Incontinencia Urinaria Oculta

1. Incontinencia Urinaria Oculta Dr. Carlos Rondini F. Hospital Padre Hurtado Clínica Santa María www.sodup.cl

3. Incontinencia de orinaoculta • Stress urinary incontinence only observed after the reduction of co-existent prolapse • Distinto de IOE post cirugia de prolapso IUGA /ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction 2010

4. Que tan importantees el problema ? • 30- 40% de laspacientes con prolapsotienenIncontinecia de orinaPERO sin reduccion del prolapso solo el 3,7% en prolapsos estadios III-IV • Mecanismo • Probablementeobstruccion • IOE oculta-Prevalencia ? • No lo sabemos , variaseguncomo lo busquemos entre el 36-80% Visco et al 2008

5. Que tan importantees el problema ? • 30-50% de los prolapsosavanzadostienen IOE oculta • 30-80% de estasdesarrollaranioe en post op • Uno de los principalesfactoresasociado a insatisfacciion post cirugia POP: desarrollo de IOE FattonB - IntUrogynecol J (2009) Kleeman et al 2006 Reena et al 2007

6. Que hacer: Posiciones Divididas

7. Quehacer? • No hacer nada y tratar solo si se desarrolla IOE post op. (GustaffNillson. ) • Tratar a todas ( CARE trial ) • Posiciones intermedias (Dwyer P, Rondini C.)

8. Escenario 1: POP +IOE clínica “No estudiar ni operar dado que cirugías de IOE concomitante tienen peores resultados que cirugías aisladas” Kulseng-Hanssen S, Borstad E (2002) . IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 13(suppl 1):S33

10. Background • En un reporte del Norwegian National Database for Incontinence Surgery: • Mas complicaciones • Mas recidivas • Menos satisfacción • Con la intervención en pacientes con POP + TVT v/s pacientes con TVT Kulseng-Hanssen S, Borstad E (2002) Comparison of subjective and objective outcome values and complication rate after TVT operations exclusively and TVT operation and vaginal repair for prolapse combined. IUGA. IntUrogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 13(suppl 1):S33

11. Métodos • Estudio multicentrico • Ramdomizado • Pacientes con POP + IOE ( Manchester c/s TVT ) • Cirugía concomitante (N=87; grupo I) o a los 3 meses (n=94; grupo II) • 53 pacientes en el grupo II fueron a TVT a los 3 meses • End Point: Evaluar IOE ( test stress - 300 cc ) a los 12 meses con las 2 estrategias

12. Resultados • En la evaluación ( On-treatment ): • 12 meses: Tasa continencia 95% v/s 89 (p = 0.12) • 27% de las pacientes del grupo II fueron curadas ( test stress - ) • 14.8% asintomáticas y no se operaron • Sin diferencias en la tasa de complicaciones ( 18% v/s 13%, p=0.7%) • Menos en la cirugía de POP sola: 18% v/s 4%

14. Conclusión • No hay diferencias entre las 2 estrategias en tasas de cura ni de complicaciones • Sin embargo debe considerar que 1/3 de las pacientes se pueden curar • Rol de las plastias o de la corrección del POP en el tto de la IOE

15. Reparación vaginal anterior para la incontinenciaurinaria en mujeres • 8 trabajos que comparan plastias anteriores v/s Burch • Falla 38% reparación anteriorversus 17% burch. (éxito 62%) • En tres ensayos,re operaciones para incontinencia 23% versus 2% • Resultados se mantuvieron independientemente de la coexistencia de prolapso Glazener CM, Cooper K (2001) Anterior vaginal repair for urinary incontinence in women (review). Cochrane Database SystRev.

16. Comparación en indices de curación de un trabajorandomizado entre Plastiaanterior, Burch y Pereyra 100 80 60 % Cure 40 Anterior Colporrhaphy Burch 20 Pereyra Procedure 0 Time (meses) 3 6 9 12 Bergman A, Ballard CA, Koonings PP. Am J ObstetGynecol1989; 160:1102-6.

