ASTMA ve DİYET

1. ASTMA ve DİYET Prof.Dr.Sadık Demirsoy G.Ü.Tıp Fak.Allerji ve Astma Bilim Dalı

2. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde astma prevalansında önemli artışlar olmuştur. Bu artışı açıklayabilmek için iki hipotez geliştirilmiştir. 1.Hiyjen hipotezi Bu hipoteze göre çocukluk döneminde mikrobiyal antijenlerle karşılaşmama antiallerjik Th1 profilinden çok proinflamatuvar sitokinlerin salgılandığı Th2 profili predominans göstermekte ve allerjik hastalıklar ortaya çıkmaktadır. 2.Diyet değişiklikleri

3. Diyet değişiklikleri ile astmayı önlemek mümkün mü ?

4. Bildiklerimiz • Son yıllarda astma görülme sıklığında artma çevresel koşullara bağlı olduğu için primer önleme ile astma görülme sıklığı düşürülebildiğini • Çocukluk astmasında major diyetsel risk faktörlerinin anne sütü almama ve düşük omega-3 yağ asiti alımı olduğunu • Yenidoğan döneminde probiyotik kullanımı, hidrolize yağlı formulalarla beslenme ile inhale allerjenlerden kaçınma atopi ve/veya astmayı önlediğini • Üç ayı aşkın anne sütü alımı ve düzenli balık (omega-3 yağ asitinden zengin) yenmesi astma görülme sıklığını % 30 azaltığını biliyoruz. MJA 2002;177:S78-S80

5. Astma tanısı koyan bir hekim hasta ve/veya ailesinin hastanın diyetine yönelik sorduğu birçok soru ile karşılaşmaktadır • Hastaya özel bir diyet uygulanacak mıdır ? • Astmalı hastaya yararlı ve zararlı besinler var mıdır ? • Ek vitamin veya mineral desteğine gerek var mıdır ? • Hastanın tuz alımı nasıl olmalıdır ?

6. Yapılan araştırmalar hasta ve aileleri kadar hekimlerin de astma ve diyet konusunda yeterli bilgiye sahip olmadıklarını göstermektedir.

7. Astmada diyetin rolü araştırılırken genellikle şu konular üzerinde durulmaktadır: 1.Omega-3 ve omega-6 yağ asitleri 2.Tuz tüketimi 3.Antioksidanlar 4.Obesite

8. Son yıllarda astmanın görülme sıklığındaki artma bir çok araştırmacı tarafından beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesine bağlanmaktadır. Bunlardan en çok tutulan sav da daha çok derin su balıklarında ve yapraklı sebzelerde olan omega-3 yağ asitlerinin yerine daha çok bitkisel sıvı yağlarda olan omega-6 yağ asitlerinin tüketilmeye başlanmasıdır.

9. Bir omega-6 yağ asiti olan araşidonik asit hidrolizden sonra membran fosfolipidlerinden ayrılarak siklooksijenazla prostoglandinlere, tromboksanlara veya 5-lipoksijenazla astımın patogenezinde önemli rol oynayan lökotrienlere döner.

10. Omaga-6 yağ asitleri Omega-3 yağ asitleriLinoleik asit Alfa-linoleik asitGamma Linolenik asit(GLA) Stearidonik asitDihidrogammalinolenik asit(DGLA) w-3 araşidonik asit Araşidonik asit eikosapentaneoik asit(EPA) Dokoheksaenoik asit(DCHA)5-HPETE 5-HETELTA4 LTD4 LTE4

11. Buna karşılık bir omega-3 yağ asiti olan eikospantaneoik asit ve dokoheksaenoik asit 5-lipoksijenazı ve siklooksijenazı inhibe ederek lökotrienlerin ve prostoglandinlerin yapımını inhibe edebilir. Böylece nötrofil fonksiyonlarını suprese ederek antiinflamatuvar etki gösterebilirler.

12. Black ve Sharpe diyette omega-6 yağ asiti linoleik asitin alımının prostoglandin E2 yapımını artırarakT2 cevabına IgE sentezine yol açarak allerjik cevabı artıracağını ve buna karşılık omega 3 yağ asiti EPA’nın (eikospantanoik) da prostoglandin E2 yapımını azalttığını ileri sürmüşlerdir.Eur Respir J 1997;10;6-12

13. Norveç’te 2531 çocukta 4 yıl boyunca yapılan prospektif bir araştırmada balık tüketiminin ilk yılda başlamasının allerjik rinit olasılığını azalttığı bulunmuştur.J Asthma 2003;40(4):3438

