280 likes | 300 Views
OPTIMALNA TERAPIJA U FAZI ŽUTOG TIJELA. Martina Šunj, Teo Budimir, Željan Gabrić Klinički bolnički centar Split, . HORMONI U MENSTRUACIJSKOM CIKLUSU. ( Margit M.Jonat-Amsbury, Elsevier 2009 ). MENSTRUACIJSKI CIKLUS. ( Margit M.Jonat-Amsbury, Elsevier 2009 ). IVF CIKLUS.
E N D
OPTIMALNA TERAPIJA U FAZI ŽUTOG TIJELA Martina Šunj, Teo Budimir, Željan Gabrić Klinički bolnički centar Split,
HORMONI U MENSTRUACIJSKOM CIKLUSU ( Margit M.Jonat-Amsbury, Elsevier 2009 )
MENSTRUACIJSKI CIKLUS ( Margit M.Jonat-Amsbury, Elsevier 2009 )
IVF CIKLUS • Prirodni -niže stope trudnoće (7,2% po ciklusu) - češći nadzor i kontrola vremena ovulacije • Stimulirani - sazrijevanje više ocita - prirodna hormonska ravnoteža poremećena, - zahtjeva terapiju u fazi žutog tijela ( M. J. Pelinck, A. Hoek, Hum. Reprod. 2002 )
STIMULIRANI IVF CIKLUS • Kontrolirana hiperstimulacija (COH) • Luteinska potpora
KONTROLIRANA HIPERSTIMULACIJA (COH) • Gonadotropini: FSH, LH i HCG -visoke razine E2 - prerani porast LH • GnRH agonisti i GnRH antagonisti - reverzibilna inhibicija hipofize - do davanja HCG-a - nizak LH u luteinskoj fazi (inhibicija 7-14 dana), slaba funkcija žutog tijela, slaba priprema endometrija - antagonisti nemaju “flare” efekt, kraće se koriste, iste poslijedice na LH kao GnRH agonisti ( K. Elter and L.R. , Obstet Gynecol.2001 )
ŠTO JE BITNO ZA LUTEINSKU INSUFICIJENCIJU, OVISI LI O STIMULACIJI ? • Neadekvatna proizvodnja progesterona - trauma i krvarenje ( aspiracija ) - LH supresija ( GnRh agonisti , antagonisti ) - niski P4 i E2 u luteinskoj fazi ( J.F.Kerin sur., Obstet Gynaecol 1981 )
LUTEINSKA POTPORA - korištenje lijekova za potporu implantacije u fazi žutog tijela • progesteron • HCG i / ili P4 • P4 i E2 • GnRH Točan mehanizam kojim se pospješuje implantacija nije jasan, od ključne je važnosti vrijeme između davanja egzogenog hcg-a za dozrijevanje ocite i rasta endogenog hcg-a za vrijeme rane implantacije. ( Nyboe sur.,2002 )
PROGESTERON PRVI IZBOR • oralno • vaginalno • intramuskularne injekcije • transdermalni naljepak ( J.M. Ferrin, Reproductive endocrinology 1995 )
ORALNI PROGESTERON Nedostatci : • visoke serumske razine • bioraspoloživost oko 10% • niske razine u endometriju • sedativne i anksiolitičke učinke • najmanje učinkovit ( F. van Broekhoven, T. Backstrom and R.J. Verkes,2006 )
INTRAMUSKULARNE INEKCIJE PROGESTERONA Prednosti : • brzo se apsorbira • mjerljive koncentracije u plazmi za 2 do 8 h, povišene i do 72 h. Nedostatci : • bolne, sterilan apscesi ili krvarenje, anksioznost, alergija
TRANSDERMALNIPROGESTERON • Prednosti : • ne metabolizira se u jetri • nema oscilacija u apsorpciji • Nedostatci : • potrebna veća doza zbog niske permeabilnosti kože ( R. Sitruk-Ware, Maturitas 2007 )
