Tumeurs hépatocytaires bénignes

1. Hyperplasie nodulaire focale Adénome Tumeurs hépatocytairesbénignes

2. Tumeurs hépatocellulaires bénignes • Hyperplasie nodulaire focale (HNF) • Adénome hépatocellulaire • Bien que leur étiologie et leur morphologie soient différentes, il peut être difficile de les distinguer et de les différencier de certaines tumeurs malignes. • Leur diagnostic a beaucoup bénéficié des progrès de l’imagerie : • Le diagnostic d’HNF en imagerie est fait avec certitude dans plus de 90 % des cas dans les centres spécialisés. • Cependant, même pour cette dernière, l’imagerie n’est pas toujours formelle et, de plus, le diagnostic histologique peut rester difficile, notamment sur biopsie, et même sur pièce de résection, entre HNF et adénome.

3. Hyperplasie nodulaire focale Hyperplasie nodulaire focale • Epidémiologie : • 9 % des tumeurs tissulaires bénignes du foie • 90 % pour les hémangiomes et 1 % pour les adénomes • Prévalence estimée à 0,9 %. • Prédominance féminine nette: sex-ratio de 8/1. • Âge de découverte entre 20 et 50 ans dans 93 % des cas • HNF rarement observée après la ménopause (sans que l’hypothèse d’une involution post-ménopausique ne soit démontrée à ce jour). • Multiples dans 20 à 30 % des cas • Clinique : • Découverte fortuite dans 75 % des cas. • Rarement : pesanteur de l’hypochondre droit (HNF de grande taille), élévation isolée des g-GT

4. Anatomie pathologique Hyperplasie nodulaire focale • Plutôt considérée comme la conséquence d’une malformation vasculaire que comme une véritable tumeur. • Pseudotumeur d’origine hyperplasique • Pathogénie : • Réponse hépatocytaire à une augmentation locale du flux sanguin artériel liée à une malformation vasculaire primitive. • Hypothèse d’une réaction hyperplasique non spécifique à des processus ischémiques locaux  shunts artério-veineux  hypertrophie des branches artérielles  HNR plus que HNF • Rôle des œstro-progestatifs controversé • Pas de contre-indication à une contraception orale ou une grossesse.

5. Anatomie pathologique Hyperplasie nodulaire focale • Aspect à la coupe : • Cicatrice fibreuse centrale stellaire d’où partent des septa isolant des nodules de coloration brun-jaunâtre de différentes tailles. • Cicatrice inconstante, peut être multiple, périphérique • Absence de capsule périphérique • Taille < à 5 cm dans 65 à 85 % des cas. • Microscopie : • Lésion formée de nodules hépatocytaires hyperplasiques séparés par des septa fibreux rejoignant l’étoile fibreuse centrale. • Les cellules sont des hépatocytes de morphologie normale ou subnormale. • L’étoile centrale est riche en tissu conjonctif et contient des structures vasculaires. • Les calcifications intra-cicatricielles sont rares (2 % des cas).

6. Echographie Hyperplasie nodulaire focale • Aspect aspécifique : • Homogène et iso-échogène (70 à 90 %) • Parfois visible uniquement par son effet de masse • Cicatrice centrale hyper-échogène (20 %) • Doppler : • Signal artériel central à basse résistance (IR≈0,5) • Vascularisation artérielle stellaire en « rayon de roue »autour de la cicatrice.

7. Echographie de contraste Hyperplasie nodulaire focale • Intérêt : • Permet une étude en continu de la dynamique de rehaussement • Coût vs IRM • Diagnostic de certitude « en un temps » • Sémiologie de rehaussement spécifique : • Rehaussement central très précoce se ramifiant dans la lésion • Remplissage rapide centrifuge global. • Lésion iso-échogène ou discrètement hyper-échogène aux temps portal et tardif.

8. Scanner Hyperplasie nodulaire focale • Ne doit pas être utilisé en première intention (irradiant) • Aspect typique : • Masse à contours nets et réguliers, non encapsulée, souvent sous capsulaire. • Cinétique de rehaussement : • Isodense ou discrètement hypodense au parenchyme avant injection • Rehaussement intense et fugace à la phase artérielle • Isodense ou discrètement hyperdense aux temps portal et tardif • Cicatrice centrale • Hypodense au temps artériel et portal, puis devient isodense (15 %) ou hyperdense (80 %) au temps tardif. • Visible dans 35 % si HNF < 3 cm et 65 % si HNF > 3 cm

9. Scanner Hyperplasie nodulaire focale Sans injection Portal Tardif Précoce

10. Hyperplasie nodulaire focale Sans inj. Artériel 40s Portal 70s Tardif

11. IRM Hyperplasie nodulaire focale • Aspect typique : • Lésion homogène en T1 et T2 sans image de capsule • Iso ou discrètement hypo-intense en pondération T1 • Iso ou discrètement hyper-intense en pondération T2 • Cicatrice centrale hypo-T1 et hyper-T2 (vaisseaux) • Cinétique de rehaussement similaire à celle décrite en TDM • Formes atypiques (20 %): • Absence de cicatrice centrale : HNF de moins de 3 cm • Cicatrice hypo-T2 : tissu fibreux majoritaire • Pseudo-capsule : HNF de grande taille (hyposignal T1 par compression du parenchyme adjacent) • Stéatose intra-lésionnelle : hyper-T1

12. Hyperplasie nodulaire focale

13. Conduite à tenir Hyperplasie nodulaire focale • Evolution toujours bénigne • Pas de de nécessité d’arrêt d’une contraception orale. • Si aspect typique et pas de contexte pathologique associé • Pas de surveillance spécifique, contrôle à 6 mois ou 1 an proposé. • Une cicatrice centrale n’est pas spécifique d’HNF • 20 à 25 % des HNF présentent un aspect atypique sur les différents examens d’imagerie imposant le plus souvent une preuve histologique.