14. Nagakura ve arkadaşları astmalı 29 hastaya çift kör plasebo kontrollü günlük 84 mg eikosapentaenoik asit (EPA) ve 36 mg doksaheksaenoik asit (DHA) vermişler, astma klinik skorunun ve asetilkoline cevabın azaldığını gözlemişler.Eur Respir J 2000;16:861-5

15. Son olarak Mihrshahi ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada bebeklerinde astım riski bulunan 376 kadına omega-3 yağ asiti vermişler, bebekler doğduktan sonra 18.aya kadar da omega-3 yağ asitine devam edilmiş. Hışıltı, doktor ziyaretli hışıltı, bronkodilatör kullanımı, gece öksürüğü omega-3 yağ asiti alanlarda plasebo alanlara göre belirgin azalmış. Toplam IgE düzeyi istastiksel olarak anlamlı olmasa da omega-3 yağ asiti alanlarda düşük bulunmuş. Astma ve atopi yönünden her iki grup arasında fark bulunamamış.Ped Allergy Immunol 2004:6;517

16. Sonuç olarak diyette omega-3 yağ asitlerinin alımının artması veya azalmasının astmanın klinik gidişinde ve prognozunda ne gibi etkisinin olduğunun tesbiti için daha geniş ve çift kör plasebo kontrollü araştırmalara gerek vardır diyebiliriz.

17. Tuz alımının astma üzerindeki etkileri Günlük tuz alımının solunum yollarının duyarlılığı üzerindeki etkileri tartışılmalıdır. Astmalıların % 90’nında eksersizle ortaya çıkan bronşiyal hiperreaktivite var. Bazı epidemiyolojik çalışmalarda tuz alımının bu hiperreaktiviteyi etkileyebileceğini göstermektedir.

18. Gotshall ve arkadaşları 8 hafta süre ile 8 EIA’lı ve 8 EIA’sız hastaya normal, düşük ve yüksek miktarda tuzlu besin vermişler. Beslenmeden önce ve sonra solunum fonksiyon testlerine bakmışlar. FEV1Yüksek tuzlu beslenenlerde % 28Normal tuz ile beslenenlerde % 24Düşük tuzla beslenenlerde % 14 düşme göstermiş.Bu nedenle araştırmacılar özellikle EIA’sı olan astımlı hastalarda düşük tuzlu diyet önermektedirler.Med Sci Sports Exerc 2000;32(19);15

19. Önceki araştırmaya karşılık Demissie ve arkadaşları astma ve EIA’sı olan hastaların atak sayısı ve atakların şiddeti ile günlük tuz alımı arasında bir ilişki bulamamışlardır.Thorax 1996;51(1):59-63

20. Sonuç olarak günlük tuz alımının fazla olmasının başka eksersize bağlı astma olmak üzere olumsuz etkilerinin bulunabileceği, bunun kanıtlanması için daha geniş popülasyonlu, çift kör plasebo kontrollü araştırmalara gerek olduğunu söyleyebiliriz.

21. Antioksidanlar Son yıllarda allerjik astma ve diğer allerjik hastalıkların görülme sıklığındake artmaya diyette A, E ve C vitaminleri, selenyum, manganez, mağnezyum ve çinko gibi antioksidanların alımının giderek azalmasının neden olduğu ileri sürülmüştür.

22. Vitamin E hayvanlarda IgE cevabını azaltmaktadır. 2633 erişkinde yapılan araştırmada vitamin E alımı ile IgE düzeyi ve atopi arasında ilişki araştırılmıştır. Yüksek dozda vitamin E alımının serum IgE’sinde düşmeye ve allerjen duyarlanmasında azalmaya neden olduğu bulunmuştur.Lancet 1999;356(9241):1573-4

23. Soutar ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada çinkodan fakir beslenmede bronşiyal hiperreaktivitede değişiklik görülmez iken, düşük C vitamin ve düşük manganezli diyetin bronşiyal hiperreaktiviteyi artırdığı bulunmuştur.Thorax 1997;52(2):166-170.

24. Denny ve arkadaşları astımlı hastalarda meyve ve sebzeden zengin, alkol ve yağlı besinlerden fakir diyetin antioksidan etkisi dolayısı ile oldukça yararlı olabileceğini söylemişlerdir.Curr Allergy Asthma Rep 2003;3(2):130

25. Epidemiyolojik çalışmalarda diyette düşük düzeyde mağnezyum alınmasının bronşiyal hiperreaktiviteyi artırdığı ve solunum fonksiyon testlerinde bozulmaya neden olduğu bulunmuştur

26. Hill ve arkadaşlarının 17 bronşiyal astmalı hastaya 3 hafta süre ile düşük mağnezyumlu diyet vermişler. Araştırmanın başında ve sonunda hastaların FEV1, semptom ve tedavi skorların ölçmüşler ve bronşiyal provakasyon yapmışlar. Ancak semptom skorunda hafif artma dışında diğer parametrelerde bir değişme bulamamışlar.Eur Respir 1997;10(10):2225-2229.

