Ból pooperacyjny u pacjentów onkologicznych - patomechanizm, ocena i udział pielęgniarki w procesie leczenia.

1. Ból pooperacyjny u pacjentów onkologicznych - patomechanizm, ocena i udział pielęgniarki w procesie leczenia. Aurela Boroń, Małgorzata Karasiewicz, Magdalena Nowak Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie w Poznaniu Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

2. Wstęp Ból (łac.- dolor, gr. - algos, odyne) - wg Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu to subiektywne przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę (tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem. Należy podkreślić, że ból jest odczuciem subiektywnym, dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa, bez względu na obiektywne objawy z nim związane. [5] Ból pełni w organizmie rolę ostrzegawczo-obronną. Jednak w przypadku braku lub nieskutecznej terapii przeciwbólowej utrzymujący się długo ostry ból powoduje powstanie trwałych zmian patofizjologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym. Ostra postać bólu może przekształcić się w przewlekły zespół bólowy. [6]

3. Wstęp cd • W onkologii mamy do czynienia z dwoma rodzajami bólu: • nowotworowym (przewlekłym), wynikającym z toczącego się procesu nowotworowego, • pooperacyjnym (ostrym), wywołanym przez śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów.

4. Wstęp cd Stopień odczuwania bólu zależy od tzw. progu bólowego. Ponadto na reakcję bólową wpływają również takie czynniki fizyczne i psychiczne, jak wiek pacjenta i rodzaj przebytej operacji [3]. Ważne jest więc aby pielęgniarki znały patomechanizm powstawania bólu pooperacyjnego oraz skale służące do jego oceny. Umożliwia to bowiem szybkie rozpoznanie pojawiającego się u chorego bólu i podjęcie pod kontrolą lekarza odpowiednich kroków mających na celu jego zminimalizowanie. [4]

5. MECHANIZM BÓLU: BODZIEC ZAKOŃCZENIA NERWOWE (RECEPTORY) RDZEŃ KRĘGOWY RDZEŃ PRZEDŁUŻONY MOST ŚRÓDMÓZGOWIE WZGÓRZE MÓZG (rozpoznanie bólu)

6. METODY OCENY BÓLU [4] Ból jest odczuciem subiektywnym. Dlatego też jego prawidłowa ocena może nastręczać ogromnych trudności, przede wszystkim dlatego, że pacjenci nie zawsze manifestują go w wyraźny sposób. Niezbędne jest więc stosowanie przez pielęgniarki dostępnych metod oceny bólu. Używane obecnie skale służące do oceny natężenia dolegliwości bólowych cechują się prostotą i bazują na wypowiedziach chorego. Wykorzystuje się następujące skale oceny: [5]

7. SŁOWNA (WERBALNA) SKALA OCENY(oceniająca ból w sposób opisowy) Jest to skala porządkowa zawierająca wiele kolejno ustawionych cyfr z przypisanymi do nich określeniami stopnia natężenia bólu np. 0-brak bólu 1-ból lekki 2-ból silny 3-ból nie do zniesienia

8. NUMERYCZNA ( LICZBOWA ) SKALA OCENY (oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.)

9. WZROKOWO - ANALOGOWA SKALA OCENY ( VAS )(najbardziej popularna) Ma charakter graficzny. Na odcinku długości 10 cm pacjent zaznacza stopień nasilenia swoich dolegliwości bólowych. 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. 10 0

10. Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie: Do zadań pielęgniarki w okresie pooperacyjnym należy przede wszystkim obserwacja reakcji chorego na ból tak, aby w porę można było zastosować fizyczne i psychiczne metody jego zwalczania. Pielęgniarka określa lokalizację bólu, jego charakter (ciągły, okresowy) i nasilenie. Podczas wykonywania zadań pielęgnacyjnych i zabiegowych zwraca uwagę na wygląd twarzy (grymasy, zaciskanie zębów) oraz parametry życiowe chorego takie jak podwyższone ciśnienie tętnicze lub przyspieszone tętno, które mogą świadczyć o wystąpieniu bólu. Ma to szczególne znaczenie w przypadku pacjentów zamkniętych w sobie, przygnębionych swoją sytuacją, pacjentów którzy niechętnie dzielą się swoimi odczuciami lub po prostu nie chcą nikomu robić kłopotu.

11. Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie cd • Ból może wywoływać wiele niekorzystnych zmian w organizmie człowieka takich jak: • tachykardie, • wzrost RR (ciśnienia tętniczego), • zwiększenie oporów obwodowych, • zwiększenie rzutu serca, • zwiększone zużycie tlenu przez mięsień sercowy, • depresję perystaltyki, • zwiększone opróżnianie się żołądka, • podwyższone napięcie zwieraczy, • zwiększoną czynność wydalniczą jelit,

12. Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie cd. • usztywnienie klatki piersiowej a w związku z tym zaburzenia oddechowe. • opóźnienie powrotu do pełnego zdrowia • opóźnienie gojenia się ran pooperacyjnych • zaostrzenie choroby wieńcowej wystąpienie przetrwałego bólu pooperacyjnego, bardzo trudnego w leczeniu • spadek oporności organizmu - pacjent staje się bardziej podatny na zakażenia • zmiany w psychice pacjenta.

