380 likes | 581 Views
IJsselland Ziekenhuis Capelle aan den IJssel www.ysl.nl. De rek is eruit Cardiotoxiciteit bij chemotherapie Michel Boom M ANP cardiologie. Inleiding. Casus uit de praktijk Cardiotoxiteit bij chemotherapie Type I & II chemo gerelateerde cardiale dysfunctie
E N D
IJsselland ZiekenhuisCapelle aan den IJsselwww.ysl.nl De rek is eruit Cardiotoxiciteit bij chemotherapie Michel Boom M ANP cardiologie
Inleiding • Casus uit de praktijk • Cardiotoxiteit bij chemotherapie • Type I & II chemo gerelateerde cardiale dysfunctie • Systolische/ diastolische dysfunctie • Acute/ chronische cardiotoxiciteit • Pre- behandeling assessment en biochemische markers Voettekst
Casus • Vrouw 38 jaar • 2009 mammacarcinoom T2N1 waarvoor radicale mastectomie • PA: oestrogeen, progresteron en Her2-Neu positief Voettekst
Casus • Behandeling: • 4 maal kuur Adriamycine (Doxorubicine) & Cyclofosfamide • 12 maal Taxol (chemotherapie)/ Traztuzumab (immuuntherapie) • Hormonale therapie • Radiotherapie Voettekst
Casus • Voor aanvang van chemotherapie nucleaire ejectiefractie (EF) >50% (okt 2009) • Na 4 maal AC kuur klachten van dyspnoe NYHA klasse II • Controle nucleaire EF 39% (dec 2009) • Trastuzumab niet gestart vanwege eventuele cardiotoxiciteit • Verwijzing naar cardioloog Voettekst
Casus • Echocardiografie januari 2010, ernstig gedilateerde LV, EF 38% • Conclusie: Chemotherapie geïnduceerde type I cardiomyopathie • Start ACE, B-blokker en diuretica Voettekst
Casus • In later stadium alsnog gestart met Taxol chemotherapie, hormonale therapie en radiotherapie • Echo cor mei 2012: EF 28% • Juni 2012: VVI ICD implantatie ter preventie acute hartdood Voettekst
Cardiotoxiciteit gerelateerd aan behandeling van maligniteit • Chemotherapie en hartschade • Endotheel dysfunctie • Aritmieën • Cardiomyopathie (Floyd & Morgan, 2012) Voettekst
Middelen die hartschade kunnen veroorzaken • Anthracyclines • Doxorubicin • Daunorubicin • Indarubicin • Epirubicin • Mitoxantrone • Alkylerende cytostatica • Cyclofosfamide • Ifosfamide • Cisplatin • Busulfan • Antimetabolieten • Fluorouracil • Capecitabine • Methotrexaat • Vinca alkaloïden • Vincristine • Vinblastine • Vinorelbine • Taxanen • Paclitaxel • Docetaxel • Targeted therapie • Monoclonale antilichamen • Trastuzumab • Rituximab • Cetuximab • Alemtuzumab • Tyrosine kinase remmers • Lapatinib • Sorafenib • imatinib Voettekst
Pathofysiologie • Pathofysiologisch mechanisme van anthracycline geïnduceerde cardiotoxiteit onduidelijk • Belangrijke rol van vrije radicalen Voettekst
Type I chemotherapie gerelateerde cardiale dysfunctie • Resulteert in cardiomyocyten dood en klinisch hartfalen • Is irreversibel Voettekst
Risicofactoren ontstaan type I • Cumulatieve dosis (max 550 mg/ m2 BSA) • Dosis per kuur, frequentie en infusie snelheid • Combinatie met radiotherapie • Voorgeschiedenis en cardiale risicofactoren Voettekst
Cardiotoxiciteit en cumulatieve dosis Swain et al. , Cancer 2003; 97:2869 Von Hoff et al., Ann Intern Med 1979;91: 710 Voettekst
Anthracyclines en Trastuzumab Chien et al., N Engl J Med 2006; 354:789 Voettekst
Type II chemotherapie gerelateerde cardiale dysfunctie • Geassocieerd met verlies van contractiliteit en niet met myocytenschade en klinisch hartfalen • Is reversibel (Perez & Morgan, 2012) Voettekst
