1 / 30

Gydymui atspari hipertenzija

Gydymui atspari hipertenzija. Gyd.rez. J. Umbrasien ė Doc. G. Šakalytė. Arterinė hipertenzija. AH – dažniausia lėtinė liga išsivysčiusiose šalyse (> 25 proc. suagusiųjų) Metaanalizės įrodė linijinę AKS ir kardiovaskulinių įvykių rizikos priklausomybę

monifa
Download Presentation

Gydymui atspari hipertenzija

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Gydymui atspari hipertenzija Gyd.rez. J. Umbrasienė Doc. G. Šakalytė

  2. Arterinė hipertenzija • AH – dažniausia lėtinė liga išsivysčiusiose šalyse (> 25 proc. suagusiųjų) • Metaanalizės įrodė linijinę AKS ir kardiovaskulinių įvykių rizikos priklausomybę • Keletas plačių AH išeičių tyrimų parodė, kad tikslinis AKS nepasiekiamas, nepriklausomai nuo gydymo • 20-35 proc. nepasiekia tikslinio AKS nepaisant 3 medikamentų naudojimo Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  3. Gydymui atspari hipertenzija (GAH)– kas tai? • GAH – kai tikslinis AKS (<140/90 mmHg ir < 130/80 mmHg sergantiems CD ar inkstų liga) nepasiekiamas naudojant maksimalias toleruojamas 3 antihipertenzinių medikamentų, iš kurių vienas – diuretikas, dozes • GAHne tas pats kaip nekontroliuojama hipertenzija (tikslinis AKS nepasiekiamas) Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  4. GAH paplitimas • GAH paplitimo dažnis tiksliai nėra žinomas, bet didelis (iki 3 proc. visų sergančiųjų AH) • NHANES ( the National health and Nutrition Examination Survey) tyrime tikslinis AKS < 140/90 mmHg pasiektas 58 proc., < 130/80 mmHg < 40 proc. • Europoje tikslinis AKS pasiekiamas 19-40proc. pacientų Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  5. GAH įtaka prognozei • Specifinių tyrimų nėra • Tyrimais įrodyta, kad MI, insulto, ŠN, IN rizika tiesiogiai priklauso nuo AKS dydžio • Kaip taisyklė – prognozė blogesnė esant GAH (kartu būna ir CD, nutukimas, obstrukcinė miego apnėja, KSH, lėtinė inkstų liga) Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  6. GAH diagnostinės klaidos(pseudo-atspari hipertenzija) • Netaisyklinga AKS matavimo technika • “Baltojo chalato” hipertenzija • Nekontroliuojama hipertenzija • Stipriai kalcifikuotos ar aterosklerozės pažeistos kraujagyslės, kurias sunku užspausti (vyresniems) - esant įtarimui – patikslinti SKS dydį palpaciniu būdu; jei skirtumas > 15 mmHg – įtariama pseudohipertenzija. • Gydytojo inertiškumas – vengiama keisti ar didinti dozes ar vaistų skyrimo režimą. Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  7. GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija):Taisyklinga AKS matavimo technika • Bent 5 min prieš matuojant AKS pacientas turi ramiai pasėdėti • Atitinkamo dydžio manžetė, apimanti min 80 proc. žasto • Ranka padėta patogiai, širdies lygyje • Min 2 matavimai su 1 min. pertrauka, vertinant jų vidurkį • Abiejose rankose, didesnį AKS laikant tikru Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  8. GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija):“baltojo chalato” hipertenzija • Kai AKS gydytojo kabinete didesnis, negu namuose monitoruojant • Jei pas gydytoją nuolat randamas aukštas AKS, bet per ilgą laiką neatsiranda OTP • Kai yra hipotenzijos požymių, ypač ortostatiniai simptomai, o gydytojo kabinete randamas aukštas AKS • Ambulatorinis AKS monitoravimas visą parą – vidutinis AKS > 130/85 mmHg laikomas padidėjusiu Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  9. GAH diagnostinės klaidos (pseudo-atspari hipertenzija):Nekontroliuojama hipertenzija • Kruopšti anamnezė (antrinė hipertenzija?) • Dokumentuoti AH trukmę, sunkumą ir progresavimą • Paciento gydymo nurodymų laikymasis – 40 proc. pacientų su naujai diagnozuota AH 1 metų bėgyje nutraukia gydymą, 40 proc. tęsia gydymą per sekančius 10 metų • Atsakas į ankščiau naudotus medikamentus, jų nepageidaujamą poveikį • Šiuo metu naudojami medikamentai(netinkama vaistų dozė ar derinys?) • Šiuo metu naudojami vaistažolių preparatai bei nereceptiniai vaistai • Paciento artimųjų apklausa • Paciento pildomas vaistų vartojimo dienynas(Netinkamas skyrimo režimas?) • Paciento atminties problemos • Ekonominės problemos Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  10. Kaip pagerinti AH kontrolę? • Rinktis vaistus rečiau sukeliančius nepageidaujamą poveikį (RAAS) • Vengti sudėtingo vaistų paskyrimo (geriau skirti 1 x parą, sudėtinį vaistą) • Naudoti vaistų dėžutes ar paaiškinti artimiesiems vaistų vartojimą • Gerinti kontaktą su pacientu, įsitikinti, kad jis suprato vaistų skyrimo režimą Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  11. GAH priežastys - JNC7 • Netinkamas AKS matavimas • Skysčių perteklius • Neribotas druskos vartojimas • Skysčių susilaikymas dėl inkstų ligų ar nepakankamo diuretikų skyrimo • Pacientas netinkamai vartoja vaistus • Neadekvati vaisto dozė • Neoptimalus vaistų derinys • Kitų vaistų sąlygota AH • Lydinčios būklės – nutukimas, alkoholio vartojimas, nenustatyta hipertenzijos priežastis

