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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS. INTERNO CARDIOLOGIA – LEONARDO STELLATI GARCIA. Epidemiologia da SCA. DVC: primeira causa de morte em adultos No Brasil : AVC (33%) e SCA 28% Nos EUA: 1 milhão IAM/ ano Mortalidade geral : 30% Metade dos óbitos : primeiras 2h

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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

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Presentation Transcript

  1. SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS INTERNO CARDIOLOGIA – LEONARDO STELLATI GARCIA

  2. Epidemiologiada SCA • DVC: primeiracausa de morteemadultos • No Brasil: AVC (33%) e SCA 28% • Nos EUA: 1 milhão IAM/ano • Mortalidadegeral: 30% • Metade dos óbitos: primeiras 2h • 14% morre antes de receberatendimentomédico

  3. Probabilidade de SCA • Fatores de Risco: • Idade, dislipidemia, DM, HAS,Tabagismo, historia familiar • Caracteristicasdador: • Tempo, Característica, início, término, irradiação, melhora, piora, fatoresassociados

  4. AbordagemPrática • Sala de emergência • 100-300mg de AAS • Avaliaçãoclínica • Monitor, oxigênio, vea • ECG em 10 minutos, Raio-x torax • 4 Possibilidades: 1- causanãocardíaca de dor, 2- Angina estavelcrônica; 3- possivel SCA; 4- SCA definida

  5. Fisiopatologia • Desbalanço entre a oferta e consumo de O2 miocárdico; • Causas de aumento de consumo: Aumentoda FC, Contratilidade, tensaonaparede, Hipertensão • Causas de diminuição do fluxocoronariano: vasoespasmo; aterosclerose; ruptura de placa com formação de trombo

  6. Tipos: Fisiopatologia • Angina Estavel; placaestavel, estreitanto o calibre do vaso. • Angina instável; placainstavel, obstrução subtotal, nãofazlesãoaguda • InfartoAgudosem supra; placainstavel, obstrução subtotal, fazlesãoaguda • Infarto com supra; placainstavel, com obstrucão total do vaso, fazlesãoagudaimportante e necrose.

  7. Possivel SCA • Admissãoemunidade de dortorácica; • ECG/ enzimasseriadas; • Baixorisco: teste de esforço: • Depressões de ST maiorque 2mm • Hipotensão • Isquemianasfasesiniciais • Obs; eficáciadependedacapacidade de atingirfrequênciacardíacaestabelecida

  8. Estratificação de Risco • Estratificarsempepacientesem; • ALTO • MEDIO • BAIXO RISCO • Condutapadronizada de acordo com risco

  9. TIMI RISK • Risco de acordo com o TIMI • 1- Idade ≥ 65 anos = 1 • ≥ trêsfatores de riscopara DAC = 1 • DAC jáconhecida (estenose ≥ 50%) = 1 • Uso de AAS prévio, nosultimossetedias = 1 • Apresentaçãoclínica: • Angina grave recente (≥ doisepisódios, ≤ 24h) = 1 • Elevação de marcadorescardíacos (troponina e/ou CKMB) = 1 • Infradesnivelamento de ST > 0.5mm: =1

  10. Grace Score • Global Registry of Acute Coronary Events • Base de dados internacionalconstruidapararastreardesfecho de pacientesapresentando SCA. • Pontuação de 0- 256 pontoslevandoemconsideraçao • Idade, • FC • PA sistólica • Creatinina • Killip • Parada • Elevação de enzimas • Elevação de ST

  11. SCA sem supra • Angina instável x IAM semsupra • Diferença = IAM sempreelevaenzimas • Enzimas: • Troponina – marcadorindependente do riscodamáevolução; persisteelevadaporaté 2 semanas, maissensível e especificaque CKMB • Mioglobina – alto valor preditivonegativo, persisteelevadaaté 24h • CKmb: Alternativaaceitavel à troponinaquandoestanaoestádisponivel, permanece 2-4 dias.

