otros países que estaban teniendo aumento de casos se encontró en al menos un 50% esta misma cepa en otros centros en Canadá, US, Inglaterra, Holanda y Belgica • Característicamente resistente a quinolonas

  15. Figure 1Genes in the pathogenicity locus (PaLoc) and their relation to binary toxin genesFrom:   Cloud: CURR. OPIN. GASTROENTEROL., Volume 23(1).January 2007.4–9

  16. Clostridiumdifficile-associateddisease:New challengesfromanestablishedpathogen A recentlyidentifiedstrain of C difficilethat has causednumerousoutbreaks of clinicallyseveredisease in NorthAmericaand Europe produces 16 times more toxinA and 23 times more toxin B thanotherstrains. Division of HealthcareQualityPromotion, US Centers forDisease Control and Prevention Feb 2006

  17. 2008

  18. Tendencia

  19. En Chile Minsal 2012

  20. Riesgos especiales de C. difficile“ambiente” Estable en el ambiente Baja dosis infectante Frecuente contaminación de superficies Aumento de la población susceptible Relativamente resistente a desinfectantes

  21. Tiempo de sobrevida en ambiente • Forma vegetativas, hasta 24 hrs en superficies inanimadas • Esporas sobreviven mas de 5 meses (la mayor concentración los primeros 2 días y luego declinando)

  22. Reservorio • Pacientes infectados - colonizados • 20% de pacientes asintomático hospitalizados • 20% de adquisición con estudio de ingreso negativo • Riesgo lineal con 8% semanal • Objetos inanimados • Tinas de baño de neonatos • Teléfonos • Termómetros rectales Abdul B. Zafar, Effectiveness Of Infection Control Program In Controlling Nosocomial Clostridium Difficile. AJIC Am J Infect control 1998; 26: 588-93 Ebbing Lautenbach,. Immpact of Barrier Precautions In Reducing The Transmission of Serious Nosocomial Infections.

  23. Reservorio • Superficies de la unidad del paciente • Tipificación igual de superficie con agente encontrado posteriormente en el paciente • Sería a través de las manos del paciente o personal Abdul B. Zafar, Effectiveness Of Infection Control Program In Controlling Nosocomial Clostridium Difficile. AJIC Am J Infect control 1998; 26: 588-93 Ebbing Lautenbach,. Immpact of Barrier Precautions In Reducing The Transmission of Serious Nosocomial Infections.

  24. ¿Como enfrentarlo? • Organizar y capacitar a los responsables de las medidas y su cumplimiento • Vigilancia de numero de casos/tasa • Reportes de laboratorio de test + • Medidas de aislamiento • Flujo de personal • Política de restricción de antibióticos • Manejo del ambiente

  25. Tratamiento de portadores • Terapias disponibles son inefectivas para erradicar portadores asintomáticos • Nivel de metronidazol intraluminal en ausencia de diarrea es insuficiente como tratamiento • Estudios con Vancomicina no muestran beneficios, con riesgo de resistencia y aparición de cuadro clínico al suspender

  26. Medidas de prevención

  27. Habitación individual • Principalmente durante el cuadro agudo a pesar que la eliminación de esporas puede persistir por semanas • Cohorte • Separación de más de un metro entre unidades • Mantener señalética adecuada de restricción y barreras de precaución necesarias

  28. Lavado de manos 2010 IDSA/SHEA • Medida fundamental • Lavado de manos con agua y jabon • Lavado de manos con agua y jabon clorhexidina • Menos eficiente uso de alcohol gel por esporas • Recomendación B III

  29. Lavado de manos • Infection Control & Hospital Epidemiology, May 2006 • Midió relación litros de OH gel /incidencia CDAD • Aumento de 10 veces uso entre 2000-2003 y incidencia 1,7 - 2,3 - 1,1 - 1,1 No hay relación directa • Alcohol based hand wash reduces incidence of Clostridium difficile colitis (IDSA 2003) • Concl: Alcohol gel fue más efectivo que los jabones tradicionales (clorhexidina) • Effectiveness of liquid soap vs. Clorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloves hands Bettin 1994 • Concl: similares

