1 / 32

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA jedna smrt u svakoj minuti

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA jedna smrt u svakoj minuti. SVJESNOST, LIJEČENJE I KONTROLA HIPERTENZIJE U SVIJETU Fuentes, 2000. > 90% hipertoničara nije adekvatno liječeno !!!. Nedovoljan stupanj liječenih i kontroliranih, naročito izraženo u nerazvijenim i zemljama u razvoju.

shayna
Download Presentation

ARTERIJSKA HIPERTENZIJA jedna smrt u svakoj minuti

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA • jedna smrt u svakoj minuti

  2. SVJESNOST, LIJEČENJE I KONTROLA HIPERTENZIJE U SVIJETUFuentes, 2000 > 90% hipertoničara nije adekvatno liječeno !!! Nedovoljan stupanj liječenih i kontroliranih, naročito izraženo u nerazvijenim i zemljama u razvoju

  3. KONTROLIRANI HIPERTONIČARI 9% 16% 20% 27% SAD Kanada Indija Finska 17% 6% 23% Škotska Engleska Njemačka Hrvatska

  4. Smanjenje cerebrovaskularnih i koronarnih incidenatauz antihipertenzivnu terapijuA.U.Doyle, 1995

  5. RAZLOZI NEUSPJEHA • LIJEČENJA HIPERTONIČARA • - sociološki • - psihološki • - razumijevanje patofiziologije • - način liječenja

  6. Relativni rizik CVI i koronarne bolesti raste s porastom tlaka MacMahon et al, 1990 CVI koronarna bolest RR RR D  10/5 mmHg = Rel. rizik za 28%

  7. ARTERIJSKA HIPERTENZIJA Definicija i klasifikacija ovisno o visini tlaka prema WHO/ISH iz 1999. godine ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Kategorija Vrijednost arterijskog tlaka (mmHg) sistolički dijastolički optimalan tlak * < 120 < 80 normalan tlak * < 130 < 85 visoko normalan tlak* 130-139 85-89 hipertenzija stadij I (blaga) 140-159 90-99 podstadij – granična ** 140-149 90-94 stadij II (umjerena) 160-179 100-109 stadij III (teška) >180 > 110 Izolirana sistolička hipertenzija** > 140 < 90 Podstadij – granična 140-160 < 90

  8. HIGH-NORMAL BLOOD PRESSURE – MORE “HIGH” THAN “NORMAL” Panza, NEJM, 2001 Vasan,. NEJM, 2001

  9. HIPERTENZIJA POČINJE PRIJE • PORASTA TLAKA • Normotoničari s pozitivnom obiteljskom anamnezom • > kolesterol • > indeks mase lijeve klijetke • < dijastolička funkcija • < rastezljivost arterija • inzulin i inzulinska osjetljivost • noradrenalin i renin • > vjerojatnost nastanka mikroalbuminurije • Neutel, 1992

  10. PRIČA POČINJE RANIJE • makrofazi u aorti fetusa – obilježja ateroskleroze • u normotenzivne djece hipertoničara i pušača • - pjenušave stanice • - smanjen odgovor endotela na acetilkolin • Pepine et al, 2001

  11. FAKTORI KARDIOVASKULARNOG RIZIKA Bolesnici s blagom hipertenzijom RR 130/94 mmHg Julius, 1990. - vaskularni otpor + 22% - promjene strukture arterija + 11% - kolesterol + 8% - HDL - 7% - trigliceridi + 42% - inzulin + 43% - glukoza + 4% - inzulinska rezistencija + 29%

  12. HIPERTENZIJA = SINDROM • povišen arterijski tlak • dislipidemija • inzulinska rezistencija • centralna debljina • porast aktivnosti simpatikusa i RAAS • poremećaj bubrežne funkcija (NaCl, ac.uricum, MA...) • poremećaj pregradnje miokarda i krvnih žila • greške u transportu elektrolita kroz membrane • poremećaj koagulacije • disfunkcija endotela • Houston, 2000

  13. Sy. HIPERTENZIJA – ATEROSKLEROZA • = UBRZANO STARENJE • morfološke sličnosti: • subendotelna akumulacija fibrina, • stanična infiltracija, • odlaganje lipida, • smanjenje elastičnosti • funkcijske podudarnosti: • smanjenje endotelne vazodilatacije (Ach) • akumulacija superoksidovih radikala • smanjena aktivnost NO • ----- > važnost vrlo ranog interveniranja • primarna prevencija,ranije odluka i o medikamentnoj terapiji ?

