Sydänpotilaiden hoito, jälkihoito ja sekundaaripreventio

1. Sydänpotilaiden hoito, jälkihoito ja sekundaaripreventio Pohjanmaan Rannikkoseudun Laatuverkoston koulutustilaisuus 8.12.2005 Hotelli Silveria

3. Kuolinsyyt Suomessa v. 2001

4. Kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin Suomessa/100 000 asukasta

5. Kuolleisuus sydän- ja verisuonitauteihin Suomessa v. 1999 ikäryhmittäin

6. Sepelvaltimotaudin ilmenemismuotoja • Stabiilioireinen sepelvaltimotauti • Epästabiilioireinen sepelvaltimotauti • Sydäninfarkti • Ilman ST-nousua ekg:ssa • ST-nousuinfarkti • Ilmenemismuoto riippuu sepelvaltimoahtauman luonteesta • Sepelvaltimoahtauman luonne vaikuttaa hoidon valintaan

7. Normaali valtimoseinämä Endoteelisolut Sileät lihassolut

8. Varhainen ateroskleroosi Lipidi kertyy intimatilaan Endoteelisolujen toimintahäiriö Lipid

9. Varhainen ateroskleroosi – endoteelidysfunktio Endoteelisolujen aktivaatio -adheesiomolekyylit -tulehdussolujen (monosyytit) kertyminen Lipid

10. Ateroskleroottisen plakin muodostuminen valtimon seinämään Monosyytit aktivoituvat makrofaageiksi joista kehittyy vaahtosoluja Endoteeliin kertyneet monosyytit Makrofaagit houkuttelevat sileitä lihassoluja intimaan Lipid core Adventitia

11. Sidekudoskannen kehittyminen Lihassolut muuttuvat supistuvista “korjaaviksi” ja erittävät soluväliainetta plakin kanteen Lipid core Adventitia Weissberg, 1999

12. Stabiili plakki Kansi Lihassolut Endoteeli Lipid core Adventitia Median lihassolut (supistuva tyyppi)

13. Stabiili plakki Paksu, runsaasti lihassoluja sisältävä kansi

14. “Haavoittuva” plakki Lipidiydin Adventitia

15. Haavoittuva plakki Kannen lihassolujen jakaantuminen loppuu Aktivoituneet makrofaagit aiheuttavat lihassolujen kuoleman ja syövyttävät soluväliainetta

16. Epästabiili sepelvaltimotauti Verihiutaleet kertyvät repeämäkohtaan Lipid core Adventitia Weissberg, 1999

17. Epästabiili sepelvaltimotauti Hyytymän muodostuminen Thrombus Lipid core Adventitia

18. Revennyt plakki Pieni plakki Ohut, revennyt kansi ja trombi Boyle et al, 1997 Runsaasti makrofaageja Davies and Ho, 1998

19. Plakin kasvu Hajoava trombi Aiempi repeämä Uusien lihassolujen kertyminen Lipid core Adventitia Weissberg, 1999

20. Parantunut plakki Davies and Ho, 1998

21. Ateroskleroosin tasapaino Lipidien lisääntyminen Lipidien hapettuminen Tulehdus? Perimä Lipidien vähentäminen Antioksidantit? PCI Repair Inflammation Stabiili plakki Epästabiili plakki

22. Sepelvaltimotaudin hoito • Ehkäisy • Primaari- ja sekundaaripreventio • Lääkehoito • Anti-iskeeminen • Riskitekijöihin kohdennettu • Verenkierron palauttaminen ahtautuneen suonen alueelle eli revaskularisaatio • Epästabiileissa tautimuodoissa kiireellisesti tai jopa päivystysluonteisesti • Stabiileissa tautimuodoissa jos lääkehoidolla ei saada riittävää vastetta KK