17. Conclusión 1 • POP + IOE +: • Cirugía conjunta buenos resultados ( equivalentes ) • 1/3 puede mejorar v/s 2/3 persistir • Dudas del tiempo de beneficios (30% a los 5 años )

18. Paciente II:POP sin IOE • No estudiarla en el preoperatorio: • Tratarlas a todas profilácticamente : • Estudio CARE • Estudio OPUS • Tratar solo a las que lo desarrollen en el post (30-60%-tasa de re-intervención ) • Estudiarla en en pre-operatorio: • Búsqueda de IOE oculta

19. A prophylactic surgery • Prophylactic treatment n. The institution of measures to protect a person from a disease to which he or she has been, or may be, exposed • Easy to perform • Very low complications • Benefits should outweigh the risk

22. Introducción • Diseñaron CARE • Colpopexy and Urinary Reducction Efforts • Doble cirugía • Burch + Colposacropexia • Objetivo: • Evaluar si doble cirugía disminuye los síntomas urinarios postoperatorios, en mujeres asintomáticas previo a la cirugía

23. Método • Marzo 2002 - Febrero 2005 • Criterios Inclusión • Mujeres estadío II, III y IV >> CSP • Asintomáticas del punto de vista urinario • Mediciones • Prolapso - POP-Q • IOE -MESA

24. Método • Outcome primario ( 3 meses ) • IOE: • Síntomas IOE • Test stress • Tratamiento • Síntomas de urgencia • Hipótesis nula • No existe diferencia estadísticamente significativa en la proporción de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo luego de colposacropexia con Burch vs sólo colposacropexia • N >> 480 pacientes para pesquizar diferencias de un 10% entre ambos grupos

25. Resultados • 322 mujeres • 157 > CSP + Burch • 165> CSP • 70% tenía histerectomía previo a la cirugía • Grupos comparables

26. Cuestionario Basal

27. Resultados 3 meses

28. Discusión • El realizar Burch más colposacropexia, reduce la sintomatología de incontinencia de orina de esfuerzo a los 3 meses • No habría aumento de las complicaciones ni nueva sintomatología urinaria • El adicionar la cirugía de Burch sería beneficioso independiente de el estudio urodinámico preoperatorio

29. Conclusiones CARE trial

32. 94% de los pacientes rescatados a los 24 meses 302/322

33. Conclusion • Los beneficios del Burch profiláctico se mantienen a los 2 años • Tendencia a menos UI ( p=0.08) • complicaciones iguales • Criticas…. • La mayoría de las cirugías de POP por vía vaginal • Gold standadr tto IOE TVT

34. OPUS Trial

35. OPUS Trial, Wei J.A MID URETHRAL SLING PREVENTS INCONTINENCE AMONG WOMEN UNDERGOING VAGINAL PROLAPSE REPAIR • Ramdomizado, ciego, multicentrico. N: 337 • POP sintomatico≥ Stage 2 anterior/apical • Sin sintomas IOE • Intraoperatorio: Ramdomizadas a insicionfantasma v/s TVT • Cirugia de POP ( PA, PA+SC, Cleisis ) • Evaluacion a los 3 y 12 meses • Se permitiotratamiento de IOE (TVT,KNT,oral) • End point: • IOE: Sintomas-Test stress-Tratamiento • Necesidad de retratamiento

36. OPUS Trial • NNT: at 12 months is 6.3

37. Safety of mid urethral sling during vaginal prolapse surgery

38. Re intervenciones • 4.7% de las pacientes requirieron una cirugía de IOE en el grupo placebo vs 2.4% uretrolisis en el grupo de TVT

39. CARE trial distinto a OPUS trial ?? - BurchSling Burch Sling 32%27%45%43% + Voz de alerta Sin embargo con mayor numero de complicaciones en el grupo de intervención en OPUS trial

40. Todo depende de lo queremos ver

41. CONCLUSION • SLING profilactico reduce la probabilidad de IOE durante el primer año ( a la mitad ) • Pero con un exeso de complicaciones • Muy importante factibilidad, costos, disposición de la paciente a una re intervención

42. QueHacer ? IOE oculta

43. Como la buscamos ? Empiezan los problemas • No estadefinida la mejormanera • Desconocemos S / E de cada test • CARE trial, no sirvecomo la buscamos, • 35% de test negativos sin Burch IO post op ( falsos -) • 17% de test negativo con burch IO post op

46. NO HAY CONSENSO Mejoresresultados con pesario con 300, Pesariosemanal,Combinaciones

47. N :147 ST ( - ) : 100 ST (+ ) :47 IOE ( + ) :6 IOE ( - ) :94 TOT IOE ( - ) :47 IOE ( + ) : 0 Surgical outcome in patients with severe anterior vaginal wall prolapse and occult urinary incontinence (32%) Rondini et al. Annual meeting IUGA COMO, Italy 2009

48. CARE Trial

49. A prospective randomised controlled study comparing vaginal prolapse repair with and without Tension free Vaginal Tape (TVT) in women with symptomatic pelvic organ prolapse and occult stress incontinence (OSI) Lore Schierlitz, Alison DeSouza, Yik Lim, Elisabeth Thomas, Christine Murray, Anna Rosamilia, Peter L Dwyer (2010 IUGA/ICS)