Convegno Internazionale “L’ospedale nel terzo millennio” L’ospedale nel terzo millennio: considerazioni e prospettive Pr

1. Convegno Internazionale “L’ospedale nel terzo millennio” L’ospedale nel terzo millennio: considerazioni e prospettive Prof. Elio Guzzanti Direttore Scientifico dell’IRCCS Oasi di Troina (En) Alba, 17 maggio 2006

2. Medical knowledge and medical practice have advanced rapidily as the result of specialisation in scientific knowledge and professional skill. But the organisation of facilities and services has not kept pace with scientific progress, both at the level of individual health institution and areawide planning. Progressive patient care is both a form of organisation and attitude toward the provision of health services, so that patients are served in an environment suitable for their need such as: • Intensive care • Acute care • Long-term care • Home care Source: Commission on Chronic Illness; Care of the Long-Term Patients. Harvard University Press, 1956. Source: Elements of Progressive Patient Care. U.S. Public Health Service, 1962

3. DRGs: history and development The concept of case mix and hospital products evolved from studies aimed at improving the design of health care facilities. The work of Fetter R. and Thomson I. (A decision model for the design and operation of a progressive patient care hospital, Medical Care, 12, 1969) introduced the notion of patient type as a key element. It was recognized that patients have different requirements and follow different paths during treatment as a function of their illness. Source: Fetter R, Introduction and Historical Perspective on the Development of DRGs. Workshop on the Management and Financing of Hospital Services London, Barbican Centre, December 11-13, 1986

4. June 5, 1993 Starting today, the American Hospital Association magazine “Hospitals” becomes “Hospitals and Health Networks”.A Health Network is a formally integrated group of providers working together with a common vision and goal.They pointly provide services through an integrated continuum of preventive and primary care, inpatient hospital care, alternative inpatient care, ambulatory care, transitional care and long-term or chronic care.Case management provides efficient, cost-effective and seamless services to a defined or predetermined geographic area. Source: American Hospital Association, Chicago (Illinois), June 5, 1993

5. Legge 23 dicembre 1978, n. 833 Istituzione del Servizio sanitario nazionale Il Servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali e sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. Alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in modo uniforme nell’intero territorio nazionale mediante una rete completa di Unità sanitarie locali, quali complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei Comuni, singoli o associati, e delle Comunità montane in un ambito territoriale determinato. Le Unità sanitarie locali si articolano in distretti sanitari di base, quali strutture tecnico-funzionali per l’erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento.

6. Legge 23 dicembre 1978, n. 833 Istituzione del Servizio sanitario nazionale Le Regioni nell’ambito della programmazione sanitaria disciplinano con legge l’articolazione dell’ordinamento degli ospedali in dipartimenti, in base al principio dell’integrazione tra divisioni, sezioni e servizi affini e complementari, a quello del collegamento tra servizi ospedalieri ed extraospedalieri, nonché a quello della gestione dei dipartimenti sulla base dell’integrazione delle competenze anche attraverso il lavoro di gruppo. Tale disciplina tiene conto di quanto previsto dall’art. 34 della presente legge relativamente al dipartimento per la salute mentale, che comprende i servizi psichiatrici di diagnosi e cura all’interno di ospedali generali nonché i presidi e servizi extraospedalieri, al fine di garantire la continuità terapeutica.

7. Servizi di emergenza e possibilitàdi una loro organizzazione dipartimentale Le situazioni di emergenza mettono in pericolo, spesso congiuntamente, i tre aspetti della Salute umana secondo l’O.M.S., cioè quello fisico, quello mentale e quello sociale. Ciò può accadere in casi singoli (“monoemergenze”), in circostanze che coinvolgono più persone contemporaneamente (“macroemergenze”), fino ad interessare grandi aree geografiche (“maxiemergenze”). Per questo si rende necessario prevedere appositi servizi di pronto intervento che mobilitano non solo organismi sanitari tra loro coordinati ma anche, quando necessario, anche altre istituzioni a carattere civile e sociale il cui apporto è spesso determinante. Fonte: Guzzanti E, Bergami E. Atti delle IV Giornate di studio sull’Ospedale in Italia. Istituto Italiano di Medicina Sociale. Roma, 1972

