1 / 60

OLGU SUNUMU

OLGU SUNUMU. Prof Dr Turan Acıcan A.Ü.T.F Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.B.D. NİSAN 2005 Ellialtı yaşında ,bayan hasta ,Ankara. Tüm vücudunda yaygın içi su dolu kabarcıklar. Cilt biopsisi. Büllöz Pemfigoid tanısı konuluyor. 100 mg/gün oral steroid(prednisone)

toby
Download Presentation

OLGU SUNUMU

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. OLGU SUNUMU Prof Dr Turan Acıcan A.Ü.T.F Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.B.D

  2. NİSAN 2005 Ellialtı yaşında ,bayan hasta ,Ankara Tüm vücudunda yaygın içi su dolu kabarcıklar Cilt biopsisi Büllöz Pemfigoid tanısı konuluyor 100 mg/gün oral steroid(prednisone) 100 mg/gün Azathioprine tedavisi başlanıyor

  3. İmmunsupresif tedavinin sekizinci ayında KASIM 2005 - + Cilt lezyonlarında gerileme Herpetik keratit Taşlı kolesistit Hipertansiyon Steroid myopatisi

  4. KASIM 2005 Öksürük Nefes darlığı Ateş Fizik muayenede yaygın sonör ronkus Lab: Lökosit 9000/ mm3, formülde sola kayma PNOMÖNİ Ampisilin-Sulbaktam Klaritromisin kombinasyonu veriliyor

  5. Soru : Hastada oluşan pnömoni için aşağıdakilerden hangisi en olasılıklı düşünülmelidir A- Toplum kökenli pnömoni B- Hücresel bağışıklığı baskılanmış hastada gelişmiş pnömoni C- Humoral bağışıklığı baskılanmış hastada gelişmiş pnömoni D- Nötropenik hastada gelişmiş pnömoni E- İlaca bağlı pnömonitis

  6. Soru : Hastada oluşan pnömoni için aşağıdakilerden hangisi en olasılıklı düşünülmelidir A- Toplum kökenli pnömoni B- Hücresel bağışıklığı baskılanmış hastada gelişmiş pnömoni C- Humoral bağışıklığı baskılanmış hastada gelişmiş pnömoni D- Nötropenik hastada gelişmiş pnömoni E- İlaca bağlı pnömonitis

  7. Hasta uzun süreli kortikosteroid ve immunsupressif almıştır, ve nötrofil sayısı mm3 de > 1000 olduğundan normaldir. Bu tür hastalarda hücresel immun yetmezlik gelişmektedir. Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni. Tanı ve tedavi rehberi 2002. Toraks Dergisi 2002; 3(4):29-42

  8. Öksürük 40-50 cc/gün yeşil renkli balgam Göğüs ağrısı Ateş Kilo kaybı ARALIK 2005 Fizik muayenede sağ skapula altında kaba raller, yaygın sonör ronkus Lökosit: 8000/mm3 Nötrofil %80

  9. ARALIK 2005 PA ve YAN GRAFİ

  10. ARALIK 2005 TORAKS BT • Paratrakeal ,aortopulmoner ,prekarinal en büyüğü 1 cm olan lenf nodları • Sağda anterobazal-medial bazal ve lateral bazal düzeyde ,solda ise lateral bazalde en büyüğü 5x3,5 cm boyutlarında kontrast tutulumunun izlendiği ,yer yer multilokule öncelikle ampiyem ile uyumlu plevra tabanlı kistik kitle lezyonları • Sol diyafragma krusu ile aorta arasında 1 cm çapında benzer dansitede kistik lezyon • Orta lob ve lingulada buzlu cam dansitesinde alanlar

  11. ARALIK 2005 TORAKS BT:

  12. Soru: Radyolojik verilere göre hangisi düşük olasılık ya da düşünülmez A- Bakteriyel pnömoni(staph.aureus vb) B- M. Tuberculosis C- Atipik Mikobakteri enfeksiyonu D- Funguslar(Aspergillus vb) E- CMV enfeksiyonu

  13. Soru: Radyolojik verilere göre hangisi düşük olasılık ya da düşünülmez A- Bakteriyel pnömoni(staph.aureus vb) B- M. Tuberculosis C- Atipik Mikobakteri enfeksiyonu D- Funguslar(Aspergillus vb) E- CMV enfeksiyonu

  14. Hücresel bağışıklığı baskılanmış olgularda sayılan patogenler etken olabilir, konsolidasyon ,nodül ya da kavite yapabilirler, ancak virüsler (CMV, RSV vb), P.carinii genellikle diffüz interstisyel paterne yol açar Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni. Tanı ve tedavi rehberi 2002. Toraks Dergisi 2002; 3(4):29-42