  30. Clorhexidina- alcohol gel • Alcohol based hand wash reduces incidence of Clostridium difficile colitis (IDSA 2003) • Concl: Alcohol gel fue más efectivo que los jabones tradicionales (clorhexidina) • Effectiveness of liquid soap vs. Clorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloves hands Bettin 1994 • Concl: similares

  31. Guantes • Es la medida que más ha demostrado disminución de casos por si sola ( de 7.7 a 1.5 casos por 1000 altas) • Se deben usar siempre al • contacto con pacientes y • superficies de su unidad • Lavado de manos post • retiro de guantes • Recomendación A I • Nath S.,Salama S., Persaud D.,et al. Drug risk factors associated with a sustained outbreak of clostridium difficile diarrhea in a teaching hospital. Can J Infect Dis 1994: 5; 270-5 • IDSA/SHEA 2010

  32. Delantal • Proteger la ropa de trabajo del personal de salud • Durante la atención directa de pacientes • Debe ser impermeable • De un solo uso

  33. Otros… Eliminar termómetros Retiro de material contaminado de la unidad en bolsas plásticas Instrumental de uso único (mantener fonendoscopio, esfingomanometroetc dentro de la habitación) Alimentación

  34. Contaminación del ambiente • 31,4% de cultivos ambientales positivos para Cd (Kaatz et al. AJE 1988; 127:1986) • 29% cultivos ambientales positivos en piezas de pacientes asintomáticos y 49% positivas en piezas con pacientes que habían tenido diarrea (NEJM 1989;320:204) • 25% cultivos positivos ambientales pero >90% en piezas de pacientes incontinentes (Samore et al. AJM 1996;100:32)

  35. Rol de pieza asignada en la adquisición de C difficile • Estudio retrospectivo (análisis de cohorte), 2005-2006 • Pacientes de UCI medica • Se evaluaron todos los pacientes a las 48hrs de ingreso y a los 30 días post alta • Resultados: • Admisión a pieza previamente ocupada por paciente con diarrea Cd= 11% • Admisión a pieza sin Cd previo= 4,6%

  36. … • La limpieza y desinfección de superficies ambientales y de equipos es una medida claramente recomendada pero… • Aseo terminales y rutinarios frecuentemente son inadecuados • Menos del 50% de las superficies hospitalarias son limpiadas y desinfectadas adecuadamente. • Lo mismo ocurre con los equipos médicos

  37. Supervisión del porcentaje limpiado de superficies de alto contacto en 23 hospitales IdentifyingOpportunitiestoEnhanceEnvironmentalCleaning in 23 AcuteCareHospitals Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)

  38. Practicas de limpieza son frecuentementesuboptimas • Limpiezadiaria de superficies frecuentementeinsuficiente • Aseo terminal al altainsuficiente • Carling et al. solo el 47% de las superficies habiasidolimpiadacorrectamente Overbed Table Overbed Table Before Cleaning After Cleaning Carling PC et al. Clin Infect Dis 2006;42:385 Eckstein BC et al. BMC Infect Dis 2007;7:61

  39. Frecuencia de limpieza en 14 tipos de objetos de riesgo IdentifyingOpportunitiestoEnhanceEnvironmentalCleaning in 23 AcuteCareHospitals Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)

  40. 4 objetos de alta frecuencia de limpieza y 4 objetos de baja frecuencia de limpieza. IdentifyingOpportunitiestoEnhanceEnvironmentalCleaning in 23 AcuteCareHospitals Infection Control and Hospital Epidemiology , Vol. 29, No. 1 (January 2008)

  41. Mejorar la limpieza y desinfección ayuda a reducir la transmisión de patógenos?

  42. Evaluacion de intervenciones secuenciales para mejorar la desinfección en piezas de aislamiento C difficileInfectionControl and Hospital Epidemiology , Mayo 2013 Vol. 34, No. 5 • Se probo 3 estrategias al alta de pacientes con CD • 21 meses de evaluación con: • Educación y Monitoreo de limpieza con marcadores fluorescentes (Ecolab) • Aparatos de radiación ultravioleta(Lumalier) sumado al aseo convencional • Mejora del aseo (Clorox) con “team especial para piezas de pacientes con CD”, capacitación, aseo terminal y supervisión incluida ATP bioluminiscencia

  43. Resultados 57%, 35%, and 7%

More Related