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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

MD - 131. TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO. Marcelo Barciela Brandão. INTRODUÇÃO. Afeta 200/100.000 crianças/ano 82% são casos leves Moderados a grave representam 14% 5% evoluem de forma fatal São cerca de 200.000 hospitalizações/ano.

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TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO

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Presentation Transcript

  1. MD - 131 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO Marcelo Barciela Brandão

  2. INTRODUÇÃO

  3. Afeta 200/100.000 crianças/ano • 82% são casos leves • Moderados a grave representam 14% • 5% evoluem de forma fatal • São cerca de 200.000 hospitalizações/ano

  4. UTIPed/UNICAMP (1999 a 2000): 52 internações com 5 óbitos, com a principal causa sendo acidente automobilístico (38.5%) (Arq.Neuropsiquiatr, 2002) • UTIP/UNICAMP (2000 a 2004): 95 internações com 7 óbitos, com principal causa atropelamento (31,6%)

  5. Aqueles com ECG baixo geralmente sobrevivem e tem uma reabilitação social • (Lieh-Lai, 1992) ECG 3-5, 55% evolução “satisfatória” • (Bruce, 1978) ECG 3-4, 80% com boa recuperação ou défcit moderado

  6. FISIOPATOLOGIA

  7. Mecanismos de lesão primária • Impacto: hematoma extradural, hematoma subdural, contusão, hemorragia intracerebral, fraturas de crânio • Inercial: concussão, lesão axional difusa • Hipóxia\Isquemia

  8. Hematoma extradural: coleção de sangue entre a calota craniana e a dura-máter. Quadro clínico clássico inclui “intervalo lúcido” seguido de sinais localizatórios e HIC, que vão se sucedendo na velocidade de formação do hematoma. Tratamento cirúrgico.

  9. Hematoma subdural: formado por rupturas das veias que saem do córtex para os seios durais. É agudo quando ocorre até três dias após o trauma. Tratamento cirúrgico.

  10. Contusão: lesões necro-hemorrágicas de parênquima secundárias a choque do encéfalo contra estruturas ósseas.

  11. Hematoma intraparenquimatoso: origina-se da ruptura focal do tecido cerebral e vasos, ou seja, evolui a partir da contusão.

  12. Hemorragia intraventricular: geralmente é de pequena monta. Pode causar obstrução de drenagem liquórica e hidrocefalia • Hemorragia subaracnóidea: ocorre por laceração dos vasos subaracnóideos. Leva a irritação meningéa com sintomas de cefaléia, rigidez de nuca, náuseas, vômitos cefaléia e febre.

  13. intraventricular subaracnóidea

  14. Concussão: perda transitória da consciência pós-trauma. • Lesão axional difusa: ruptura de pequenas vias axonais secundária a mecanismos de aceleração-desaceleração.

  15. Mecanismos de lesão secundária • Global • Hipóxia e isquemia cerebral • Diminuição do fluxo sangüíneo cerebral (FSC) devido ao aumento da pressão intracraniana • Local • FSC cerebral diminuído devido a uma lesão cerebral

  16. INJURY ISCHEMIA DIRECT PARENCHIMAL & VASCULAR DISRUPTION AND DESPOLARIZATION AXONAL & DENDRITIC INJURY K+ glutamate O2- AA Cytokines Ca+ BBB CONTUSION VASCULAR DYSREGULATION VASOGENIC EDEMA ↑ TISSUE OSMOLAR LOAD NEURITOXICITY HEMATOMA ↑ CBV ASTROCYTE SWELLING ↑ ICP NECROSIS APOPTOSIS INFLAMATION & REGENERETION

  17. Lei de Monro-Kellie VINTRACRANIANO= VCÉREBRO+VSANGUE +VLÍQUOR

  18. Edema Vasogênico Cerebral

  19. Edema Citotóxico Cerebral

  20. ANAMNESE

  21. Mecanismo do trauma • Altura • Superfície da queda • Perda de consciência (quanto tempo) • Vômitos (quantos) • Convulsão (tipo) • Amnésia lacunar HPA • Se a criança é convulsiva • Se tem doença da crase sangüínea

  22. CARACTERÍSTICAS DO EXAME FÍSICO E NEUROLÓGICO DO PACIENTE COM TCE

  23. Exame físico • Determinação dos sinais vitais • Investigação de sinais de fraturas no crânio • Hemotímpano • Equimose periorbital ou retroauricular • Otorréia ou rinorréia com líquor • Fratura com afundamento craniano ou trauma penetrante