Acute (subacute) en chronische cardiotoxiciteit • Acuut/ subacuut • Kan ontstaan vanaf het moment van starten therapie tot enkele weken na beëindiging therapie • Chronisch • Manifesteert als klinisch hartfalen of subklinisch afname van myocardfunctie • Ontstaat vroeg (binnen een jaar na therapie) of laat vertraagt (word evident na > dan een jaar na therapie) Voettekst
Acute cardiotoxiciteit • ECG afwijkingen • Aritmieën (supraventriculair/ ventriculair) • Hartblok (2e en 3e gr AV- blok) • Ventriculaire dysfunctie • Verhoogd plasma brain natriuretic peptide (NT-PBNP) • Pericarditis- myocarditis syndroom Voettekst
Chronische cardiotoxiciteit • Cardiomyopathie • Symptomatisch congestive heart failure (CHF) Voettekst
Incidentie cardiotoxiciteit • Cardiotoxiciteit bij: • Anthracyclines varieert van <1%- >10% in verschillende studies • Trastuzumab monotherapie varieert van 2- 5% • Trastuzumab in combinatie met Anthracyclines of Cyclofosfamide tot 25% (Smit et al, Lancet 2007; 369:29-36 Tan- Chiu et al, J. ClinOncol 2005; 23:7811-9) Voettekst
Hartschade continu proces Celdood/ functieverlies Subklinisch functieverlies (systolisch/ diastolisch) Hartfalen Voettekst
Compensatie/ functionele reserve Voettekst
Systolische dysfunctie • Vermindering van contractiliteit • Verlaging van linker ventrikel ejectie fractie (LVEF) Voettekst
Diastolische dysfunctie • Verminderde vulling ventrikels door vertraagde relaxatie • Verhoogde vullingsdruk Voettekst
Cardiac output (CO) in stand houden door compensatiemechanisme • Vergroting van linker ventrikel (vergroten van slagvolume) • Verhogen van contractiliteit door rek van ventrikel • Verhogen van hartfrequentie • Vocht en zout retentie door activatie van renine en angiotensine systeem Voettekst
Cardiac output (CO) in stand houden door compensatiemechanisme • Indien compensatiemechanismen falen dan verlaagt CO • Manifestatie klinisch hartfalen Voettekst
Compensatie van verzwakte LV . Voettekst
Congestieve (dilaterende) CMP • Dilaterende cardiomyopathie wordt gekarakteriseerd door verwijding en een gestoorde contractie van het linker ventrikel of beide ventrikels Voettekst
Echo • Echo 4 kamer opname normaal hart • Echo 4 kamer opname CMP Voettekst
Radiotherapie (RT) en hartschade • (Sub) acuut • Pericarditis • Ischemie • ritmestoornissen Voettekst
Radiotherapie (RT) en hartschade • Chronische: cardiomyocytendood • Coronairlijden (schade aan intima van coronairen) • Kleplijden (fibrotische veranderingen van klepbladen) • Myocard fibrose (kan lijden tot diastolische dysfunctie) • Cel fibrose van geleidingssysteem (kan lijden tot aritmieën) (Marks, Constine & Adams, 2012) Voettekst
Hooning MJ, et al., J Natl Cancer Inst. 2007; 99: 365 Voettekst
Nieuwe bestralingstechnieken Voettekst
Pre- behandeling assessment en monitoring • Anamnese • Voorgeschiedenis en risicofactoren • Linker ventrikel ejectie fractie (LVEF) • Transthoracale echo, MUGA scan, MRI Voettekst
Biochemische markers • Troponine T&I • Creatine Kinases • NT-proBNP Voettekst
Behandeling bij cardiotociciteit • Beëindigen van potentieel cardiotoxische therapie • Balans in antitumor effect en cardiale bescherming • Bij symptomatisch hartfalen: • Verwijzing naar cardioloog • Behandeling met ACE, B-blokkers, Diuretica • Anti- oxidant in de vorm van vitamine E onvoldoende theoretische basis • Leefstijladvies Voettekst
Conclusie • Denk bij congestieve cardiomyopathie aan chemotherapie/ radiotherapie in voorgeschiedenis • Gouden standaard in vroege opsporing cardiotoxiciteit ontbreekt Voettekst