APPORT DU PROTOCOLE ERAS EN CHIRURGIE COLO-RECTALE

1. APPORT DU PROTOCOLEERAS EN CHIRURGIE COLO-RECTALE Dr.FERNOUX HPSM 3 Avril 2014

2. 2 EVOLUTIONS MAJEURES DEPUIS 20 ANS • Coelioscopie • Protocole ERAS ou de réhabilitation rapide ou Fast-track.

3. Prise en charge classique • Fin des années 80. • Préparation: jêune, mannitol, PEG, lavement. • Pompe à morphine • Sonde gastrique puis ablation après la reprise du transit. Gastrostomie. Réalimentation après l’arrivée des gaz. Perfusions de solutés pendant 5 à 6 jours. • Sonde urinaire pour contrôle de la diurèse. • Drainage systématique

4. Conséquences • Reprise du transit en 3 à 5 jours. • Alitement prolongé (au minimum 5j) et gêne à la déambulation. Fonte musculaire. • Fatigue et convalescence prolongée.

5. MORBIDITE • Infection urinaire. • Abcès de paroi. • Pneumopathie. • Oesophagite et parotidite. • Phlebite et embolie pulmonaire. • Cholécystite et ulcère.

6. MORBIDITE • Fistule anastomotique. • Occlusions post-op. • Complications cardiaques. • AVC. • Complications hémorragiques. • Complications de stomie.

7. MORBIDITE GLOBALE • Durant l’hospitalisation ou ayant entraîné une réhospitalisation 35% (AFC 2003)

8. Durée d’hospitalisation 17 jours (plus ou moins 13j)

9. Au début des années 90 • KEHLET a remis en question ces principes de prise en charge pré, per et post-op. • Réduire morbidité • Permettre au patient de retrouver le plus vite possible son état physique et psychique pré-opératoire.

10. Action sur 3 facteurs negatifs Stress chirurgical Ileus post-op Douleur post-op (morphiniques) Péridurale +++

11. Phase pré-op. • Alimentation normale la veille de l’intervention (régime sans résidu). • Ingestion de solutés d’hydrates de carbone 2H avant l’intervention diminution du stress chirurgical et de l’insulinorésistance, et donc du risque d’hyperglycémie post-op, facteur de complications infectieuses.

12. Phase pré-op • Pas de préparation colique. (Chirurgie colique)

13. Pendant l’intervention chirurgicale • Incision adaptée en évitant les médianes ou en les minimisant. • Manipulation minimale des anses grêles en les enveloppant dans des champs humides (coelioscopie++) • Pas de drainagesystématique. • Diminution du remplissage vasculaire.

14. Phase post-op • J0: Au fauteuil le soir de l’intervention boissons

15. Phase post-op • J1: Mobilisation et marche+++ dans le couloir Avec pompe à péridurale sur potence à roulette. Alimentation légère (boissons et desserts). Médicaments stimulant la motricité intestinale

16. Phase post-op • J2: Réalimentation, ablation des perfusions, de la sonde urinaire et de la péridurale. Relais par des antalgiques peros.

17. Prérequis • Information du patient • Participation de toute l’équipe: Chirurgiens, anesthésistes, infirmières, aides-soignantes, Kinésithérapeutes. Changement d’état d’esprit dans la conception des suites opératoires.

18. Sélection des patients • Cancers du moyen ou bas rectum. • Anticoagulation curative (drainage). • Contexte septique per-op (drainage). • Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne (dissection et manipulation importante du grêle).

19. Qu’ en est-il en pratique? • Protocole débuté en 2008 à HPSM. • 1er Symposium à Paris en 2013.

21. Diffusion du protocole ERAS • Pays nordiques • Royaume uni • Benelux • Allemagne • Suisse • USA

22. Critères d’analyse retenus • Age(24 sup. à 70 ans). • Antécédents (obésité,CV,neuro,diabète) • Type de pathologie • Laparotomie ou coelioscopie • Droit, transverse, gauche • Durée op (60 à 135mn) • Température à l’arrivée en Réa • Nausées et vomissements • Reprise du transit • Déambulation • Complications • Mortalité • Réadmission • Durée de séjour

23. COMPLICATIONS • Fistules: 4,3% (3,8 à 10% Symposium) • Problèmes de paroi: 5,7% • Vomissements et état subocclusif (SNG): 4,2% • Infection urinaire: 1,4% • Autres: 2,8% • Complications pulmonaires: 0% • Thromboses: 0% MORBIDITE: 18,5% (13 patients) (20% Symposium)

24. Suites simples • 50 patients • date de reprise du transit: 1,63 j moyenne générale: 1,75j

25. MORTALITE • Nulle

26. Durée moyenne de séjour • 7 jours 38 patients sont sortis à moins de 7 jours et ont été revus systématiquement à J8 en consultation. Les 12 autres étaient en attente de convalescence.

27. Taux de réadmission • 3patients: • 1 Hématome de paroi. • 1 éviscération (reprise chirurgicale) • 1 collection profonde fébrile sans fistule individualisée.

28. Remarques • Pas d’influence de l’âge ou des atcd • Plus de 70 ans: 5 patients sur 26 ont eu une complication (19,2%).

29. Remarques Protocole ERAS et coelio: • La coelio n’amplifie pas les résultats du protocole dans ce groupe (35 patients). • Effet par contre bénéfique d’après une étude randomisée hollandaise. Vlug, Wind. Ann Surg 2011 May 18

30. Remarques sur l’hypothermie • Température inférieure à 36,5 à l’arrivée en Réa. • 28 patients. • Complications: 3 pb de paroi, 2 fistules, 1 vomissements (SNG) 1 occlusion, 1 abcès profond, 1 fièvre non expliquée. morbidité: 32%

31. Prévention de l’hypothermie (36,5) +++ Diminue par 3 le risque d’infection de paroi ainsi que la durée de l’ileus post-op Réchauffer le patient dès qu’il rentre en salle d’op +++ (Symposium Paris) dont la température doit être adaptée et utilisation de réchauffeurs à sérum.

32. CONCLUSION • Reprise du transit plus rapide J1. • Minorité de patients se plaignant de vomissements. • Amélioration de la fonction respiratoire. • Diminution de la durée d’hospitalisation

33. CONCLUSION • Le protocole ERAS contribue à diminuer la morbidité en chirurgie colo-rectale et ce sans augmentation du taux de fistule.

34. CONCLUSION • Prise en charge simplifiée de votre patient en pré et post-opératoire. Patient qui se retrouvera rapidement à déambuler hors de sa chambre sans drain ou perfusion dès J3, avec la conservation d’une bonne capacité musculaire à distance.

36. BIBLIO • Internet: Protocole de réhabilitation rapide en chirurgie digestive. PUIS: Rehabilitation rapide en chirurgie digestive- ERAS. Pr Frileux, Desmartineset Slim.