  24. Exame neurológico • Escala de Coma de Glasgow (ECG) • Avaliação pupilar • Reflexo pupilar a luz • Exame de pares cranianos • Movimento das extremidades • Resposta plantar

  25. ESCALA DE COMA DE GLASGOW

  26. ABERTURA OCULAR Espontânea - 4 Ao comando verbal - 3 À dor - 2 Nenhuma - 1 RESPOSTA VERBAL orientado - 5 conversação confusa - 4 palavras inapropriadas - 3 sons incompreensíveis - 2 nenhuma - 1 RESPOSTA MOTORA obedece comandos - 6 localiza à dor - 5 flexão normal - 4 decorticação - 3 decerebração - 2 nenhuma - 1 ABERTURA OCULAR Espontânea - 4 Ao comando verbal - 3 À dor - 2 Nenhuma - 1 RESPOSTA VERBAL balbucios - 5 choro irritado - 4 choro à dor - 3 gemidos à dor - 2 nenhuma - 1 RESPOSTA MOTORA mov. espont. nl - 6 retirada ao toque - 5 retiradada à dor- 4 flexão anormal - 3 extensão anormal - 2 nenhuma - 1 Clássica Modificada

  27. CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO TCE

  28. Leve • Assintomático • Cefaléia leve • Três ou menos episódios de vômito • Perda da consciência por menos de 1 minuto • ECG > 13

  29. Moderado • Perda de consciência por mais de 1 minuto • Letargia e/ou cefaléia progressiva • Vômitos contínuos (> 3) • Amnésia e/ou convulsão pós trauma • Múltiplos traumas

  30. Lesão facial grave • Sinais de fratura de base de crânio • Possível trauma penetrante ou afundamento de crânio • ECG entre 11 e 13 • Suspeita de maus tratos

  31. Grave • ECG < 11 ou diminuição de 2 pontos ou mais não relacionado com convulsões, drogas, diminuição da perfusão cerebral ou fatores metabólicos • Sinais neurológicos focais • Trauma penetrante em crânio • Afundamento craniano • Fratura craniana composta

  32. Caso 1 T. C. E.,masc, 4 anos. Mãe conta que criança estava na piscina quando um adulto ao mergulhar bate com o calcanhar na cabeça da criança. Nega perda de consciência, vômito ou convulsão. EF: presença de afundamento de crânio; pupilas isocóricas e fotorreagentes com ECG de 15

  33. Caso 2 T. R. M., masc, 2 anos. É trazido de outro serviço com historia de convulsão e coma. Mãe conta que criança estava bem quando ficou roxa e desmaiou. Sem outras queixas. EF: pupilas isocóricas e fotorreagentes, ECG 8, presença de hematomas pequenos em dorso com variação na coloração e um grande próximo a região escapular esq.

  34. CONDUTA INICIAL FRENTE AO TCE MODERADO OU GRAVE

  35. ABC • Estabelecer uma via de acesso venoso calibrosa (neste momento poderá ser periférica) • Colar cervical • Sondagem gástrica deverá ser orogástrica • Desde a chegada do caso, a equipe de neurocirugia deve estar ciente do caso • Intubação caso ECG < 9

  36. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

  37. A indicação de intubação orotraqueal além das clássicas, como instabilidade hemodinâmica e ventilatória, se fará nos casos em que a ECG < 9 • Na intubação deverá estar presente um médico de experiência no procedimento, sendo precedida de sedação • É importante não usar qualquer tipo de sedação antes de uma avaliação neurológica bem feita

  38. CONDUTA FRENTE AOS SINAIS DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC) NA SALA DE URGÊNCIA

  39. Sinais de HIC que sugiram herniação • Queda de dois pontos ou mais na ECG • Anormalidades ou alterações no tamanho da pupila e reações a luz • Alterações respiratórias • Desenvolvimento de paresias na ausência de choque, hipóxia ou convulsão • Tríade de Cushing

  40. Conduta na sala de urgência • Elevar cabeceira, entre 30° e 45° • Colocar cabeça e pescoço em posição neutra • Minimizar estímulos • Manitol intravenoso nos casos de deterioração neurológica documentada a despeito das medidas acima • Estabelecer uma hiperventilação

  41. EXAMES DE IMAGEM

  42. Rx de crânioxTomografia de crânio

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