8. Con il D.P.R. 27 marzo 1992 si determinano i livelli di assistenza sanitaria di emergenza che comprendono: - la istituzione del numero unico telefonico nazionale “118” - la istituzione delle centrali operative, alle quali affluiscono tutte le richieste di intervento ed assicurano il coordinamento degli interventi nel proprio ambito territoriale - le funzioni di pronto soccorso - le funzioni del dipartimento di emergenza Con le linee-guida dell’11 aprile 1996adottate dalla Conferenza Stato-Regioni, il Sistema di emergenza viene dettagliatamente descritto e riconfigurato nelle sue componenti e nelle funzioni, prevedendo: - il sistema di allarme sanitario, dotato del numero telefonico nazionale 118 - un sistema territoriale di soccorso - una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati. Le modalità di risposte all’emergenza-urgenza si articolano in: - punti di primo intervento - pronto soccorso ospedaliero - dipartimenti di emergenza, urgenza e accettazione di primo livello - dipartimenti di emergenza, urgenza e accettazione di secondo livello

9. Attività di Pronto Soccorso. Anno 2003, Italia (1) Numero di accessi: 22.710.796 Numero di ricoverati: 4.336.554 (19,2%) Numero di accessi per 1000 abitanti: 396 Attività di Pronto Soccorso nella Regione Lazio. Anno 2003 (2) Numero di accessi: 2.199.979 Rosso 0,53% Ricoverati:16% Codici: Giallo 9,61% Trasferiti: 1,7% Verde 68,50% Numero di accessi per 1000 abitanti: 422,6 Bianco 19,72% Fonti: (1) Compendio del Servizio sanitario nazionale, Ministero della Salute, ottobre 2005. (2) SIES della Regione Lazio, Anno 2003. N.B.: I residenti nella AUSL di Bologna nell’anno 2004 hanno fatto registrare 403,2 accessi per 1000 abitanti, di cui il 16% ricoverati, con i seguenti codici: Rosso: 0,70%; Giallo: 14,40%; Verde: 50,70%; Bianco: 34,20%

10. IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - Roma • Ricerca Finalizzata 1988-1991 Responsabile: E. Guzzanti, Direttore Scientifico “Day hospital: definizione di modelli organizzativi e gestionali e dei criteri di valutazione”. Prodotto della ricerca: D.P.R. 20 ottobre 1992, Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali. • Ricerca Finalizzata 1990-1992 Responsabile: E. Guzzanti, Direttore Scientifico “Day surgery: identificazione di un modello funzionale, organizzativo e gestionale”. Prodotto della ricerca: Accordo Stato-Regioni (1 agosto 2002, rettificato il 25 settembre 2002) sul Documento: Linee-guida per l’organizzazione delle attività di day surgery.

11. Italia (anni 2002-2004) Popolazione: 58.462.375, di cui 11.394.590 (19,5%) di 65 a. e oltre Speranza di vita alla nascita: 79,9 (Svezia: 79,9; Spagna: 79,4; Francia: 79,3; Germania: 78,5; U.K.: 78,1) Assistenza ospedaliera (2003) • N.B. Dal 1995 (avvio della remunerazione tariffaria DRG): • i p. letto sono diminuiti di 88.278 unità (-24,8%) • i dimessi dal ciclo diurno con DRG medici sono aumentati da 21,1 a 27,8% • i dimessi dal ciclo diurno con DRG chirurgici sono aumentati da 14,6 a 32,4% • vi è una notevole diminuzione dei ricoveri ordinari > 1 giorno

12. Assistenza territoriale in Italia: anno 2002 Medici generici 46.907 Medici pediatri 7.257 Guardia medica 14.322 Ambulatori e laboratori pubblici 7.194 Consultori materno-infantili 2.532 Assistenza psichiatrica 2.722 Assistenza tossicodipendenti 539 Strutture residenziali e semiresidenziali pubbliche 2.561 Ambulatori e laboratori privati accreditati 9.949 Strutture residenziali e semiresidenziali private accreditate 3.830 Fonte: Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale, Ministero della Salute, ottobre 2003.

13. Conferenza Stato-Regioni del 29 luglio 2004Accordo per l’attuazione delPiano sanitario nazionale 2003-2005 Individuazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale al cui perseguimento sono vincolate apposite risorse. Priorità 1: Lo sviluppo della politica dei Livelli Essenziali di Assistenza Priorità 2: Le cure primarie Priorità 3: Rete integrata dei servizi sanitari e sociali Priorità 4: Centri di eccellenza Priorità 5: Comunicazione istituzionale

14. Priorità 2 – Le Cure Primarie L’attuale contesto del SSN impone una reinterpretazione del rapporto territorio-ospedale, potenziando e riorganizzando l’offerta di prestazioni sul territorio e riservando l’assistenza ospedaliera sempre più alle patologie acute. Per conseguire tale risultato, un possibile percorso è quello di sperimentare forme evolutive delle varie tipologie di medicina di gruppo, già prefigurate dai vigenti accordi nazionali, formate da medici di medicina generale, pediatri di libera scelta e, laddove presenti, da specialisti territoriali, che, in raccordo con i relativi distretti socio-sanitari, assicurino in via continuativa agli utenti le cure primarie, garantendo la continuità assistenziale e la diagnostica specialistica di base, anche alla Guardia Medica Territoriale oalle strutture o servizi individuati dalle Regioni.