23. Epästabiili angina pectoris • I Äskettäin alkanut vaikea tai pahentunut angina, ei lepokipuja • A) sekundaarinen • B) primaari • C) postinfarktiangina 2 viikon sisällä AMI:sta • II Lepokipu < 1 kk mutta ei < 48 t (lepoangina, subakuutti) • A, B, C kuten yllä • III Lepokipu < 48 t (lepoangina, akuutti) • A) sekundaarinen • B) primaari • troponiini – ja troponiini +, korreloi ennusteeseen • C) postinfarktiangina 2 viikon sisällä AMI:sta • Hamm & Braunwald; Circulation 2000;102:118-122

24. Sydäninfarkti ilman ST-nousuja • NSTEAMI (Non ST-Elevation AMI) • Iskeeminen kipu + merkkiainepäästö • cTnT > 0.1 μg/l • CK-MBm > 10 μg/l • Ekg:ssa ST-lasku, nopeasti ohimenevä ST-nousu tai ei muutoksia • yleensä ei kehity q-aaltoa • Suomen Kardiologisen Seuran suositustyöryhmä. Duodecim 2000:116:2878-87

25. ST-nousuinfarkti • STEAMI • Täydellinen akuutti sepelvaltimotukos • Johtaa yleensä q-aaltoinfarktin kehittymiseen, jos tukos ei nopeasti avaudu

29. Varjoainekuvaus • Varhainen suuren riskin potilailla, pyritään tekemään 0-2 vrk:n kuluessa oireiden alusta • kardiologin konsultaatio heti suuren riskin potilaista • TaYS:n kardiologista varallaoloa käytetään tarvittaessa • Pienen riskin potilailla lyhyen aikavälin ennuste hyvä, pitkän aikavälin ennuste arvioitava erikseen • N. 20%:lla sepelvaltimotautikohtauksen vuoksi sairaalaan joutuneista angiografia normaali • Kuvaus aiheellinen myös jos diagnoosi jää epävarmaksi

30. ST-nousuinfarktissa tavoitteena varhainen reperfuusio • Jos suoni auki 90 min => • mortaliteetti 30 vrk 4.3% vs 9.1% (Gusto I) • Onnistuu • kemiallisella reperfuusiolla 50-60%:ssa • mekaanisella reperfuusiolla 85-95%:ssa • Kemiallinen reperfuusio pääsääntöisesti ensisijainen hoitolinja • Viiveet minimoitava molemmissa hoitomuodoissa

32. PCI ST-nousu AMI:ssaVKS:ssa • Kun fibrinolyyttinen hoito on vasta-aiheinen • Kun fibrinolyyttinen hoito epäonnistu (=rescue) • suoni ei aukea 90 min kuluessa • ekg:n ST-segmentin resoluutio < 70% (ST-nousujen summan väheneminen) • hemodynaaminen tai sähköinen epästabilius • Kardiogeeninen shokki sairaalaan tullessa • Virka-aikana mahdollista aina • Muulloin soitettava VKS:n sydänaseman kardiologille • Kännykkänumerot löytyvät CCU:sta

33. PCI ST-nousu AMI:ssaVKS:ssa • Virka-aikana mahdollista myös: • kaikki päivystyspkl:lle tulevat ST-nousuinfarktit, joille ei ole aloitettu fibrinolyysiä ensihoidon tai terveyskeskuksen toimesta • ensihoidon ja terveyskeskusten lääkärit voivat konsultoida kardiologia siitä tehdäänkö primaari PCI vai annetaanko fibrinoolyysi • Abciximabi tai eptifibatidi aloitetaan heti kun mahdollista

34. ST-nousuinfarktin angioplastia

38. Hoitoketju akuutin vaiheen jälkeen • Infarktipotilailla ensimmäinen kontrolli sisätautipk:lla • kajoavien tutkimusten tarve (jos ei jo tehty) • riskitekijöiden hoito kerrataan • työkyky arvioidaan • jatko avohoidossa • Muut siirtyvät pääsääntöisesti suoraan avohoitoon