  14. RETHINK HYPERTENSION RETHINKTREATMENT

  15. ENDOTEL - intraluminalni pokrov, velika površina - izrazito metabolički i hormonski aktivan organ - aktivni faktor i ciljni organ

  16. LAMINARNI TOK KRVI (SHEAR STRESS ) TROMBOCITI • FIZIOLOŠKA FUNKCIJA ENDOTELA • - održavanje tonusa i strukture krvne žile • - regulacija staničnog rasta • - reguliranje koagulacijskih procesa • - uloga u imunološkom i upalnom odgovoru • - regulacija adherencije leukocita i trombocita • reguliranje permeabilnosti • metabolička aktivnost (oksidacija) • Houston, 2000 ANTIADHHEZIVNOST PERMEABILNOST NO ENDOTELNE STANICE STANICE GLATKIH MIŠIĆA KONTRAKCIJA PROLIFERACIJA RELAKSACIJA INHIBICIJA RASTA

  17. TOK KRVI (SHEAR STRESS ) TROMBOCITI A I A II TROMBIN ACETILKOLIN 5-HT ET-1 ACH BRADIK INAKT. P. M B 2 AT1 M S1 ox LDL ACE ACE T ox LDL ET B ciklooksigenaza bET-1 ET 1 NAD(P)H ECE-1 eNOS L-arg NO CYP 450 BH 4 EDHF ONOO- 02 - TXA 2 PGH 2 02 - PGI 2 EC-SOD EC-SOD AT1 ET A TX TX AT2 cAMP cGMP NAD(P)H Ox K KONTRAKCIJA PROLIFERACIJA RELAKSACIJA INHIBICIJA RASTA

  18. OKSIDATIVNI STRES I ENDOTEL • bitan faktor progresije kardiovaskularne bolesti • oštećenje funkcije i strukture nastaje onda • kada je aktivnost endogenih antioksidanasa nedostatna • najvažniji čimbenik funkcijske promjene je • smanjenje bioraspoloživosti dušikova oksida (NO)

  19. TURBULENTNI TOK KRVI HIPERTENZIJA DIJABETES LDL-K PUŠENJE Hct FIBRINOGEN (sistolički tlak) e-NOS L-arginine NO -nasljeđe -uvjeti života -dob VAZOKONTRIKCIJA PROLIFERACIJA STANICA ADHEZIJA LEUKOCITA I TROMBOCITA AKUMULACIJA LIPIDA TROMBOZA > RELAKSACIJA INHIBICIJA RASTA

  20. DISFUNKCIJA ENDOTELA vazospazam --- vazokonstrikcija / vazodilatacija tromboza --- prokoagulacija / antikoagulacija ateroskleroza --- proupalno / antiupalno restenoza --- promocija rasta / inhibicija --- > održavanje normalne funkcije je važan terapijski cilj

  21. POSTUPCI KOJIMA SE MOŽE • POBOLJŠATI FUNKCIJA ENDOTELA • - tjelesna aktivnost • - prehrana (vit. C, E, -3, neslana dijeta) • - L-arginin (“proof of the principle”) • - prestanak pušenja • - inhibicija RAAS • - snižavanje lipida (dijeta, statini, kolestiramin) • - estrogeni ?

  22. ULOGA TJELESNE AKTIVNOSTI TOK KRVI (SHEAR STRESS ) TROMBOCITI A II A I A II ACH BRADIK. INAKT. P. • POVEĆANA EKSPRESIJA • GENA e NOS i EC-SOD • - SMANJENA AKTIVNOST ACE • (< A II I > BRADIKININA) • - SMANJENA EKSPRESIJA • ACE GENA • ------ > POVEĆANA AKTIVNOST • NO I EDHF B 2 M AT1 ACE ACE bET-1 ET 1 NAD(P)H ECE-1 eNOS L-arg NO CYP 450 BH 4 EDHF ONOO- 02 - ONOO- 02 - EC-SOD EC-SOD AT1 ET A AT2 cAMP cGMP NAD(P)H Ox K < KONTRAKCIJA PROLIFERACIJA RELAKSACIJA INHIBICIJA RASTA

  23. ULOGA ACE-INHIBITORA TOK KRVI (SHEAR STRESS ) TROMBOCITI A II A I A II ACH BRADIK. INAKT. P. • SINTEZA A II i ET-1 • AKTIVNOST NAD(P)H • MANJE SUPEROKSIDNIH ANIONA • EKSPRESIJA EC-SOD • KOLIČINA BRADIKININA • ----- > POVEĆANA AKTIVNOST • NO I EDHF • + tPA i PAI-1 B 2 M AT1 ACE ACE bET-1 ET 1 NAD(P)H ECE-1 eNOS L-arg NO CYP 450 BH 4 EDHF ONOO- 02 - ONOO- 02 - EC-SOD EC-SOD AT1 ET A AT2 cAMP cGMP NAD(P)H Ox K < KONTRAKCIJA PROLIFERACIJA RELAKSACIJA INHIBICIJA RASTA

  24. ULOGA ANTAGONISTA AT1 RECEPTORA TOK KRVI (SHEAR STRESS ) TROMBOCITI A II A I A II ACH BRADIK. INAKT. P. • SINTEZA A II i ET-1 • AKTIVNOST NAD(P)H • MANJE SUPEROKSIDNIH ANIONA • EKSPRESIJA EC-SOD • STIMULACIJA AT 2 RECEPTORA • ----- > POVEĆANA AKTIVNOST • NO I EDHF • + tPA i PAI-1 M B 2 AT1 ACE ACE bET-1 ET 1 NAD(P)H ECE-1 eNOS L-arg NO CYP 450 BH 4 EDHF ONOO- 02 - ONOO- 02 - EC-SOD EC-SOD AT1 ET A AT2 cAMP cGMP K NAD(P)H Ox < KONTRAKCIJA PROLIFERACIJA RELAKSACIJA INHIBICIJA RASTA