15. Priorità 2 – Le Cure Primarie Ambiti specifici di collaborazione per i prossimi tre anni • Realizzare un processo organizzativo di riordino che garantisca un’efficace continuità assistenziale, la riduzione di ricoveri ospedalieri inappropriati, l’attivazione dei percorsi assistenziali, ed un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi sanitari e sociali. • Sperimentare nuove modalità di erogazione dei servizi territoriali anche utilizzando la riconversione dei piccoli ospedali. • Sperimentare nuove modalità operative in tali centri compresa la gestione di un budget omnicomprensivo.

16. Ospedali di Comunità (Odc) Della popolazione totale italiana al 31/12/2004, 18.775.504 unità, pari al 32,1% del totale, risiedevano in 6954 Comuni di ampiezza demografica fino a 10.000 unità. Sono attivi in Italia nel 2005, distribuiti in 10 Regioni, 45 Odc per un totale di circa 600 p. letto. I Comuni coinvolti sono 300, con un bacino di utenza di 2.500.000 persone: si prevede che entro il 2006 verranno attivati altri 40 Odc. La FIMMG, nel novembre 2003, ha pubblicato le Linee guida per l’Ospedale di Comunità. Fonte: Il Sole 24ore Sanità, 31 gennaio – 6 febbraio 2006, 23 L’Ospedale di Comunità: Linee guida FIMMG, 20 novembre 2003 ISTAT, Bilancio demografico nazionale (anno 2004): 27 giugno 2005

17. The mindset that “bigger is best” needs to change. The continued concentration of acute hospital services runs the danger of making services increasing remote from many local communities. Technological development, new equipment, information technology and communication can provide a more integrated range of modern services at the heart of the local community. The distinction between primary and secondary care is becoming blurred and primary care doctors can play an active part in local hospital care, particularly for patients with chronic conditions. Source: Keeping the NHS local: a new direction of travel. Department of Health, London, February 14, 2003

18. Anziani assistiti a domicilio o in residenze in alcuni Paesi Europei (1) A domicilio In residenze Danimarca 20% 6% Francia 10% 5% Paesi Bassi 10% 6,5% Germania 10% 5% Regno Unito 10% 5% (2) Italia 2,40% 2,20 % (1) Wittemberg et al. Funding long-term care. European Observatory of Health Care Systems 2002. (2) Ministero della Salute. Annuario Statistico del SSN, anno 2002 (elaborazione dati)

19. Priorità 4 – Centri di eccellenza Per i grandi ospedali i progetti prevederanno la dotazione di una struttura organizzativa di tipo dipartimentale. Il riconoscimento dell’importanza dei dipartimenti ospedalieri, peraltro già prevista da norme precedenti, non si è esplicitata, in ambito ospedaliero, in una sufficiente implementazione della struttura di tipo dipartimentale nelle sue varie accezioni. Questo comporta di arrivare ad una condivisione di criteri operativi per assicurare nell’ambito dei Dipartimenti ospedalieri la progressiva introduzione del governo clinico e dei suoi determinanti, con particolare riferimento alle linee guida, alla formazione continua, ai processi di miglioramento degli outcomes ed alla riduzione degli errori. Infine la diffusione del dipartimento ospedaliero nelle sue varie tipologie, come strumento di indirizzo verso standard di qualità nel rispetto dei principi di appropriatezza, potrà consentire un miglior governo della spesa.

20. Concetto di Dipartimento Il Dipartimento è costituito dalla federazione di unità operative che mantengono la loro autonomia, indipendenza e responsabilità, così come quella di ciascuno dei membri che la costituiscono, ma che riconoscono la loro interdipendenza adottando un comune codice di comportamento clinico-assistenziale, didattico e di ricerca, dai profondi risvolti etici, medico-legali ed economici. Fonti: Guzzanti E. Lineamenti di un Dipartimento medico-chirurgico di cardiologia. In: Relazione della Commissione di Studio sulla cardiologia e cardiochirurgia in Italia. Centro Studi del Ministero della Sanità, Roma, 1984 Guzzanti E. Il Dipartimento medico-chirurgico di cardiologia pediatrica. XI Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia Cardiaca e Vascolare. Milano, 1985