14. Adénome hépato-cellulaire Adénome hépatocellulaire • Epidémiologie • L’adénome est beaucoup plus rare que l’HNF, mais survient le plus souvent dans le même contexte de femme jeune sous contraceptifs oraux. • Peuvent survenir dans un contexte de maladie métabolique • Glycogénoses de type 1 et 3. • Peuvent être uniques ou multiples et de taille variable • Si nombre de nodule > 10 adénomatose

15. Complications Adénome hépatocellulaire • Douleurs abdominales aigues ou chroniques (20 %) • Liées à des remaniements hémorragiques intra-lésionnels • Risque faible mais possible de transformation maligne • Formes mutées pour le gène b-caténine

16. Complications Adénome hépatocellulaire • Hémorragies • Rupture spontanée ou post traumatique • Risque d’hémopéritoine • Possible pour les petites lésions mais plus fréquent si taille > 5 cm • Risque majoré par la prise œstro-progestatifs  arrêt

17. Anatomie pathologique Adénome hépatocellulaire • L’adénome est une prolifération d’hépatocytes bénins mêlés à de nombreux vaisseaux à paroi fine, sans espace porte, ni véritable canal biliaire inter-lobulaire. • Contrairement aux HNF, les adénomes sont des tumeurs monoclonales. • Différents types de mutations récurrentes ont été récemment identifiées pour aboutir à une classification génotypique et phénotypique de ces lésions.

18. Classification Adénome hépatocellulaire • Adénomes mutés pour le gène TCF1/HNF1a (35 %) • caractérisée par une stéatose marquée, alors qu’il n’y a pas d’atypie cytonucléaire, ni de réaction inflammatoire. • Le risque de carcinome hépatocellulaire semble faible, voire nul. • Adénomes mutés pour le gène b-caténine (15 %) • Plus fréquent chez les hommes • Risque nettement plus élevé de transformation en CHC. • Adénomes inflammatoires (de 40 % à 50 %) • Souvent dans un contexte de syndrome métabolique • Peuvent s’accompagner d’un syndrome inflammatoire • Expression de protéines inflammatoire (sérum amyloïde A, CRP) • Adénomes inclassables (moins de 10 %)

19. Imagerie Adénome hépatocellulaire • L’aspect radiologique des adénomes a longtemps été considéré comme non spécifique et extrêmement variable. • Une des caractéristiques les plus constantes est l’hétérogénéité (notamment pour les lésions de grande taille) due à la présence de différents contingents tissulaires ou à des remaniements hémorragiques.

20. Echographie Adénome hépatocellulaire • L’écho-structure est très variable et dépend de la taille et de la composition de la lésion. • Les tumeurs de petite taille sont homogènes, hypo-échogènes ou hyper-échogènesen fonction du contingent graisseux. • Les plus volumineuses sont presque toujours hétérogènes, d’échogénicité variable en fonction des composantes nécrotico-hémorragiques et lipidiques • En Doppler, on observe habituellement un flux central veineux et des flux périphériques le plus souvent mixtes, artériels et veineux.

21. Adénome hépatocellulaire

22. Echographie de contraste Adénome hépatocellulaire • A la phase précoce : • prise de contraste précoce intense • débutant par la périphérie • avec un remplissage centripète rapide caractéristique de la lésion • Sur les temps plus tardifs: • L’adénome garde le plus souvent comme l’HNF un aspect iso-échogèneau parenchyme sain. • Aspect totalement ou partiellement hypo-échogène possible

23. Scanner Adénome hépatocellulaire • Aspect : • Lésion le plus souvent bien limitée, aux contours réguliers et non lobulés, présentant une image de capsule périphérique (30 %). • Souvent hypodense avant injection, hétérogène (50 %) surtout si > 4 cm : • Remaniements hémorragiques (40 %) hyperdenses • Plages graisseuses (7 à 8 %) et calcifications (0 à 10 %) rares. • Après injection : • Discrètement hypervasculaire au temps précoce • Remplissage le plus souvent homogène • Iso ou hyperdense à la phase portale • Isodense à la phase tardive

24. Adénome hépatocellulaire

25. IRM Adénome hépatocellulaire • Technique la plus performante • Adénomes mutés pour HNF1a : • Foie sain, non stéatosique. Souvent plus de 10 lésions. • T2 : homogènes, iso ou discrètement hyper-intense • Chute de signal sur les séquences T1 in/out • Rehaussement modéré à la phase précoce. • Adénomes mutés pour le gène b-caténine : • Pas de sémiologie spécifique • Adénomes inflammatoires : • Stéatose hépatique fréquente. • Pas de chute sur les séquences T1 in/out • Hypersignal T2 intense • Rehaussement précoce franc persistant aux phases tardives

26. Adénome hépatocellulaire

27. Adénome hépatocellulaire

28. Conduite à tenir Adénome hépatocellulaire • Le diagnostic peut être évoqué mais difficilement affirmé en échographie. • Actuellement, c’est l’IRM qui doit être réalisée en seconde intention parce que la sémiologie est la plus spécifique et qu’il est souvent possible de préciser le sous-type : • Globalement, les petites lésions (moins de 3 cm) graisseuses mutées HNF1a sont surveillées après arrêt de la contraception. • Les formes inflammatoires et indifférenciées sont en général biopsiéespour recherche de l’expression de b-caténine ou pour éliminer le diagnostic différentiel de carcinome hépatocellulaire. • Les lésions uniques sont en général réséquées quand leur taille dépasse de 3 à 5 cm en raison du risque hémorragique.