1 / 77

Jak správně interpretovat fyzikální a laboratorní nález u dětí při podezření na bakteriální zánět?

Jak správně interpretovat fyzikální a laboratorní nález u dětí při podezření na bakteriální zánět?. Vladimír MIHÁL. Vyšetření a/nebo léčba?. Náměty k diskuzi. Horečka neznámého původu Okultní bakteriémie Mladý kojenec Toxický vzhled dítěte

terrel
Download Presentation

Jak správně interpretovat fyzikální a laboratorní nález u dětí při podezření na bakteriální zánět?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Jak správně interpretovat fyzikální a laboratorní nález u dětí při podezření na bakteriální zánět? Vladimír MIHÁL

  2. Vyšetření a/nebo léčba?

  3. Náměty k diskuzi • Horečka neznámého původu • Okultní bakteriémie • Mladý kojenec • Toxický vzhled dítěte • Interpretace pomocných laboratorních známek bakteriálního zánětu • Horečka jako příznak nádorového onemocnění (leukémie)

  4. Incidence FUO • FUO u dětí netoxického vzhledu 10% • 2-7% FUO: okultní bakteriémie (OB) • incidence FUO u všech dětí 10% • jako (vstupní) diagnóza pouze v 0.7% - 5.2%

  5. Bakteriálny druh Frekvence Percento S pneumoniae 92 82.9% Salmonella sp 6 5.4% Group A streptococci 5 4.5% Enterococcus sp 2 1.8% Moraxella catarrhalis 2 1.8% Coagulase-positive staphylococci 2 1.8% Escherichia coli 1 0.9% Campylobacter sp 1 0.9% Okultní bakteriémie u dětí ve věku 2-24 měsíců s teplotou 39ºC OB u 3% kojenců a batolat

  6. Bakteriémie versus meningitida • V dětském věku může okultní bakteriémie progredovat do meningitidy asi u 12% dětí • Riziko meningitidy je závislé na příčině bakteriémie: Streptococcus pneumoniae – 1,8% Haemophilus influenzae typ B – 13% Neisseria meningitidis – 56%

  7. Fyzikální vyšetření • mnohé nálezy z fyzikálního vyšetření nejsou zaznamenány v dokumentaci • u pediatrických pacientů bývá výtěžek obvykle vysoký - až 60% abnormálních nálezů, které mohou přispět k diagnóze • u poloviny případů, abnormality byly zjištěny až při opakovaném vyšetření • často špatná interpretace lymfadenopatie (její vývoj), bradykardie (leptospiróza, brucelóza, nádory, falešná horečka..)

  8. MLADÝ KOJENEC < 90 DNŮ (3 měsíce) • samotné klinické vyšetření dítěte nestačí k odhalení ZBI • dlouho doporučován ca nejaktivnější přístup, což ale často vedlo ke zbytečné hospitalizaci • je snaha vyčlenit skupinu dětí tohoto věku, u nichž je malé riziko ZBI, a které je tedy možné ošetřovat ambulantně • rochesterská kriteria nízkého rizika (RLRC) • V péči o tyto děti je rozhodující OPAKOVANÉ vyšetření (sledování) a laboratorní vyšetření v průběhu 24- 48 hodin

  9. YALSKÁ POZOROVACÍ ŠKÁLA (YOS)McCarthy et al., Pediatrics 1982; 70: 802-9 Hodnota 10 bodů je hranicí pro toxický/nemocný vzhled

  10. Vysoká horečka bez tachykardie, horké kůže Neobvyklý charakter (velmi krátké hroty nebo nepřítomnost večerních vrcholů) a nepřítomnost teploty v přítomnosti pozorovatele Podvod s manipulací teploměru se zmírnil změnou rtuťových teploměrů Tajné požití léků vyvolávajících horečku nebo kontaminované materiály s následnou polymikrobiální bakteriémií (Munchhausenův syndrom by proxy) Častěji matky s lékařským, sesterským nebo paramedicinským vzděláním nebo zkušenostmi Falešná/předstíraná horečka

