1 / 32

RACIONALNA ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA

RACIONALNA ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA. Prof. Dragan Milovanović Farmakologija i toksikologija Medicinski fakultet i Klinički centar Kragujevac. TEME. Terminologija Istorijat Novine u m ehanizm u i rezistenciji Farmakoterapija infekcija Greške koje treba izbeći. TERMINOLOGIJA.

dayton
Download Presentation

RACIONALNA ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. RACIONALNA ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA Prof. Dragan Milovanović Farmakologija i toksikologija Medicinski fakultet i Klinički centar Kragujevac

  2. TEME Terminologija Istorijat Novine u mehanizmu i rezistenciji Farmakoterapija infekcija Greške koje treba izbeći

  3. TERMINOLOGIJA Hemioterapija (engl. chemistry-hemija) termin iz 1950-ih godina, upotreba složenih hemijskih jedinjenja u terapiji infekcija, u širem značenju se danas korist za sve lekove koji ubijaju živu ćeliju: mikroorganizama: antibiotici viših životinja-sisara: citostatici (grč. hemo - krv) Antibiotik prirodna substancija koju proizvode mikroorganizmi i koja inhibira rast drugih mikroorganizma Antimikrobni (antiinfektivni) lek širi pojam, obuhvata i sintetske supstancije Danas su termini antibiotik i antimikrobni lek sinonimi

  4. LUTANJA KROZ EPOHE Praistorija  Odsustvo pisanih tragova,  30,000 g. Pećinski crteži-boje (tehnologija praškva).  10,000 g. Uspešne trepanacije lobanje

  5. PRVE CIVILIZACIJE Lekovite biljke Delovi životinja i ljudi,ekskreti Minerali Magija, religija, rituali 3500 p.n.e. Sumeri. Čorba od piva začinjena kožom zmije i oklopomkornjače za iznemogle bolesnike; znali i za opijum 2000 p.n.e. Asirci i Vavilonci. Melem od žuči žabe i kiselogmleka za lečnje infekcija oka ali tek pošto je bolesnik ispio dobar gutljajpiva i pojeo krišku crnog luka 2000 p.n.e. Kina, Čen Nung Pen Tsao, car i lekar iz dinastije Ču, klasifikacija lekovitog bilja i korenja, živa za sifilis

  6. Egipatska medicina • “Ako ste već živeli u Starom veku a morali ste da se razbolite onda jeza vas bilo najbolje da ste to učinili u Egiptu“ • Imotep - 2900 p.n.e. Prvi lekar sveta poznat imenom. Naučnik, arhitekta, astronom. Živeo u Sakari, blizu prestonice Memfisa. Savetnik faraona. "Bog medicine, sin boga Ptaha" (525 p.n.e.) • 1500 p.n.e. Egipat,Ebersov papirus. Opis lekovitih preparata zaspoljašnju i unutrašnju primenu iz prethodnih epoha

  7. Medicina stare Grčke i Rima Farmakopeje prepune lekovitih preparata Hipokrat II sa ostrva Kos (460.-353. p.n.e.) Aleksandrijska emiprijska škola, III vek. Toksikologija Dioskorid, rimiski vojni lekar, I vek n.e. De Materia Medica s. Peri iles iatrikes : oko 750 lekova biljnog, životinjskog i mineralnog porekla koji....zaceljuju čireve......isceljuju rane.... Galen, II vek n.e. Terijak, lek protiv svih bolesti, 70 sastojaka: opijum, diuretička sredstva i antiseptici

  8. Srednjevekovna i renesansna medicina Rani srednji vek (oko V n.e.). Kontrola asepse i krvarenja. Uspešne trepanacije. 850. Arapi. Farmakopeja Kodeks Abu-Musa Džabir, arapska alhemija crveni eliksir (Au), lek za sve bolesti 1000. Maje. Gljivica cuxum: sa pe~enog zelenog kukuruza, za lečenje rana i crevnih bolesti XVI vek. Prve hemijske sinteze lekova 1640. Theatrum Botanicum, London. "Mahovina" sa lobanja, Ung. Sympatheticum za lečenje rana 1654-1661. Epidemije kuge. Maske napunjene začinima da se odagna zadah smrti Zapisi iz XIX i početka XX veka Upotrebe melema od budji za lečenje rana u narodnoj medicini naroda Evrope

