Anestesia para Pacientes Ex-Obesos Mórbidos que Requieren Procedimientos de Cirugía Plástica Reconstructiva

1. Anestesia para Pacientes Ex-Obesos Mórbidos que Requieren Procedimientos de Cirugía Plástica Reconstructiva Dr. Víctor M. Whizar-Lugo Federación Mexicana de Anestesiología, A.C. vwhizar@anestesia-dolor.org www.anestesia-dolor.org

2. What Can you do Doctor?

3. You get to help me Doctor! • We are very good…. • But, we do not do miracles • Mmmmm • We will try • We may be able to help you • A litle bit here and there, and so on… • No miracles, just our promise that we will work as hard as we can

4. I want to to go home!

5. Claves para el éxito • Evaluación integral antes de establecer un plan quirúrgico • Control o estabilización de las anormalidades • Establecer en conjunto con los cirujanos un plan de tratamiento escalonado, racional y apegado siempre a la seguridad: • Primero lo que más le molesta o preocupa al paciente • Siempre establecer planes alternativos de manejo • Nunca prometer resultados espectaculares • Mencionar TODAS las posibles complicaciones

6. Anestesia para Pacientes Ex-Obesos Mórbidos que Requieren Procedimientos de Cirugía Plástica Reconstructiva Objetivos de esta Charla • Conceptos de obesidad • Alteraciones anatomo fisiológicas del obeso • Evaluación del ¨Ex obeso mórbido • ¨Tipos de cirugía • Técnicas usuales de anestesia

7. Anestesia y Obesidad • La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2. • La obesidad mórbida se define como IMC mayor de 40 kg/m2

8. Anestesia y Obesidad • La obesidad se asocia con algunas condiciones patológicas como hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes, cáncer, hiperlipidemias y muerte súbita. • La obesidad cursa con alteraciones en muchos órganos y sistemas (cardiovascular, pulmonar, endócrino, etc.) • Estas condiciones patológicas, aunadas al potencial de una vía aérea difícil y alteraciones farmacológicas favorecen situaciones complejas muy variadas al anestesiólogo.

9. Anestesia y el Paciente ¨Ex-Obeso¨ • Los pacientes ¨exobesos¨ que tienen algún tipo de cirugía bariátrica tiene riesgos únicos para el anestesiólogo: • Problemas crónicos físicos secundarios al sobrepeso que no han sido resueltos • Condiciones co-morbidas asociadas a la obesidad • Condiciones co-morbidas relacionadas con la cirugía bariátrica • Procedimientos de cirugía plástica múltiples y prolongados

10. Hipertensión arterial Arterioesclerosis Hiperlipidemia Diabetes tipo II EPOC Venas varicosas Anemia crónica Osteoartritis Apnea del sueño Síndrome de hipoventilación Colelitiasis Patologías de Paciente Ex Obeso Mórbido Los ex obesos mórbidos cursan con una gran variedad de patologías asociadas

11. Evaluación Pre-Anestésica • El proceso de la anestesia se inicia con la valoración integral anticipada. • Ya que la cirugía plástica es un procedimiento electivo se debe de dar atención suficiente a la evaluación médica completa y corregir las condiciones médicas asociadas a estos pacientes.

12. Evaluación Pre-Anestésica • La corrección de las patologías asociadas debe de orientarse a lograr condiciones médicas óptimas preanestésicas y prequirúrgicas que no pongan en peligro la seguridad de los enfermos en el período perianestésico

13. Evaluación Pre-Anestésica • La evalución preanestésica del paciente ex obeso debe de enforcarse en: • Hipertensión arterial sistémica • Hipertensión pulmonar • Intolerancia a la glucosa o diabetes • Isquemia cardiaca • Potencial vía aérea difícil

14. Condición Física Actual del Paciente • Respiratorio • Tabaquismo • EPOC • Hipertensión pulmonar • Enfisema • Asma • Apnea del sueño • Vía aérea difícil • Sensibilidad aumentada a opioides y sedantes

15. Hipertensión Pulmonar • La hipertensión pulmonar no diagnosticada puede complicar la inducción de la anestesia • Las manifestaciones incluyen datos de falta de compensación del corazón derecho al incrementarse sus demandas: • Disnea de esfuerzo • Fatiga • Síncope • La poca tolerancia al ejercicio hace difícil su evaluación preanestésica • El ECG suele mostrar: • Hipertrofia ventricular derecha • Desviación del eje a la derecha • Onda r en aVR mayor o igual a 5 mm • Onda R mayor que que la Q en aVR • Es prudente contar con ecocardiografía