13. cd Oprócz tego lęk przed bólem podczas kaszlu może doprowadzić do zaburzenia samooczyszczania drzewa oskrzelowego a w związku z tym do zapalenia płuc. Nie można więc dopuścić do tego, aby chorzy po zabiegach operacyjnych cierpieli z powodu bólu. Leczenie przeciwbólowe ma na celu doprowadzenie do stanu, w którym chory jest nie odczuwa bólu, nie jest zbyt senny i jest zdolny do aktywności umysłowej i fizycznej odpowiadającej jego możliwościom intelektualnym i zasobowi sił, a także stworzenie choremu możliwie komfortowych warunków psychofizycznych oraz zahamowanie procesów i odruchów związanych z odpowiedzią autonomicznego i somatycznego układu nerwowego na stymulację nocyceptywną [2].

14. cd • Postępowanie pielęgniarki w zakresie zwalczania bólu pooperacyjnego polega przede wszystkim na podawaniu zleconych uprzednio przez lekarza środków p/bólowych oraz właściwym, wygodnym ułożeniu chorego w łóżku i zastosowaniu różnych udogodnień. • Istotne jest aby: • zlecone leki p/bólowe były podawane w odpowiednich, regularnych odstępach czasu, • dawka leku była dostosowana do stopnia natężenia bólu, • leki były podawane w dawkach indywidualnych, odpowiednio dobranych, wystarczających do zapewnienia odpowiedniego (najczęściej 4-godzinowego) okresu bezbólowego.

15. cd • Do skutecznych metod walki z bólem należą także: • podawanie silnie działających leków p/bólowych we wlewach ciągłych z zastosowaniem pomp infuzyjnych, • znieczulenie przewodowe ciągłe poprzez założenie cewnika do przestrzeni z/o, rzadziej p/p. • Istotnym elementem w terapii bólu jest również prowadzenie systematycznej, wnikliwej obserwacji pacjenta. Umożliwia to bowiem stwierdzenie, czy zastosowana dawka leku p/bólowego nie jest zbyt wysoka lub – przeciwnie – niewystarczająca. W związku z tym kontrolowanie efektu p/bólowego powinno się odbywać przez całą dobę. W zależności od potrzeby w porozumieniu z lekarzem ustala się wówczas nowe dawki, zmienia ich częstotliwość, a nawet wybierainny lek [1].

16. Metody uśmierzania bólu pooperacyjnego • OPIOIDY • Metoda ta opiera się na podawaniu najczęściej drogą dożylną silnie działającyhch leków p/bólowych ( Morfina) w dawkach ustalonych przez lekarza w określonych odstępach czasu lub we wlewie ciągłym. Niestety jeszcze do tej pory - z powodu utartych przesądów – metoda ta spotyka się z niechęcią lekarzy i pacjentów, którzy niesłusznie obawiają się uzależnienia. • NIEOPIOIDOWE LEKI P/BÓLOWE • Metoda ta opiera się na podawaniu niesteroidowych leków p/zapalnych takich jak pochodne aniliny ( Paracetamol ), pochodne pirazolonu ( Pyralgina ) oraz pochodne kwasu propionowego ( Ketonal ). • ZNIECZULENIE PRZEWODOWE CIĄGŁE.

17. cd Oprócz preparatów znanych od dawna lekarze dysponują obecnie lekami nowej generacji, które są skuteczne i wygodne w stosowaniu oraz charakteryzują się znikomą ilością działań niepożądanych (nie wywołują podrażnienia żołądka, senności, nudności, wymiotów, zaparć i zawrotów głowy). Przykładem takiego leku jest fentanyl w plastrze przezskórnym (Durogesic) stosowany przede wszystkim w umiarkowanych i silnych bólach nowotworowych, ale skuteczny również w bólach innego pochodzenia. W wyniku powolnego przenikania fentanylu przez skórę plaster zapewnia ciągle utrzymujące się przez 3 doby działanie przeciwbólowe. Dzięki temu chorzy mogą prowadzić normalne życie w miarę swoich możliwości. [7]

18. Wnioski: • Prawidłowe postępowanie p/bólowe warunkuje szybszy powrót pacjenta do zdrowia. • Właściwe zabezpieczenie lekami p/bólowymi zapewnia choremu poczucie komfortu psychicznego. • Na OIOM pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w procesie leczenia bólu ze względu na stały, bezpośredni kontakt z pacjentem. • Pielęgniarki OIOM powinny wykazywać się szczególnie wnikliwym zmysłem obserwacji ze względu na zróżnicowane stany chorych w kontakt z pacjentem nieprzytomnym

19. Dziękuję za uwagę