Acrodermatite Contínua de Hallopeau em paciente com hepatite C

1. Acrodermatite Contínua de Hallopeau em paciente com hepatite C Roberto Souto da Silva Fernanda Valente da Silva Rehfeldt Isabele Araújo de Miranda Lislaine Bomm Alexandre Carlos Gripp HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO HUPE / UERJ AUSÊNCIA DE CONFLITO DE INTERESSE

2. Paciente feminina, branca, 65 anos, com início há um ano de lesões eritemato-descamativas nos MMII. Posteriormente, passou a apresentar lesões nos pododáctilos, evoluindo com lesões em 15 dígitos. Referia dor e prurido local. Já havia realizado diversos tratamentos sem melhora. Estava em uso de corticóide e calcipotriol tópicos, referindo melhora muito discreta do quadro ungueal e melhora importante das lesões nos MMII. Ao exame, apresentava eritema, edema e pústulas periungueais e onocodistrofia importante, acometendo 15 dígitos das mãos e pés e hipercromia residual nos MMII. Histopatológico de lesão da coxa evidenciou paraceratose confluente, microabcessos de Munro, hipogranulose e acantose psoriasiforme discreta. História Clínica

4. Histopatológico de lesão da coxa evidenciou paraceratose confluente, microabcessos de Munro, hipogranulose e acantose psoriasiforme discreta.

5. Solicitadas sorologias, PPD, RX tórax, EAS e USG de lojas renais e encaminhada para reumatologia para avaliação de acometimento articular, que posteriormente foi excluído. Apresentava sorologia positiva para hepatite C, confirmada por PCR qualitativo. Encaminhada para gastro, sendo submetida à biópsia hepática, não sendo necessário o início do tratamento com Interferon. Dessa forma, optou-se pelo início do tratamento com Ciclosporina 200 mg/dia e manutenção do corticóide e calcipotriol tópicos, evoluindo com importante melhora do quadro, com onicodistrofia residual e mínima paroníquia. Iniciará tratamento de manutenção com adalimumab e diminuição gradual da ciclosporina. Evolução clínica:

7. A ACH é uma doença rara, crônica e recorrente, caracterizada por erupção pustulosa estéril, envolvendo predominantemente as falanges distais das mãos e pés, causando lesões dolorosas e incapacitantes. A ACH, geralmente, é considerada uma variante rara da psoríase pustulosa, pelos seus achados histopatológicos semelhantes. Sua etiologia ainda é desconhecida. Acomete, mais comumente, mulheres de meia-idade. Clinicamente, caracteriza-se por múltiplas pústulas em uma base eritematosa e descamativa, geralmente restrita a porção distal de um ou dois dígitos. Pústulas no leito e na matriz ungueal estão frequentemente associadas com onicodistrofia e até mesmo anoníquia nos dígitos envolvidos. A erupção pode, eventualmente, causar, esclerose e, até mesmo, osteólise da falange distal. Surtos de psoríase pustulosa generalizada podem ocorrer como complicação. Discussão

8. O tratamento é muito difícil e frequentemente desapontador. A ciclosporina é uma das terapias mais utilizadas na psoríase, entretanto, pelo seu efeito imunossupressor, ela é contraindicada em pacientes com infecções crônicas. Pesquisas recentes revelaram que a ciclosporina inibe a replicação do vírus da hepatite C, através do bloqueio da ciclofilina B. Sendo assim, a ciclosporina pode ser uma excelente solução para pacientes com ambas as doenças. Os anti TNF α também representam uma opção terapêutica nos pacientes com psoríase severa e hepatite C. A droga mais estudada nessa situação é o etanercept. Muitos estudos demonstraram que o etanercept não modificou a carga viral, os níveis de transaminases e os achados na biópsia hepática. Os inibidores de TNF α também mostraram benefícios quando usados em conjunto com interferon e ribavirina, diminuindo a carga viral e seus efeitos adversos Discussão

9. Dessa forma, optamos por iniciar o tratamento com a ciclosporina, que é uma droga com início de ação mais rápido na psoríase, ideal na fase aguda da doença, e segura em pacientes com hepatite C. No entanto, por ser uma droga com efeitos colaterais freqüentes, como HAS e nefrotoxicidade, devemos iniciar uma droga de manutenção e reduzi-la gradualmente, de acordo com a melhora clínica. Optamos por realizar a manutenção com o adalimumab, que também é uma droga segura na hepatite C. Conclusão

10. Puig L, Barco D, Vilarasa E, Alomar A. Treatment of acrodermatitis continua of Hallopeau with TNF-blocking agents: a case report and review. Dermatology. 2010;220(2);154-8. Epub 2010 Jan 26. Review. Ryan C, Collins P, Kirby B, Rogers S: Treatment of acrodermatitis continua of Hallopeau with adalimumab. Br J Dermatol 2009; 160:203-205. Nikkels AF, Piérard GE: Etanercept and recalcitrant acrodermatitis continua of Hallopeau. J Drugs Dermatol 2006; 5: 705-706. Weisshaar E, Diepgen TL: Successful etanercept therapy in therapy refractory acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5: 489-492. Harland CC, Kilby PE, Dalziel KL: Acrodermatitis continua responding to cyclosporine therapy. Clin Exp Dermatol 1992; 17: 376-378. Referências