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Hématomes intracérébraux non traumatiques

Hématomes intracérébraux non traumatiques. Les différentes étiologies avec leur CAT. Alexandre CARPENTIER. Hématomes intracérébraux non traumatiques. HTA. Malformations vasculaires Anévrysme Anévrysme mycotique MAV Fistule durale Cavernome. Tumeurs cérébrales

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Hématomes intracérébraux non traumatiques

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Presentation Transcript

  1. Hématomes intracérébraux non traumatiques Les différentes étiologies avec leur CAT Alexandre CARPENTIER

  2. Hématomes intracérébraux non traumatiques HTA Malformations vasculairesAnévrysme Anévrysme mycotique MAV Fistule durale Cavernome Tumeurs cérébrales GBM, Hémangioblastome, papillome Métastases (mélanome, rein) Ischémique AVC ischémique secondairement hémorragique Thrombose veineuse hémorragique autres : Dissection artérielle, Artérite

  3. Hématome par HTA imagerie : .hyperdensité spontanée .pas d’Hémorragie méningée .possible suffusion intra ventriculaire Localisation : 50% : noyaux gris centraux 10% : Protubérance 15% : hémisphères cérébelleux 25% : régions sous-corticales HTA Amylose

  4. Hématome par HTA Capsulo-Thalamo-lenticulaire avec inondation ventriculaire Capsulo-lenticulaire Thalamique

  5. Ciel ouvert Vis d’Archimède sous scanner Hématome par HTA : CAT - NON Chirurgicaux sauf si extension superficielle si menace d’engagement temporal Surveillance +/- DVE • Chirurgicaux ssi age jeune et peu ATCD • Problème : dégâts corticaux • Surveillance des complications : resaignement Les Suites sont fonction de - extension de l’hématome dans le tronc - volume/coté de l’hématome - ATCD et âge du patient

  6. Hématome par HTA : biblio • Spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral haemorrhage (STICH) • 1033 patients (83 centres, 27 pays) • randomisation • Mêmes résultats : 25% évolution favorable, GOS 4-5 • Lancet. 2005 Jan 29;365(9457):387-97 conservative treatment (530 pts). Initialearly surgery (503 pts) STICH 2 : randomisation hématome à moins de 10mm du la convexité

  7. Hématome par HTA : biblio • rFVIIa dans les 4 premières heures 399 pts • moy vol à 24h GOS 1-2-3 • Placebo 29 % 69% • 40 microg 16 % (-3.3 ml) 50% • 80 microg 14 % (-4.5 ml) 50% • 160 microg 11 % (-5.8 ml) 50% • rFVIIa limits the growth of the hematoma, reduces mortality, • and improves functional outcomes at 90 days, • small  frequency of thromboembolic adverse events 2 vs 7%. • Mayer SA,et al (Columbia Univ) N Engl J Med. 2005;352(8)

  8. Hématome par HTA : futur • Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage. • Glycémie • Optimisation mesure d’A/R • Évacuation chirurgicale minimale invasive • Stéréotactic Clot aspiration Mayo Clin Proc. 2005 Mar;80(3):420-33. • Endocopic clot aspiration Childs Nerv Syst. 2007 Apr 28 • AVANTAGE NON STATITSTIQUEMENT SIGNIFICATIF • Hémostase précoce • Tissue plasminogen activator • Facteur VII recombinant • …

  9. Hématome Hémorragie ss Arach. Hématome par rupture d’anévrysme

  10. Hématome par rupture d’anévrysme Hémorragie ss Arach. Hématome

  11. Hématome par rupture d’anévrysme - Age moyen = 45 ans (61% de femme) - 5000 HM par rupture d ’Anévrysme par an en France - 2% de la pop ont des anévrismes à l’autopsie • Localisation : • Art com ant 35% • Art sylvienne 20% • Terminaison carot 20% • Tronc bas et PICA 10% • - 5% hématomes • 75% sylvien • Fisher 4

  12. Clippage chirurgical seul + Évacuation de l’hématome + DVE Embolisation puis évacuation chirurgicale de l’hématome + DVE Niemann et al, J Neurosurg. 2003;99(5) Effet de masse important - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC Hématome par rupture d’anévrysme : CAT - Traitement immédiat Embolisation seule +/- DVE 1ère (90% des cas) Clippage chirurgical seul +/- DVE (10% des cas) Effet de masse modéré

  13. Hématome par anévrysme mycotique • A EVOQUER DEVANT : • température (contexte infectieux) • souffle cardiaque(endocardite, Mie de Osler) • toxico, immunodépression(fdr infectieux) • furoncle, geste dentaire récent

  14. Hématome par anévrysme mycotique - Fréquence : rarissime - Localisation : .en fin d’arbre artériel (svt sylvien) .territoire jonctionnel (svt carrefour) .cortico-sous-cortical (superficiel) .± Hémorragie méningée - CAT : selon tolérance et urgence clinique : - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée embolisation seule de l’anévrysme embolisation puis évacuation évacuation d’emblée avec clippage chir