21. The introduction of a new term, Academic Clinical Centre, seeks to capture the pivotal contribution of the medical school and the teaching hospital working in partnership to provide the primary site for education and research, comprehensive secondary care to the community and tertiary care to the region and beyond. Academic Clinical Centres provide important standby services such as emergency burn and trauma care, and provide for patients with rare or complex diseases. They also make long-term contributions through research and through training programmes for the new generations of health professionals. Source: Nuffield Trust Working Group on NHS / University Relations The Nuffield Trust for research and policy studies in health services U.K. January 2000

22. Seguendo l’esempio degli Stati Uniti che l’avevano adottata dal 1984, in Italia, a partire dal 1995, è stata avviata la remunerazione tariffaria dei casi di ricovero fondata sulla metodologia classificativa dei DRG. Sia negli Stati Uniti che in Italia ciò ha comportato una riduzione significativa dei posti letto per acuti, una netta riduzione della degenza media ed un aumento del volume di attività, in particolare di quelle a ciclo diurno. Negli Stati Uniti sappiamo, però, che sono venute continuamente aumentando le “outpatient visits”, che comprendono anche le voci da noi classificate come day hospital e day surgery. Nel 2003, negli Stati Uniti sono stati registrati: - 36.611.000 casi di ricovero; - 113.903.000 accessi di pronto soccorso; - 534.657.000 outpatient visits. Fonte: Health, United States, 2005. U.S. Department of Health and Human Services, November 2005

23. È importante, al riguardo, ricordare che la legge 23 dicembre 2005, n. 266 (la Finanziaria per il 2006), dispone, tra l’altro, che il Ministero della Salute promuove “una rimodulazione delle prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza, finalizzata ad incrementare qualitativamente e quantitativamente l’offerta di prestazioni in regime ambulatoriale e, corrispondentemente, decrementare l’offerta di prestazioni in regime di ricovero ospedaliero”. In una prospettiva che tende a sostenere la medicina del territorio attraverso prestazioni specialistiche adeguate, ma si pone anche il problema dell’appropriatezza delle prestazioni, della sicurezza nelle modalità di erogazione e della tempestività nell’ottenimento delle stesse per evitare lunghe liste d’attesa e disagevoli spostamenti, la nuova frontiera delle prestazioni ambulatoriali richiede chiarezza su tutti questi aspetti, a cominciare dai flussi informativi dedicati al settore e dalla corretta imputazione dei costi degli ambulatori ospedalieri al livello essenziale di “assistenza ospedaliera”, ma anche dagli accessi, le attese, gli spazi e i collegamenti adeguati alle nuove esigenze cliniche e tecnologiche.

24. I sistemi Sanitari nel Terzo Millennio saranno giudicati dalla loro: Efficacia, cioè quanto contribuiranno a migliorare lo stato di salute individuale e collettivo Efficienza, cioè la capacità di offrire prestazioni di qualità a costi ragionevoli Accessibilità, rimuovendo le barriere finanziarie, di distanza geografica e di tempi di attesa Sostenibilità, re-ingegnerizzando, coordinando ed integrando le diverse componenti del Sistema, al loro interno e nelle relazioni esterne, così da equilibrare le risorse finanziarie disponibili rispetto alle prestazioni appropriate necessarie. Rappresentano i fondamentali di sostegnodei Sistemi sanitari: La formazione, iniziale e continua, e il lavoro di gruppo Le tecnologie dell’informazione e della comunicazione La ricerca e la innovazione

25. Tomorrow’s intranet, developed around an electronic patient record, will link ambulatory care facilities, emergency departments, hospital floors, physicians home offices and other health and social care settings. Patient data will be accessible from anywhere in the system, and call centers, advice lines and help desks will use and provide a wealth of valuable information. Physicians will be able to use telemedicine and teleconferencing systems. Source: Moore KD et Al. Ambulatory care heads for the 21st Century. Journal of Ambulatory Care Management 1996; 19:4-10

26. In part because of research advances, the burden of disease is now shifting from acute disease to long-term and debilitating chronic illness. Furthermore, rapid changes in environment and lifestyle create a disequilibrium between an individual’s genetic constitution and the ability to adapt to these changes. The reclassification of disease, based on the identification of at-risk individuals using knowledge of molecular interactions, has the potential to preempt disease by intervening before it strikes. Admittedly, the goal of learning how to preempt disease within the span of this century remains a major challenge, but gains in more precise diagnosis and targeted treatment will provide the necessary insight to make this challenge a reality. Fonte: Zerhouni EA. US Biomedical Research; basic, translational and clinical sciences. JAMA 2006; 294:1352-1358