  9. ПОЧЕЦИ СРПСКЕ МЕДИЦИНЕ СТУДЕНИЦА ХИЛАНДАР

  10. XIX vek - principi naučne medicine 1874. William Roberts, u kulturi gljivice Penicillium glaucum nema bakterijske kontaminacije1871 Joseph Lister, uzorci urina kontminiranog gljivicama ne dozvoljavaju rast bakterija 1877. Loius Pasteur, Jules Francois Joubert, kulture bacila antraksa, kontaminirane gljivicama, ne rastu 1897. Ernest Duchesne ( -1912), francuski student medicine, supstanca iz gljivice roda penicillium zaustavlja rast bakterija 1909. Paul Erlich, salvarsan (As) protiv sifilisa Kraj XIX i po~etak XX veka Testirano više hemijskih jedinjenja kaoantibiotici;napu{tena zbog toksičnosti Luj Paster (1822-95)

  11. Otkriće sulfonamida 1908. Bečki hemičar Gelmo sintetisao sulfanilamid 1932. I.G. Farbenindustrie, Wuppertal, Nemačka sinteza Prontosil-a (Klarer and Meitzsch) 1932. Domagk, prontosil štiti miševe i zečeve od stafilo- i streptokone sepse Uspešno isprobao na svojoj bolesnoj ćerki 1933. Foerster, uspešno upotrebio kod odojčeta od 10 meseci sa stafilokoknom sepsom 1935. Colebrook, Kenny, Buttle klinička primena kod bolesnika sa puerperalnom sepsom i meningokonkim infekcijama 1939. Gerhard Domagk Nobelova nagrada

  12. Otkriće penicilina 1928. Fleming, London, inhibicija kulture stafilokokusa akcidentalno zagadjenom gljivicama, Penicilin. Odbijen zahtev za 100USD radi nastavka istraživanja 1938. Florey, Oksford 1939. Dobija grant od Rokfeler fondacije 1940. Florey, Chain, Abraham eksperimenti sa miševima 1941. Kliničko ispitivanje uz podršku Britanske vlade prvi bolesnik policajac, penicilin recikliran i iz urina 1944. SAD. Charles Pfizer, Brooklyn, komercijalna primena 1945. Sir Alexander Fleming, Sir Howard Walter Florey

  13. Izolacija antibiotika iz mikroorganizama zemljišta i uvodjenje u kliničku primenu 1948. Hlortetraciklin 1948. Hloramfenikol, Bolivija, Bartz 1948. Cefalosporini, obale Sardinije, Brotzu 1949. Streptomicin, Selman Abraham Waksman 1952. Nobelova nagrada za otkriće streptomicina 1952. Eritromicin, Filipinski arhipelag, McGuire 1956. Vankomicin, Indonezija i Indija, McCormick 1956. Azomicin, preteča metronidazola, Horie

  14. Druga polovina XX veka 1950s, 1960s Blizu eradikacije nekih zaraznih bolesti (kuga) 1970s Nove pretnje, Lyme, Legioneloza 1980s Uočen značaj rezistencije bakterija 1990s Nedostatak antibiotika efikasnih za multurezistentne sojeve Danas je pozato oko 5,000 antibiotika Oko 1,000 je dobro ispitano Oko 100 su u kliničkoj primeni

  15. POSTANTIBIOTSKI EFEKAT Posle uklanjanja antibiotika bakterije se i dalje ne razmnožavaju, još nekoliko minuta do nekoliko sati (vreme oporavka) Gram (+) bakterije: skoro kod svih antibiotika koji na njih deluju Gram (-) bakterije: inhibitori sinteze proteina i nukleinskih kiselina, karbapenemi Mehanizam PAE je složen, zavisi od mnogo faktora: kombinacije antibiotik/bakterija uslova inkubacije (pH i dr.) odbrambenih snaga organizma (in vivo snažniji, Le) od koncentracije/vremena izlaganja