  12. Tratamentox Risco –SCA s/ supra TratamentoAdjuvante: nitrato, B-bloqueador, Bloque. Canal CA, IECA, Estatinas, Controle do Diabetes, Controle do Tabagismo

  13. TerapiaAntiisquemica • Nitrato: • Aliviodador/ ICC/ HAS • Nãofazer antes do ECG (30% IAM inf + VD) • Nãoreduzmortalidade • Evitarnahipotensão, ou no uso de viagra • Morfina • Edema AgudoPulmão/ CongestãoPulmonar • Persistênciadador, apósnitrato • Nãousarnahipotensão

  14. Terapia Anti-Agregante • Obrigatoriapara SCA definida: • AAS • Clopidogrel • Inibidoresde GP IIb-IIIa, droga do hemodinamicista, sóutilquandoseráfeito CATE; ex; Abciximabe, Tirofiban

  15. Antiagregação

  16. TerapiaAntiisquemica; Beta-Bloqueador • Angina de altarisco; • Dorprecordial • Metoprolol EV, emvigencia de dor, fora de dorpode ser feito VO • Contra-indicações; • Historia de broncoespasmo, hipotensão, Disfunçãosevera de VE, Bradicardia, BAV grau 2 ou 3 • Nesses casosusarverapamiloudiltiazemparadiminuir FC se osmesmonãoforemcontraindicados

  17. Terapia Anti-coagulante HBPM HNF • Facilidade de uso; 1mg/kg 12/12h • Ajustar p/ IRC (50%) e paraidosos (75%) • Preferencia p/ enoxihep • Usaraté CATE ou 7 d • Suspender 12-24 • Menormortalidade • Segurança no uso; antagonização, IRC • Dificuldade no uso; 60ui/kg + 15ui/kg 6/6h embomba • Usar 48h ouaté CATE • MenorSangramento

  18. TerapiaAdjuvante • Iniciar no primeirodia, masnão no primeiroatendimentoconcomitanteao AAS: • Estatinas: consensoatual LDL>70mg/dl • IECA; quandohá HAS, DM, manutenção de hipertensão, sinaisousintomas de disfunção de VE • BRA- se intolerância à IECA • Beta-bloqueador – todos • Espironolactona se FE<40%, + DM ou ICC

  19. EstratificaçãoPrecoceInvasiva • Deve ser feitonasprimeiras 24-48h • Angina de alto risco, IAM s/ supra: • Isquemiarefratária, Dorcontínua • Alt de ST persisenteourecorrente • TV, arritmiasmalignas • Instabilidadehemodinamica • Função ventricular esquerdadiminuida (FE < 40%) • Preferencia do paciente/medico

  20. IAM com supra de ST • ECG compativel • Alteraçãode Enzimas;; QuadroClínico • Estratificação de gravidade

  21. IAM com Supra, TROMBÓLISE DE URGENCIA!

  22. Indicações de Reperfusão • Supra > 1mm de ST, ou BRE em tempo menor de 12 horas do iníciodador. • Entre 12 e 24 horas se persistência de isquemia e supra ST. • ChoqueCardiogênico; Angioplastiaaté 36 horas do iníciodadorcom menos de 18 horas de instalação do choque

  23. Tempo de inicioatétto: mortalidade

  24. Tempos ideaisparaReperfusão • NúmerosCabalísticos, hehe • Porta-agulha: < 30 minutos • Porta-Balão: < 90 minutos • Porta-Balão de outroserviço: < 2 horas

  25. FibrinolíticoouAngioplastia? • SempreDependené Cesar…hehe • Meta analise de 23 estudos, publicado no Lancet 2003 = Angioplastia é melhor, mortalidade (7% vs 9%), reinfarto (3% vc 7%), AVC (1% vc 2%)

  26. Contra-indicaçãoaouso de Fibrinolítico

  27. CATE facilitado x CATE primário

  28. Complicações • Choquepós IAM; 6-7%; ocorrenamaioria dos c/ supra ST e em 15-30% dos sem Supra. • tto: se hipertensão- Nitroprussiato + IECA; diuretico S/N • Dobutamina s/n • Se PA , 100 mmhg, dopamina • Choquerefratarionoradrenalina • Ruptura de miocardio • Septal; 1-2%; Paredelivre 1-6%; insuficiencia mitral 1-2% • TtoCirurgico • Infarto de VD; 30% dos infartosinferiores- bradiarritmias, • Tto: volume/ nãodarnitratos/ vasopressor s/n

  29. Complicações • Trombo mural; ocorre no IAM anterior extenso, no 3-5d, diagnosticopelo ECO • Tto: consideraranticoagulação • Pericardite; 50% dos casos; dor, atritopericardico e arritmias; (precoce 2-7 dias), tratar c/ AAS e AINH • Aneurisma de VE; • 20-30% dos IAM, principalmenteosanteriores, ST persistentementeelevado, ECO evidencia, Relacionado c/ arritmiaEmbolia e ICC, ttocirurgicoemcasosselecionados.

  30. Conclusão • Profilaxia é fundamental

  31. Gracias

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