  15. Hématomes par rupture de M.A.V

  16. Hématomes par rupture de M.A.V • Localisation : • hématome en triangle à base corticale • allant jusqu ’au ventricule • suffusion intra ventriculaire frqt

  17. Hématomes par rupture de M.A.V : CAT Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise Tolérance = coma Surveillance puis Embolisation À 1-3 mois Embolisation Puis évacuation Évacuation d’emblée Avec résection chir Ou Embolisation 2aire Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE

  18. Hématome par rupture de fistule durale • A EVOQUER DEVANT : • hématome lobaire/sous dural non traumatique • Sujet jeune (<60 ans) Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE

  19. Hématome par rupture de fistule durale : CAT Bonne tolérance Tolérance intermédiaire Mauvaise Tolérance = coma Surveillance puis Embolisation À 1-3 mois Embolisation Puis évacuation Évacuation d’emblée Avec résection chir Ou Embolisation 2aire Artériographie cérébrale post-op immédiate SYSTEMATIQUE

  20. Hématome par saignement de cavernome • A EVOQUER DEVANT : • Localisation au fond d’un sillon • Sujet jeune Artériographie cérébrale en urgence SYSTEMATIQUE

  21. Hématome par saignement de cavernome

  22. Hématome par saignement de cavernome : CAT Bonne tolérance Mauvaise Tolérance = déficit - engagement temporal - effet de masse > 20 mm - HTIC non contrôlée - déficit neurologique selon LOCALISATION profond vs superficiel région éloquente Surveillance seule Puis IRM Surveillance seule Puis chir à 3 semaines Évacuation chir d’emblée

  23. Hématome par AVC ischémique secondairement hémorragique J7 J13 • - Traitement : • - Réa + surveillance seule • - chirurgie RARISSIME • - évacuation • - volet décompressif …

  24. Hématome par thrombophlébite • Localisation : proche des sinus -Traitement : - Héparine !! - jamais chirurgical … volet décompressif

  25. Hématome par saignement d’une tumeur • TUMEURS PRIMITIVES • Glioblastome • Hémangioblastome (cervelet) • Papillome des plexus choroïdes (enfant) • METASTASES • Mélanome • Rein

  26. Hématome par saignement d’une tumeur Hémangioblastome du cervelet (Mie de von Hippel Lindau) Papillome des plexus choroïdes (enfant) Glioblastome

  27. Hématome par saignement d’une métastase

  28. Hématomes par saignement d’une tumeur cérébrale : CAT • - Traitement : • - surveillance • ou • - évacuation d’emblée • selon tolérance et urgence clinique • - engagement temporal • - effet de masse > 20 mm • - HTIC non contrôlée • - déficit neuro

  29. Conclusions Radiologiques • Localisations radiologiques • Noyaux gris centraux (HTA, idiopathique) • Au contact de l’arbre artériel (Anévrysme) • Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome) • Au fond d’un sillon (cavernome) • Proche d’un sinus (thrombophlébite) • du cortex jusqu’au ventricule (MAV) • Signes radiologiques associés • hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrysme) • hémorragie intra-ventriculaire (MAV) • prise de contraste sous jacente (tumeur, méta) • plusieurs hématomes (amylose, mycotique) • Engagement cingulaire / temporal

  30. NE PAS HESITER à REALISER une ARTERIOGRAPHIE SI • Hématome lobaire • Au contact de l’arbre artériel (Anévrisme) • Proche d’un sinus (thrombophlébite) • du cortex jusqu’au ventricule (MAV) • hémorragie sous arachnoïdienne (Anevrisme) • hémorragie intra-ventriculaire (MAV) • plusieurs hématomes (amylose, mycotique) • Sujet jeune (<60 ans)

  31. NE PAS HESITER à REALISER une IRM SI • Plusieurs hématomes (amylose, mycotique) • Cortico-sous-cortical (Amylose, cavernome) • Au fond d’un sillon (cavernome) • Proche d’un sinus (thrombophlébite) • Prise de contraste sous jacente (tumeur, méta) • Plusieurs hématomes (amylose, mycotique)

  32. Indications Chirurgicales • urgences • Engagement temporal • Engagement cingulaire > 20mm • Effet de masse sur structure éloquente • Anévrysme +/- DVE • Intervention différée • MAV bien tolérée (E° à 3 nmois) • Cavernome bien toléré (I° à 3 semaines) • Tumeurs Méta

  33. NON - Indications Chirurgicales • Hématome profond (HTA) • Hématome NON constitué • Thrombophlébite • Amylose • AVC isch 2airt hémorr. • Gravité clinique majeure • Hématome détruisant des centres éloquents • hémisphère gauche • pédoncules cérébraux… • Age avancé > 65 ans • terrain / ATCD lourds

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