27. OBEZİTEObezite artık gelişmiş ülkelerde toplum sağlığını ciddi olarak tehdit eden ve tedavi edilmesi gereken ciddi kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir

29. Obez çocuklarda diğerlerine göre daha sık aktivitede kısıtlanma ve nefes darlığı yakınmalarına rastlanmaktadır. Bu yakınmalar sıklıkla diyafragma üzerine artmış basınç, ventilasyon-perfüzyon bozukluğu, artmış solunum işi, uyku-apne sendromu ve gastroözefagiyal reflü gibi nedenlerle açıklanmaktadır. Asthma 2003:40(1);1-16.

30. Son yıllarda obezite ve astma görülme sıklıklarının artış aralarında bir neden sonuç ilişkisi olabileceğini düşündürmüştür.

31. Bu ilişkiyi bazıları obezitenin astıma neden olduğunu söyleyerek (direct causality), bazıları da obezitenin astımın bir sonucu olduğunu belirterek (indirect causality) açıklamaya çalışmaktadırlar. Bir diğer grup araştırmacı da obezite ve astımın ortak risk faktörleri olduğunu ve bu risk faktörlerinin birbirleriyle ve çevre ile etkileşiminin ilişkiyi açıklayabileceğini ileri sürmektedirler . Am J Respir Crit Care Med 2001:164;2045-2050.

32. Obesitenin astmanın kliniği ve solunum fonksiyonları üzerinde olumsuz etkisi vardır. Obesitenin giderilmesi astmalı hastaların hem kliniğinde ve hem de solunum fonksiyonları üzerinde düzeltici etki yapmaktadır.

33. Bu hipotezlerden birincisini ileri sürenlerin yaptıkları çalışmalarda ağır obezite ve astımı olan hastalarda obezitenin cerrahi yolla veya diyetle tedavisinden sonra astım semptomlarında azalma olduğu ve bu hastaların daha az astım ilaçlarına ihtiyaç duydukları rapor edilmiştir. Arch Itern Med 1999:159;2582-2588.

34. Camargo ve arkadaşları 85.911 kadını kapsayan 1991-1995 yılları arasında yapılan araştırmada 26-46 yaşları arasında 1596 astmalı hasta saptamışlardır. Yaş, ırk, sigara, fiziksel aktivite gibi diğer risk faktörleri ekarte edilerek kalan 1061 vakada analiz yapılmış. BMI 22.5-24.9 arasında daha belirgin olmak üzere obesite ortaya çıktıkça astma riskinin önemli ölçüde arttığını gözlemlemişlerdir.Arc Intern Med 1999:159;2582-2588.

35. Stenius-Arnalia ve arkadaşları astmalı obes hastaların randomize seçerek bir kısmına 8 hafta süreli düşük enerjili diyet vermişler, kontrol grubunda da diyettte herhangi bir kısıtlamaya gitmemişler. Br Med J 2000:320;827-832

36. Diyet kısıtlaması yapılanlarda % 14 kilo kayıbı olurken, FVC’de % 8.6, FEV1’de 13.8 artış, semptom skorunda 12 medikasyon dozu 1.7 azalmış ve atak sayısı ortalama 1’e (0-4) inmiş. Kontrol grubunda ise atak sayısı 4 (0-7) ve medikasyon 0.1 doz azalmış.

37. Hakala ve arkadaşları 14 astmalı ve obez erişkin hastaya 8 hafta düşük enejili diyet uygulamışlar, bu hastalarda kilo kaybından (BMI 37.232.1 kg/M2) sonra PEF, FEV1 ve FVC değerleri artarken, Raw (hava yolu direnci) belirgin olarak azalmış.Chest 2000;118(5)1315-21

38. Obezitenin astıma neden olabileceğini gösteren ilk boylamsal çalışma A.B.Devletlerinde yapılmış, 85911 hemşire 4 yıl boyunca izlenmiş, 1596 yeni doktor tanılı astım olgusu saptanmıştır. Bu hemşireler içinde çalışmanın başlangıcında VKİ’i (vücut kitle indeksi) ≥ 30 kg/M2 olanların, VKİ’i≥20-22.4 kg/M2 olanlara göre astım geliştirme riski 2.7 kat daha yüksek bulunmuştur            Arch Itern Med 1999:159;2582-2588.