39. Sepelvaltimotautipotilaan lääkehoito • Oireenmukainen • Ennusteellinen • β-salpaaja • antitromboottinen lääkitys • lipidilääkitys • ACE-estäjä • Riskitekijöiden lääkehoito • Lipidit, verenpaine, sokeritauti

40. β-salpaaja • Suositus: pysyvästi kaikille sydäninfarktipotilaille, joilla ei kontraindikaatioita • Tutkimusnäyttö ennustevaikutuksesta propranololilla, metoprololilla, timololilla, asebutololilla ja karvedilolilla • Vain pindololilla kielteinen tulos

41. Antitromboottinen lääkitys • ASA • 100 mg päivässä pysyvästi jos ei allergiaa • Klopidogreeli • kaikille ASA-allergisille pysyvästi • kaikille kajoavasti hoidetuille 9-12 kk • riskipotilaille pidempään? • Kaikille joilla sydäninfarkti ilman ST-nousua 12 kk • kaikille ST-nousuinfarktipotilaille ? • Varfariini + ASA • laaja akinesia, FA, kammiotrombi mahdollisesti hyötyvät

42. Lipidilääkkeet • Hyperkolesterolemian hoitotavoiteet • Jos todettu valtimotauti • Diabetes • Korkea sairastumisriski (>5%/10 vuotta) • kokonaiskolesteroli < 4.5 mmol/l • LDL-kolesteroli < 2.5 mmol/l

43. Kolesterolitason kehitys

44. ACE-estäjät • Ainakin jos • alentunut vasemman kamion systoolinen funktio • ohimennyt vajaatoiminta akuuttivaiheessa • diabeetikot hyötyvät ilmeisesti enemmän • hyöty kestää ainakin 5 vuotta infarktin jälkeen • pysyvästi jos hyvin siedetty? • Ehkä kaikille? • EUROPA-tutkimus: perindopriili vähensi sydäntapahtumia 20%:lla (10% vs 8%) matalan riskin sepelvaltimopotilailla

45. Stabiilioireisen sepelvaltimotaudin hoito • Anti-iskeeminen lääkehoito • nitraatit • beetasalpaajat • kalsiumsalpaajat • Revaskularisaatio • katetritekniikat (”pallolaajennus”) • ohitusleikkaukset KK

46. Sepelvaltimotaudin kajoavat hoitomahdollisuudet • Katetritekniikat • Pallolaajennus • Stentti • Lääkeainepinnoitettu stentti • Timanttiporaus • Paikallinen sädehoito KK

47. Sepelvaltimotaudin kajoavat hoitomahdollisuudet • Kirurgiset hoitomuodot • ohitusleikkaus (CABG) • leikkaus ”käyvällä sydämellä” • mini-invasiivinen ohitusleikkaus • sydämensiirto • Yhdistelmähoidot • mini-invasiivinen leikkaus + PTCA KK

48. Revaskularisaation aiheet • Ennusteen parantaminen • vasemman sepelvaltimon päärungon ahtauma • kolmen suonen tauti • kahden suonen tauti kun mukana vasemman etulaskevan haaran tyviahtauma • alentunut vasemman kammion toiminta + kahden tai kolmen suonen tauti KK

50. Revaskularisaation aiheet • Oireiden helpottaminen • asianmukaisesta lääkityksestä huolimatta kireä angina pectoris (NYHA/CCS toimintaluokka III tai IV) • I – oireita vain ankarassa ruumiillisessa rasituksessa • II – lievästi rajoittunut suorituskyky • yli kahden korttelinvälin kävely tasamaalla • enemmän kuin yhden kerrosvälin nousu • III – huomattavasti rajoittunut suorituskyky • IV - oireita kaikessa rasituksessa ja mahdollisesti myös levossa • vähintään yksi merkittävä sepelvaltimoahtauma KK