  11. Obvyklé příčiny zvýšené sérové koncentrace feritinu • Nemoci jater • Infekce • Malignity • Aktivní SJIA • SLE • Kawasakiho nemoc • Hemofagocytující lymfocytóza • Hemochromatóza

  12. Systemic inflammatory response syndrome,sepse, septický šok

  13. Sepsis and Sepsis-Related Conditions Defined according to the Criteria Proposed by the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine „Consensus Conference“ (USA,1992) Gibot, S. et. al. Ann Intern Med 2004;141:9-15

  14. Příčiny granulocytózy

  15. Granulopoéza

  16. Mediátory mezibuněčné komunikace • Koordinace obrany proti mikrobům • i alterovaným buňkám • Kromě zánětu se CRP zvyšuje u autoimunitních • chorob, po operacích, při infarktu myokardu, • při virových infekcích a dalších stavech • Klinická medicína čeká na specifičtější • biochemický parametr

  17. Syntéza CRP v hepatocytu a její cytokinová kontrola Kono T, Ped Int, 41, 5, 1999

  18. CRP versus FW

  19. Učebnice PROKALCITONIN Vydavatel:Triton ISBN:8072544101 Počet stran:140 Formát:110x155 mm, brožované, černobíle Vydání: první, 2003 Cena:69 Kč

  20. Prokalcitonin (PCT) I • protein složený z 116 AK, sekvence 32 AK je identická s prekursorem hormonu kalcitoninu • jeho sérová hladina rychle stoupá v průběhu bakteriální infekce • zůstává nízká hladina u virových infekcí a jiných zánětlivých procesů • je syntetizován v neuroendokrinních buňkách: C bb ve štítné žláze, plíce, pankreas • pacienti, kteří se podrobili tyreoidectomii produkovali v průběhu těžkých infekcí větší množství PCT • monocyty stimulované endotoxinom, hepatocyty stimulované TNF alebo IL-6

  21. Prokalcitonin (PCT) II • cut-off hodnota 0,5 ng/ml: senzitivita 43,5%, specificita 100% (Pediat Emerg Care 2005;21:828-832) • cut-off hodnota 6ng/ml: senzitivita 77%, specificita 91% (Ann Intern Med 2004;141:9-15) • positivní prediktivní hodnota 100% • Candida infection (sepse) mívá normální PCT • senzitivní marker pro predikci bacteriemie v porovnání s dalšími znaky zánětu • zvýšení PCT v cirkulaci je velmi rychlé (v průběhu 2 hodin) • novorozenci: neinfekční stavy, jakými jsou porodní asfyxie, intrakraniální krvácení, nebo hypoxie mohou být příčinou zvýšení PCT v cirkulaci

  22. Sérové hladiny PCT • normální s- PCT < 0,5 ng/ml • mírné zvýšení -   0,5 – 2,0 ng/ml • vysoké  >  5 ng/ml • těžká sepse   > 10 ng/ml

  23. Kinetika  • v plazmě za 2-3 hod po stimulaci • vrcholové hladiny dosaženo za 6-12 hod. • pokles dle poločasu rozpadu PCT - po jednorázovém stimulu 20-24 hod. • pokles hodnot na 50% výchozí hodnoty popsán v průměru do 2, 4 dne u pacientů po překonaném septickém šoku

  24. Kinetika PCT

  25. Kinetika PCT • u pacientů s fatálním průběhem přetrvávání zvýšených hodnot až 27 dní • pokles s-PCT o více než 30% v porovnání s hodnotou z předchozího dne koreluje se zlepšením klinického stavu pacienta, je-li pozorován v průběhu několika (3) dnů

  26. PCT a ostatní znaky zánětu  • S-PCT rychlejší dynamiku než s-CRP • – při odpovědi na stimul • – při poklesu při úspěšné terapii • IL-6, TNF α • bezprostřední reakce na stimul, • nevýhodou výrazné kolísání bez korelace s klinickým obrazem, • snížená odpověď na opakované stimuly

  27. Indikace  • Monitorování terapie bakteriálních infekcí • nutné stanovovat s-PCT opakovaně • stoupající hodnoty nebo stabilně vysoké hodnoty – generalizace nebo přetrvávání zánětlivého procesu • pokles s-PCT svědčí pro úspěšné odstranění zánětlivého ložiska n. pro účinnou ATB terapii.