  12. GAH priežastys - ESH/ESC • Nenustatyta antrinė hipertenzija • Netinkami vaistai AH gydyti • Pacientas nevartoja vaistų normalizavusis AKS • Gyvensenos pokyčiai: - didėja svoris - gausiai vartoja alkoholį • Skysčių perteklius: - neadekvatus gydymas diuretiku - progresuoja IN - gausiai vartoja druską

  13. Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą • Medikamentai: • NVNU -↑AKS 5 mmHg - naudoti mažiausią efektyvią dozę • Simpatomimetikai – nosies dekongestantai, anorektiniai vaistai, • Kokainas, amfetaminai – dažna GAH priežastis • Geriamieji kontraceptikai • Steroidiniai hormonai – dažna GAH priežastis • Eritropoetinas • Cilosporinas, takrolimas • Vaistažolės: • Saldymedis • Ženšenis • Apelsinų žiedai Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  14. Vaistų AKS didinantis poveikis (-) neigiamas poveikis. *Vid.AKS pokytis, **SKS pokytis

  15. Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą Medikamentai: NVNU -↑AKS 5 mmHg - naudoti mažiausią efektyvią dozę Simpatomimetikai – nosies dekongestantai, anorektiniai vaistai, Kokainas, amfetaminai – dažna GAH priežastis Geriamieji kontraceptikai Steroidiniai hormonai – dažna GAH priežastis Eritropoetinas Ciklosporinas, takrolimas Vaistažolės: Saldymedis Ženšenis Apelsinų žiedai Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  16. Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą • Alkoholis – vyrams iki 2 vnt./d, moterims iki 1 vnt./d (1 vnt. - 125 ml vyno, 284 ml alaus, 25 ml degtinės) • Skysčių perteklius • Per didelis Na vartojimas - < 3 g/d, sAKS↓ 5-10 mmHg, dAKS ↓ 2-6 mmHg • Inkstų ligos • Netinkamas gydymas diuretikais • Susijusios būklės • Nutukimas - kompleksinis mechanizmas (insulino rezistencija, hiperinsulinemija, sutrikęs Na išsiskyrimas, padidėjęs SNS aktyvumas, padidėjęs jautrumas aldosteronui ) - ↓svoriui 10 kg– sAKS ↓6 mmHg, dAKS ↓ 4,6 mmHg • CD • Vyresnis amžius - >65 metų – dažnesnė GAH Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  17. Veiksniai įtakojantys GAH atsiradimą • Nustatomos hipertenzijos priežastys – 5-10 proc. sergančiųjų GAH turi antrinę priežastį • Inkstų ligos – dažniausia antrinė AH priežastis • Pirminis aldosteronizmas- dažnesnė • Obstrukcinė miego apnėja - dažnesnė • Feochromacitoma • Kušingo liga • Skydliaukės ligos • Aortos koarktacija • GS augliai Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  18. Veiksmų algoritmas