  25. VAZODILATACIJA ACE-i i AT1RB POSREDOVANA JE ENDOTELNOM AKTIVNOSTI NO Tsutsumi, 1999 LNMMA LNMMA LNMMA LNMMA

  26. KLINIČKE POTVRDE DA SE • POVOLJAN UČINAK BLOKADE RAAS • NE POSTIŽE SE SAMO SNIŽAVANJEM TLAKA • HOPE studija : RR 3,3/1,4 mmHg • korist primjene ACE-i u • normotenzivnih, visokorizičnih bolesnika • TREND studija: dokazan povoljan učinak ACE-i na endotelom • posredovanu vazodilataciju u bolesnika s CAD • -IRMA-2 studija: povoljan učinak AT1RB na tijek dijabetičke • nefropatije neovisno o snižavanju tlaka • -RENAAL studija: S RR 2-4 mmHg - 16% niži rizik

  27. BLOKADA ALDOSTERONA I FUNKCIJA ENDOTELA • - aldosteron u kulturi stanica inhibira otpuštanje NO • spironolakton: poboljšava endotelnu vazodilataciju • (LNMMA poništava učinak) • spriječava tkivnu konverziju A I > A II • RAALES studija: • spironolakton (uz ACE-i i diuretik) povoljno utječe • na klinički tijek bolesnika sa srčanim zatajenjem

  28. BLOKATORI KALCIJSKIH KANALA I FUNKCIJA ENDOTELA agregacija adhezivnost DHP CaB ox LDL eNOS L-arg NO BH 4 verapamil ONOO- 02 - L-kanal L-kanal cGMP fosforilacija

  29. ULOGA STATINA TOK KRVI (SHEAR STRESS ) TROMBOCITI A I A II ACETILKOLIN 5-HT ACH BRADIK INAKT. P. • POVEĆANA AKTIVNOST • e NOS • SMANJENA EKSPRESIJA • AT1 RECEPTORA • > VEĆA IZLOŽENOST AT2 R • SMANJENA AKTIVNOST ET 1 • --- > POVEĆANA AKTIVNOST • NO ox LDL ox LDL M B 2 AT1 M S1 ACE ACE ciklooksigenaza bET-1 ET 1 NAD(P)H ECE-1 eNOS L-ar NO CYP 450 BH 4 EDHF ONOO- 02 - TXA 2 PGH 2 02 - PGI 2 EC-SOD EC-SOD AT1 ET A TX TX AT2 cAMP cGMP K NAD(P)H Ox < KONTRAKCIJA PROLIFERACIJA RELAKSACIJA INHIBICIJA RASTA

  30. RETHINK HYPERTENSION – RETHINK TREATMENT • NIŽE CILJNE VRIJEDNOSTI , “PRIMARNA PREVENCIJA” (?) • KOMBINIRANA TERAPIJA • ACE-i + AT1R B - RESOLVD kandesartan +enalapril RR, funkcija LK • - ONTARGET telmisartan + ramipril visokorizični bol. • AT1R B + statini valsartan + fluvastatin fiksna kombinacija • 3. NOVI LIJEKOVI • blokatori endotelina bosentan • inhibitori vazopeptidaze omapatrilat • 4. PRIMARNI CILJ : HIPERTENZIJA I ATEROSKLEROZA • ACE-i + CaB - INVEST trandolapril+verapamil

  31. JE LI BUDUĆNOST VEĆ POČELA ? Osnovni principi farmakološkog liječenja hipertoničara prema WHO/ISH,2001 1.Svih šest* klasaantihipertenziva jednako učinkovito snižava arterijski tlak i mogu biti prvi lijek. 2. Liječenje treba započeti niskim dozama, a u slučaju neučinkovitosti doza se može povisiti ili uvesti drugi lijek kako bi se uz poboljšanje terapijskog učinka smanjila vjerojatnost nastanka nuspojava. Ukoliko nema rezultata treba promijeniti lijek ili kombinaciju. Fiskne kombinacije mogu biti prva linija terapije. 3.  Preferirati treba lijekove s dužim djelovanjem – poboljšana suradnja i zaštita ciljnih organa. 4. U mlađih osoba i dijabetičara ciljne vrijednosti su <130/85 mmHg, a u starijih osoba <140/90 mmHg. 5. Liječenje statinima preporuča se uz kolesterol >6,5 mmol/lili > 5,2 mmol/lukoliko su prisutna još dva faktora rizika ili je bolesnik dijabetičar. 6. Dnevni dodatak 75 mg acetilsalicilne kiseline prevenira infarkt miokarda i poboljšava kontrolu arterijskog tlaka napose u muškaraca. tiazidski diuretici, β blokatori, ACE inhibitori, blokatori AT1 R, blokatori Ca kanala, α blokatori,

More Related