VAGINALNI PROGESTERON Prednosti : • dobra apsorpcija • veće razine u endometriju • niže sistemske koncentracije • manja supresija gonadotropina • bolje fiziološko funkcioniranje žutog tijela Nedostatci : • iritacija ,iscjedak,dispareunija,infekcije ( Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007 )
VAGINALNI PREPARATI PROGESTERONA • Vaginalne tablete / kapsule /čepići • Veginalni gel • Vaginalni prsten
VAGINALNE KAPSULE /TABLETE / GEL • 2 – 3 x / dan • stope trudnoće i implantacije slične • tablete veće koncentracije u serumu u kraćem vremenu • gel bolja podnošljivost • vaginalne iritacije ,svrbež ( G. Sandri, S. Rossi, 2004 )
VAGINALNE TABLETE / VAGINALNI GEL • ( Fertility and Sterility ,2010 god ) ( Fertility and Sterility ,2010 god )
VAGINALNI PROGESTERONSKI PRSTEN Prednosti • siguran, kontinuirana isporuka, nije potrebna svakodnevna primjena • 1-2 g progesteron (10-20 nmol / L) u trajanju od 90 dana • učinkovito podupire trudnoću ( stopa implantacije viša od im ) • manje vaginalnih i / ili cervikalna iritacije • klinička ispitivanja ( F. Zegers-Hochschild, Hum. Reprod. 2000 )
VAGINALNI / ORALNI PROGESTERON • više razine u endometriju • minimalne sistemske nuspojave • stopa implantacija veća • stopa trudnoća veća, ne statistički značajno ( S.J. Muasher, Fertil. Steril. 2006 )
INTRAMUSKULARNI / ORALNI PROGESTERON • stopa implantacije veća • stope trudnoće nisu statistički značajno različite
VAGINALNI / IM P4(dugi protokol s GnRh agonistima ili antagonistima ) ( Fertility and Sterility ,2010 god)
P U LUTEINSKOJ FAZI VAG. / IM (samo u trudnica) ( Fertility and Sterility ,2010 god )
HCG / HCG + P4 • stimulira žuto tijelo, porast E2 i P4 • OHSS (2 x veći rizik ) • stopa trudnoće,tijek trudnoće, incidencija pobačaja slične kao kod P4 Koristiti • samo kod niskog E2 • GnRH agonist / indukcija ovulacije • blagi protokoli, ET jednog zametka ( ispitivanje ) ( G. Jiang, E. Gavini, 2002 )
ESTRADIOL + P4 • najveći pad E2 9 – 10 dana nakon LH skoka • ne poboljšava ishod IVF-a (agonist ) • daljnje stuje ( doza, način primjene, antagonisti) ( S. Kol, Hum. Rep. 2000 )
GnRH agonisti • 6. dana poslije aspitacije veća stopa trudnoća i implantacija u usporedbi s placebom Nije jasno • da li postoji prednost • neizravni poticaj gonadotropina na žuto tijelo, na endometrij, razvoj embrija (ili kombinacija) • koji pacijenti • optimalna doza ( J. Tesarik and J. Hazout, Hum Reprod 2004 )
KADA TREBA ZAPOĆETI / PRESTATI ? Početak • nakon aspiracije, prije ET • “optimalno vrijeme” ako postoji, ne zna se Kraj • nema dokaza za nastavak nakon pozitivnog HCG-a • Većina praktičara ( od aspiracije do 8 – 10 tjedna ) ( Margit M. Janát-Amsburya, Obstetrics and Gynecology 2009 )
ZAKLJUČAK • vaginalno / im(stope trudnoće slične ) • vaginalni pripravci(stope trudnoće slične ) • P4 / ( P4 + E2 ) , ( P4 + HCG ) , HCG ( nema značajnih razlika) • OHSSrizik (HCG-a ) • nakon aspiracije, prije ET ( početak ) • nema dokaza za nastavak nakon poz. HCG-a • GnRH agonisti(daljnja istraživanja) ( Fertility and Sterility ,2010 god )