16. Hipertensión Pulmonar • La poca tolerancia al ejercicio hace difícil su evaluación preanestésica • El ECG suele mostrar: • Hipertrofia ventricular derecha • Desviación del eje a la derecha • Onda r en aVR mayor o igual a 5 mm • Onda R mayor que la Q en aVR • Es prudente contar con ecocardiografía

17. Condición Física Actual del Paciente • Sistema cardiovascular • Ateroesclerosis • Hipertensión arterial • Coronariopatias • Polifarmacia • Las condiciones medicas o quirúrgicas deben de ser identificadas y optimizadas antes de cirugía • Un buen control de la hipertensión arterial conduce a una anestesia más segura. Es prudente continuar el manejo médico en el periodo perianestésico

18. Venas varicosas, un fantasma peligroso • Trombosis venosa profunda • Varices superficiales • Insuficiencia venosa • Edema de piernas secundario

19. Antecedentes de Particular Importancia • Tipo de cirugía bariátrica • Pérdida de peso • Condición física actual • Reacciones adversas a la anestesia • Complicaciones por anestesia

20. Tipo de Cirugía Bariátrica • Banda gástrica • Si la banda está inflada existe alta posibilidad de regurgitación esofágica y aspiración traqueobronquial • Bypass gástrico • Anemia crónica • Reflujo gastroesofágico • Malnutrición • Daño hepático

21. Regurgitación Trans Sedación Concienteen paciente con banda gástrica • Desinflar el puerto de la banda gástrica • Mantenerlo desinflado hasta completa recuperación postanestésica • Notificar al paciente

23. Historia de Complicaciones en Anestesia Previas • Vía aérea difícil • Arritmias cardiacas • Tromboflebitis o trombosis • Trombosis venosa profunda • Tromboembolia pulmonar • Atelectasias • Infección pulmonar

24. Tipos de Cirugías • Procedimientos de larga duración • Abdominoplastía • Levantamientos corporales • Ritidoplastía • Procedimientos de duración media • Reducción de mamas • Pexia mamaria • Liposucción • Braquioplastía • Torsoplastía

27. Braquioplastía extendida

28. Posiciones Quirúrgicas Inapropiadas • Descubiertos • Lateral, Ventral • Compresión neural • Cambios frecuentes de posición

29. Reposición de líquidos oportuna • Aportar líquidos iniciales por ayuno • Monitorizar pérdidas • Aporte hidrosalino oportuno • Monitorizar glicemia capilar • Autotransfusión

30. Técnicas Anestésicas • Trate de usar anestesia regional • Raquia • Bupivacaína, ropivacaína • Clonidina • Opioide • Epidural • Combinada

31. Complicaciones de la Anestesia Regional • Toxicidad por anestésicos locales • Daño neural • Paro cardiaco • Raquia insuficiente • Tiempo • Extensión

33. Raquia Inadecuada Posibles soluciones • Anestesia general • Intubación traqueal • Mascarilla facial • Mascarilla laríngea • ¿Sedación? • Rebloqueo

34. Técnicas Anestésicas • Anestesia general • Desfluorano • Sevorano • Isofluorano • TIVA • Opioides, alfa2 agonistas • Evite óxido nitroso

35. Técnicas Anestésicas • Sedación conciente • Ketamina • Midazolam • Dexmedetomidina • Opioides • Fentanilo • Sufentanilo • Morfina • Remifentanilo

36. Conclusiones en Anestesia para el Paciente Ex Obeso • Los pacientes obesos y ex obesos con procedimientos bariátricos que buscan cirugía plástica deben de ser considerados como de alto riesgo • Requieren evaluación física y de laboratorio completa • La consulta anestesiológica es obligatoria • Entre más tiempo de anestesia, mayores posibilidades de complicaciones postanestésicas

37. Conclusiones en Anestesia para el Paciente Ex Obeso • La cirugía plástica y reconstructiva en personas ex obesas se realiza para mejor su imagen y su autoestima • Si la evaluación preanestésica muestra anormalidades, es mandatorio resolver estas condiciones antes de planear la cirugía • Una vez que el paciente está listo para operarse, la anestesia debe realizarse bajo un monitoreo y vigilancia clínica integral • La recuperación de la anestesia es también de alto riesgo lo que obliga a una observación completa