įtariant GAH • Patvirtinti atsparumą gydymui • Gydytojo kabinete AKS > 140/90 mmHg arba 130/80 mmHg sergantiems CD ar LIŠL ir • Pacientui skirti 3 ar daugiau antihipertenzinių medikamentų optimaliomis dozėmis, tame tarpe diuretikas arba • Gydytojo kabinete AKS ne didesnis už tikslinį, bet pacientas naudoja 4 ar daugiau antihipertenzinių medikamentų • Atmesti pseudo-atsparumą • Ar pacientas laikosi jam paskirto vaistų naudojimo režimo? • Pasekti AKS dydžius namuose, darbe, paros laikotarpiu ambulatoriškai siekiant atmesti „baltojo chalato“ hipertenzija • Tinkamai matuoti AKS Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

  19. Veiksmų algoritmas įtariant GAH • Nustatyti ir keisti susijusius gyvensenos veiksnius • Nutukimas • Fizinis aktyvumas (pastovūs aerobiniai pratimai ↓sAKS 4 mmHg, dAKS 3 mmHg) • Besaikis alkoholio vartojimas • Dieta, kurioje mažai druskos ir daugiau skaidulų • Nutraukti arba sumažinti AKS ↑ įtakojančių medikamentų vartojimą • NVNU • Simpatomimetiniai (dekongestantai, liesinamosios tabletės) • Stimuliatoriai • Geriamieji kontraceptikai • Saldymedis • Efedra Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

  20. Veiksmų algoritmas įtariant GAH • Tikrinti dėl antrinių hipertenzijos priežasčių • Obstrukcinė miego apnėja (knarkimas, apnėja, patvirtinta liudininkų, padidėjęs mieguistumas dieną) • Pirminis aldosteronizmas (padidėjęs aldosterono/renino santykis) • Lėtinės inkstų ligos (kreatinino klirensas < 30 ml/min) • Inkstų arterijų stenozė (jaunoms moterims, kai patvirtinta aterosklerozinė liga, pablogėjusi inkstų funkcija) • Feochromacitoma (epizodinė hipertenzija, smarkus širdies plakimas, prakaito pylimas, galvos skausmas) • Kušingo sindromas („mėnulio“ veidas, centrinio tipo nutukimas, abdominalinės strijos, riebalų sankaupa mentės srityje) • Aortos koarktacija (skirtumai tarp žasto ir šlaunies pulsų, sistolinis ūžesys) Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

  21. Veiksmų algoritmas įtariant GAH • Farmakologinis gydymas • Maksimalus gydymas diuretikais, tame tarpe galimai pridedant mineralkortikoidų receptorių antagonistus • Preparatų turinčių skirtingą veikimo mechanizmą deriniai • Kilpiniai diuretikai sergantiems lėtinėmis inkstų ligomis ir/arba gaunantiems vazodilatatorius (pvz. minoksidilį) • Gydyti optimaliomis vaistų dozėmis bei jų deriniais Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