  28. Normální hodnoty PCT u novorozenců

  29. Hladina PCT – odraz závažné infekce

  30. CRP versus PCT

  31. PCT a IL-6 vs intenzita infekčního procesu

  32. PCT a CRP vs tíže infekčního onemocnění Systemic Organ Failure Assessment (SOFA)

  33. PCT versus účinnost ATB léčby

  34. Využití PCT při iniciální (empirické) ATB léčbě

  35. Klinické využití PCT při léčbě komunitní pneumonie

  36. Závěry I • PCT považujeme za parametr užitečně rozšiřující možnosti klinicko-biochemického monitorování v intenzivní péči. • PCT se v řadě souvislostí jeví jako parametr s významnější rozlišovací schopností než ostatní reaktanty akutní fáze včetně CRP. • PCT není parametr zvyšující se specificky pouze u systémové infekce. Jeho zvýšení v sepsi, zejména v jejím prvním stadiu, nemusí být přesvědčivé a překrývá se rozsahem zvýšení u jiných klinicky závažných diagnóz. Kazda A et al. Klin Biochem Metab 2005;13:4-9

  37. Závěry II • PCT reaguje citlivěji než CRP na tíži stavu, jak prokazují jeho hodnoty zvyšující se v závislosti na počtu selhávajících orgánů i s rozvojem sepse. • Vyšetření PCT indikujeme ke zpřesnění diagnózy infekčních stavů a při neshodě nálezů klinického stavu a CRP. V těchto stavech přispívá k rozhodování o antibiotické léčbě. Kazda A et al. Klin Biochem Metab 2005;13:4-9

  38. Galetto-Lacour, A et al., Pediatrics, 112, 5, 2003

  39. Kalkulace přínosu pravděpodobnosti pro pozitivní hodnoty CRP, PCT a leukocytů Galetto-Lacour, A et al., Pediatrics, 112, 5, 2003

  40. Horečka jako příznak nádorového onemocnění „Doutnající leukémie“

  41. Anamnéza, klinické příznaky • Chlapec - 12 let • dosud zdravý, minimální nemocnost • 3 dny teploty 38,5 °C, bolest ramene, nasazen Rulid, přijat ve spádovém zdravotnickém zařízení • otok a bolestivost pravého kolene, s lokálním proteplením bez zarudnutí • RTG pravé DK: při přijetí bpn, 12. den v proximální epifýze • pravé tibie neostré projasnění • scintigrafické vyšetření skeletu - zvýšená aktivita v oblasti proximální tibie vpravo • Závěr: hematogenní osteomyelitis tibiae l.dx • Léčba: Augmentin, Lincocin, propuštěn 12.den

  42. Průběh onemocnění • 6 týdnů po začátku prvních příznaků: • při respiračním infektu bolestivost pravé paže a ramenního kloubu s omezením hybnosti, bolestivost sternokostálních skloubení • hodnoceno jako artralgie při infekci dýchacích cest • léčba: Ibalgin pravidelně, stále ještě užívá Lincocin • pro nelepšící se stav rehospitalizace • teplota 39°C • bolest pravého ramene, ostatní somatický nález v normě, bez lymfadenopatie či hepatosplenomegalie

  43. Průběh onemocnění • 9 týdnů po začátku prvních příznaků: • ukončeno podávání Unasynu • recidiva teplot do 38°C • artralgie levého kyčelního kloubu • odeslán k přijetí na DK FNO jako susp. JIA • Při přijetí: T 37,8°C, TK 110/ 60mm Hg, drobný chlapec, normální somatický nález, LU nezvětšeny, klouby klidné, hybnost zcela v normě s výjimkou levého kyčelního kloubu bolestivá flexe a abdukce, bez zarudnutí

More Related