  16. POSTANTIBIOTSKI EFEKAT (2) Grupa I antibiotika Važnija je koncentracija od vremena dejstva (Concentration-dependent killing) Umeren do produžen PAE Aminoglikozidi, fluorohinoloni, metronidazol Grupa II antibiotika Dejstvo više zavisi od vremena izloženosti leku a manje od koncentracije (Time-dependent killing) Minimalan do umeren PAE Beta-laktami, makrolidi, klindamicin Produžen PEA azitromicin, glikopeptidi, tetraciklini

  17. RACIONALNI TERAPIJSKI PRISTUP Izbor leka Doziranje Trajanje terapije Kombinacije antibiotika Antibiotska profilaksa Najčešće greške

  18. IZBOR ANTIBIOTIKA Empirijska terapija (iskustveno) Prema identifikovanom uzročniku i antibiogramu Osetljivost bakterija na antibiotike: metod disk-pločica (antibiogram) kvantitativni podaci: MIK i MBK Problemi sa antibiogramom: nemogućnost adekvatnog uzorakovanja (pneumonija) kontaminacija uzoraka (Staphylococcus epidermidis) zahtev specijalne kultivacije (npr. Legionella) diskrapanca aktivnosti antibiotika in vivo i in vitro

  19. Izbor antibiotika (2) Baktericid ili bakteriostatik: imunološki status (neutropenija) i vrsta infekcije (meningitis) Status bolesnika: alergija na lek starost/uzrast farmakokinetski faktori funkcija bubrega i jetre trudnoća i dojenje farmakogenetika: izonijazid (acetilacija) lokalizacija infekcije

  20. Izbor antibitika (3) Poželjna pik-koncentracija na mestu infekcije: 4MIC, kod normalnih imunoloških snaga i 1MIC pa i manje, kod imunosupresivnih bolesnika 8-16MIC Antibiotici teško prolaze u: očnu vodicu/oko, prostatu, mozak, spinalnu tečnost, abscese (dreniraj gnoj) Teška terapija je kod meningitisa, osteomijelitisa (min. 4 nedelje), inficiranih zalistaka (nagomilavanje bakterija u fibrinu), infekcija kod stranog tela (veštački kuk) Mikroorganizmi u fagocitima (mikobakterije, legionele, i sl.) zahtevaju lekove koji penetriraju te ćelije Imunološki status: neutropenija (<0.5x109/L), asplenija

  21. EMPIRIJSKA TERAPIJA Izbor antibiotika na osnovu kliničke verovatnoće najčešćih uzročnika, pravi uzročnik je nepoznat/nije izolovan. budi siguran da se radi o bakterijskoj infekciji uzmi uzorak za mikrobilogiju formuliši mikrobilošku dijagnozu (verovatni uzročnik) odredi antibiotik koji bi verovatno delovao promeni lek prema rezultatima mikrobioloških analiza Ministarstvo zdravlja Republike Srbije. Vodič antibiotske terapije u opštoj praksi, 2004.

  22. DOZIRANJE Antibiotici za koje je važnije vreme: maksimiziranje dužine izloženosti leku (slab PAE) optimizacija doziranja (značajan PAE) Antibiotici za koje je važnija koncentracija: maksimiziranje koncentracije leka (1-2 puta dnevno) Farmakokinetiski parametri značajni za doziranje Maksimalna koncentracija u plazmi - Cp Poluvreme eliminacije - T1/2 Površina ispod krive, koncentracija/vreme - AUC Vreme tokom kojeg je koncentracija leka iznad MIC/MBC

  23. Doziranje (2) Koncentracija antibiotika u krvi korelira sa antimikrobnim dejstvom. Maksimalna koncentracija (pik): uzorci se uzimaju posle 30 (i.v.), 1h (i.m), 1-2h (p.o.) Minimalna koncentracija (korito, engl. trough): 30 pre naredne doze Monitoring/individualizacija doziranja: toksični antibiotici aminoglikozidi: amikacin, gentamicin glikopeptidi: vankomicin