39. Obezitenin astıma neden olduğunu ileri süren hipotezi açıklamak için birkaç mekanizma öne sürülmüştür. Bu mekanizmalar içinde obezitenin mekanik, immünolojik ve genetik nedenler sayılmaktadır. Chin’inyaptığı literatür taramasında atopi ile obezite arasında bir ilişki bulunamaz iken, obezlerde gastroosefagiyal reflu sonucu astım ataklarının ve atakların şiddetinin artabileceği ifade edilmektedir. J Asthma 2003:40(1);1-16.

40. Mekanik olarak tidal solunum derinliğinde ve FRC’de azalmaya neden olarak, dolaylı olarak gastroözefagiyal reflüyü artırarak astıma neden olabilmektedir. Thorax 2000:55 (Suppl);41-44.

41. Genetik olarak obezite ve astım için ortak gen adayları (TNFα, β2, adrenerjik reseptör), Bazı aday kromozom bölgelerde çakışma (5q, 6p, 11q, 12q) ve obezite için aday genlerin fizyolojik olarak astımla ilgili olduğunun gösterilmesi sayılmaktadır. Astım patogenezinde de önemli rolü olan IL-6 ve TNFα’nın adipozitler tarafından da sentezlenip, toplam vücut yağ kitlesi ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Obezlerin çoğunda yüksek olduğu bildirilen leptinin astımda rolü olan proinflamatuvar sitokinlerden IL-12, IL-6 ve TNFα nın makrofajlardan sentezini artırdığı bildirilmiştir. Lancet 1999:353;1976.

42. Mai ve arkadaşlarının yaptığı bir araştırmada doğumda çok düşük kilolu çocuklarda ileride aşırı kilonun astım için bir risk faktörü olabileceğini bulmuşlardır. Bu çocuklarda astımın sık görülmesinin yanında normal çocuklara ve düşük doğum ağırlıklı olmayan obes çocuklara göre leptin ve IFN düzeyleri daha yüksek bulunmuştur. Bunların ve metabolitlerinin inflamasyonu başlatarak astımı tetikleyebileceğini ileri sürmüşlerdir.Ped Allergy Immunol 2004:4;523.

43. Astım ile obezite arasındaki ilişkiyi açıklamak için öne sürülen ikinci hipotez ise astımın obeziteye neden olabileceğidir (reverse causality). Bu hipoteze göre astımlı bireyler aktiviteden kaçınmaları ve gerektikçe kullandıkları steroidler obeziteye yol açmaktadır. Ancak bu hipotezi destekleyecek yeterince araştırma yapılmamıştır. Am J Respir Crit Care Med 2001:163;1344-1349.

44. Obezite ve astımın ortak risk faktörlerinin bulunması aralarındaki ilişkiyi açıklamak için öne sürülen diğer bir hipotezdir.

45. Bu görüşe göre sedanter yaşam hem obezite, hem de astıma neden olmaktadır. Sedanter yaşam sonucu ev içi allerjenlere maruz kalma süresinin arttığı, az egzersiz sonucu hastaların derin solunum yapmamaları ile bronş düz kaslarının gerginliğinin giderek azaldığı, bronş duvarlarında kollapsı kolaylaştırarak BHR’de artışa neden olabileceği bildirilmiştir J Epidemiol Community Health 1978:32;86. Eur Respir J 2000:866-870.

46. Chenn ve arkadaşları ise astımlı hastaların boş zamanlanında harcadıkları enerjinin normal kişilere göre fazla olduğunu ve VKİ’nin bu sonucu etkilemediğini bildirmişlerdir. Resp Med 2001:95;13-18. Beckett ve arkadaşlar da astımlı kadınlarda kilo alımının fizik aktiviteden bağımsız olduğunu göstermişlerdir Ann Allergy Asthma Immunol 2003,90(4):371.

47. Kliniğimizde yapılan bir araştırmada yaşları 7-16 arasında değişen obez 52, obez olmayan kontrol grubunda 35, toplam 87 olgu incelenmiştir. Tüm olgular alerjik solunum yolu hastalığı açısından öykü, fizik inceleme, epidermal deri testi, solunum fonksiyon testi ve anket ile değerlendirilmiştir.

48. Tüm olguların % 26.4’de allerjik solunum yolu hastalığı belirlenmiştir. Bunların % 57’sinde sadece alerjik rinit, % 26’sında sadece astım ve % 17’sinde astım ve birlikte alerjik rinit tanısı konulmuştur. Astım, alerjik rinit açısından obez ve obez olmayanlar kontrol olgular arasında istatistiksel olarak önemli bir fark bulunamamıştır (sırası ile p=0.304 VE P=0.46).

49. Allerjik solunum yolu hastalıklarının dağılımı

50. Allerjenlerin obez ve kontrol grupta dağılımı