  22. Farmakologinis GAH gydymas-diuretikai • Hipervolemijai ↓- diuretikų gydymo pakeitimai > 60 proc. pacientų leidžia pasiekti tikslinio AKS • Tiazidiniai diuretikai – 12,5-50 mg – efektyviausi • Kai GFG <40 ml/min – kilpininai diuretikai Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  23. Farmakologinis GAH gydymas -deriniai • Mažai tyrimų tyrusių 3 ar > vaistų poveikį į AKS sergantiems GAH • Rekomendacijos empirinės • Naudingiausia skirti skirtingų veikimo mechanizmų vaistus • AKFI/ARB + KKB + tiazidinis diuretikas – efektyvus ir gerai toleruojamas derinys • + BAB (vazodilatacinis) • + alfa - blokatorius Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  24. Farmakologinis GAH gydymas -deriniai • RAAS inh. + diuretikas + KKB(nifedipinas XL) + papildomas KKB (diltiazemas) – papildomas AKS ↓, mažai nepageidaujamų reiškinių • AKFI + ARB – nepasitvirtino • spironolaktonas ar eplerenonas - nutukusiems ir sergantiems obstrukcine miego apnėja - spironolaktonas + 3 vaistų derinys - ↓ AKS 21,9/9,5 mmHg, nepriklausomai nuo kitų RV • Amiloridas – distalinių inkstų kanalėlių epitelio Na kanalų antagonistas, netiesioginis aldosterono antagonistas – veiksmingesnis už spironolaktoną • Amiloridas + AKFI/ARB – stebėti dėl hiperkalemijos! Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  25. Farmakologinis GAH gydymas -deriniai • Nepasiekus tikslinio AKS su 4 medikamentais • + centrinio veikimo alfa– agonistai (metildopa, klonidinas) • + vazodilatatorius (hidralazinas, minoksidilis) Bet: • Blogai toleruojami • Mažai teigiamų išeičių tyrimų Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  26. Farmakologinis GAH gydymas -deriniai • Nakties AH - ↑ kardiovaskulinė rizika • Bent 1 antihipertenzinį vaistą skirti nakčiai – geresnė AKS kontrolė paros bėgyje Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  27. Farmakologinis GAH gydymas -naujos galimybės • Endotelino receptorių antagonistai (ERA) (III klinikinių tyrimų stadija) • Darusentan – selektyvus ERA – 115 pacientų su GAH - nuo dozės priklausomas AKS ↓ (po 10 sav. maksimaliom dozėm AKS ↓ 11,5/6,3 mmHg) Sarafidis PA et al. Resistant Hypertension: an overview of evaluation ant treatment. J Am Coll Cardiol 2008;52:1749-1757

  28. Veiksmų algoritmas įtariant GAH • Kreiptis į specialistą • Kreiptis į atitinkamą specialistą dėl žinomos ar įtariamos antrinės hipertenzijos priežasties • Kreiptis į hipertenzijos specialistą, jei AKS lieka nekontroliuojamas po 6 mėnesių gydymo Calhoun DA et al. Resistant Hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Hypertension 2008;51:1403-1419

  29. Jei sAKS ≥ 20 mmHg virš tikslinio PRADĖTI gydymą deriniuAKFI + tiazidinis diuretikas Kreatininas 159 mkmol/l – skirti ilgo veikimo kilpinį diuretiką Nepasiektas tikslinis AKS + ilgo veikimo KKB, titruoti iki vidutinės dozės. Pasiekus tikslinį AKS skirti fiksuotą vaistų derinį, kuriame būtų AKFI ir KKB ar diuretikas. 24-val AKS matavimas, atmesti antrines ar prisidedančias priežastis (non-dipper?) Tikslinis AKS nepasiektas ŠSD 83 k/min + BAB(vazodil.) ar  blokatorių, Aldosterono antag. (jei nutukęs ar obstr.meigo apnėja) ŠSD < 83 k/min + kitą KKB (pvz. amlodipiną, jei iki tol skirtas diltiazemas) Tikslinis AKS nepasiektas + ilgo veikimo  blokatorius, titruoti dozę iki vidutinių, nukreipti pacientą hipertenzijos specialistui

  30. Ačiū už dėmesį

More Related