  24. TRAJANJE TERAPIJE Nema univerzalnog pravila (7 dana) Najčešće se odredjuje empirijski, a zavisi od: mikroorganizma, mesta infekcije, faktora organizma Kratkotrajno: cistitis (3 dana), putnička dijareja (3 dana), lakši otititis (5 dana), negonoroični uretritis (7 dana) Srednje dugo: pneumonija (10-14 dana), streptokokni faringitis (10 dana), sinuzitis (10-14 dana) Dugotrajno: endokarditis (28 dana), osteomijelitis (42 dana) Za teške infekcije, još 3-5 dana od pojave afebrilnosti

  25. KOMBINOVANJE ANTIBIOTIKA Lečenje mešovitih infekcije (npr. abdominalna sepsa) cefalosporini (gram negativni) + metronidazol (anaerobi) Teške infekcije nepoznatog uzročnika ("pokrivanje spektra") penumonija: cefalosporini (gram pozitivni i negativni respiratorni patogeni) + makrolidi (mikoplazme, hlamidije) Pojačanje antibakterijskog dejstva: penicilini + aminoglikozidi Sprečavanje selekcije rezistentih sojeva (antituberkulotici)

  26. Rizici kombinovanja antibiotika Povećanje toksičnosti nefrotoksičnost: vankomicin + gentamicin Selekcija rezistentnih sojeva upotreba antibiotika širokog spektra Povećanje troškova lečenja 1/3 budžeta za bolničke lekove se odvaja za antibiotike Smanjenje kliničke efikasnosti - bakteriostatik i baktericid lečenje pneumonije penicilinima i tetracilkinima (jedinstveno)

  27. ANTIBIOTSKA PROFILAKSA Od 30-50% slučajeva antibiotici se koriste za sprečavanje infekcije, a ne za lečenje već manifestne infektivne bolesti Faktori koji idu u prilog uspeha profilakse: pojedinačna doza, efikasnog i netoksičnog leka meta je specifični mikrooganizam primena odmah po inokulaciji ili neposredno po prvim znacima infekcije Pokušaji prevencije kolonizacije mikroorganizmima koji se nalaze u prirodnom okruženju pacijenta obično su bez uspeha (!)

  28. Medicinska profilaksa Penicilin G - prevencija infekcije streptokokom A Prevencija gonoreje ili sifilisa nakon polnog kontakta Trimetoprim-sulfometoksazol kod rekurentnih urinarnih infekcija Ešerihijom koli Prevencija endokarditisa kod bolesnika sa veštačkim ili oštećenim zaliscima kod stomatoloških intervencija Kliconoša TBC, izonijazid ukućanima

  29. Hirurška profilaksa Racionalni pristup: Virulencija bakterija Stepen devitalizovanog tkiva Prisustvo stranog tela (implantati) Stanje organizma Aplikacija jedna doza antibiotika, i.v. 2 sata pre incizije plus intraoperativno ako je operacija duža od 3 sata Izbor antibiotika zavisi od vrste operacije cefalosporini G1,2 , vankomicin, metronidazol Dugotrajna upotreba antibiotika posle operacija u principu nije korisna a može biti i štetna

  30. NAJČEŠĆE GREŠKE Mikroorganizmi ne reaguju na antibiotike (virusi) Lečenje febrilnosti nejasnog uzroka: sistemske bolesti veziva, maligniteti, TBC Nekorišćenje strategije suzdržavanja ili odložene primene antibiotika otitis media, gušobolja, kijavica, kašalj, akutni sinuzitis Propisivanje antibiotika širokog spektra u lakšim infekcijama kao prvi izbor Rutinsko propisivanje uz telefonsku konsultaciju Neadekvatno doziranje i dužina lečenja dati veće doze i/ili duža terapija kod teških infekcija ili recidiva

  31. NAJČEŠĆE GREŠKE (2) • Neadekvatna adjuvantna terapija (anemija) • Preširoka lokalna primena antibiotika • penicilini u liofilizatu ! • Nedostatak bakteriološke potvrde infekcije • često se ne može izbeći (u skoro 1/2) • Dugotrajna parenteralna terapija • nema opšteg pravila, ali svakih 48-72 sata razmotriti mogućnost primene oralnog antibiotika • Insistiranje na neefikasnom protokolu, bez konsultacije sa ekspertom

More Related