  15. AMPİYEM Transtorasik iğne ile aspirasyon Antibiotik tedavisi altında kültürde üreme olmamış ARB menfi PCR ile Tbc basiline rastlanmamış Cefepime- Metronidazol

  16. Ateş Kilo kaybı Sırt ağrısı OCAK 2006 Toraks BT’de bir aylık antibiotik tedavisi sonrası minimal gerileme Steroid dozu 40 mg/gün Antibiotik tedavisi Moksifloksasin ile değiştirilmiş

  17. OCAK 2006 TORAKS BT • Solda kostal plevral yüzlerde düzensiz plevral kalınlaşmalar • Solda belirgin olmak üzere her iki alt lob bazal segmentleri düzeyinde loküle plevral koleksiyon alanları • Solda belirgin olmak üzere bilateral alt loblarda buzlu cam dansite artımları • Sağda fissür komşuluğunda kollaps konsolidasyon alanı ve orta kesimde milimetrik nodüler kalınlaşma

  18. OCAK 2006 TORAKS BT:

  19. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma(Hepatotoksisite) Lökopeni-lenfopeni-Anemi Bulgular (Kİ toksisitesi) ŞUBAT 2006 Steroid dozu 25 mg/gün Azathiopirine kesilmiş Ateş Antibiotik tedavisi Piperasillin-Tazobaktam,Teikoplanin ile düzenlenmiş Hastane kökenli, P. Aeruginosa da düşünülerek verilmiş geniş spektrumlu antibiyoterapi

  20. ŞUBAT 2006 Konfüzyon Alt ekstremitede kuvvet kaybı İntrakranial abse ? Kranial BT normal (BT kontrassız çekilmiş)

  21. ŞUBAT 2006 KRANİAL BT

  22. Hasta Bu aşamada kliniğimizle konsülte edildi ve kliniğimize yatırıldı. Solunum sistemi muayenesi; sol tabanda raller Labortuvar: BK: 4200/mm3, formülde %90 nötrofil

  23. ŞUBAT 2006 TORAKS BT • Paratrakeal,prevasküler ,prekarinal,subkarinal milimetrik boyutlu lenf nodları • Sağ akciğer üst lob posterior ,alt lob apikal ,alt lob mediobazal,sol akciğer alt lob major fissür komşuluğunda lingulada nodüller • Her iki akciğer parankiminde periferik yerleşimli çevresi kontrastlanan ,sol akciğer alt lob laterobazaldekinde kavitasyon alanın da izlendiği nekrotik vasıfta alanlar

  24. ŞUBAT 2006 TORAKS BT

  25. Soru: Radyololojik patern ve klinik duruma göre olası tanınız nedir A- Akciğer Tüberkülozu B- Atipik mikobakteri enfeksiyonu C- Akciğer mantar enfeksiyonu D- Akciğer nocardia enfeksiyonu E- Hepsi olabilir

  26. Soru: Radyololojik patern ve klinik duruma göre olası tanınız nedir A- Akciğer Tüberkülozu B- Atipik mikobakteri enfeksiyonu C- Akciğer mantar enfeksiyonu D- Akciğer nocardia enfeksiyonu E- Hepsi olabilir

  27. Hücresel immun yetmezliği olan ve akciğer radyolojisinde konsolidasyon paterni olan olgularda kliniği subakut ve kronik olarak Aspergillus,nocardiya, tüberküloz, MAI, • Radyolojik olarak mutipl nodüler ve kaviteli olgularda; M. Tuberculosis,nocardia, aspergillus, cryptococcus etken olabilir • Enfeksiyon dışı nedenlerden; malignite, septik emboli ve kaposi sarkomunda da nodüler ya da kaviteli görünüm olabilir. Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda pnömoni. Tanı ve tedavi rehberi 2002. Toraks Dergisi 2002; 3(4):29-42

  28. Balgam örneği(mikroskopik x100 büyütmede > 25 lökosit <10 epitel,),yaymada gram boyama negatif Balgam kültüründe üreme yok ŞUBAT 2006 Balgam ARB menfi Balgam Modifiye EZN Boyama ile Nocardia Spp. Balgam kültüründe Nocardia spp TMP-SMX ,İmipenem başlandı

  29. KANLI AGARDA NOCARDİA spp 48. saat 24.saat 72.saat

  30. Nocardia spp Mikroskopi; modifiye EZN ile

  31. Nocardiosis; klinik • Nocardiosis, organ transplantı yapılanlarda, kortikosteroid alanlarda, Kortikosteroid+Azathioprine ya da Kortikosteroid+Siklosporin A vb kullanan olgularda daha çok ortaya çıkabilen fırsatçı bir enfeksiyondur. İnhalasyonla toz, toprak vb den alınan Nocardia spp. pulmoner enfeksiyon yapar (%88) bunu kutaneus(%20) ve hematojen yolla dissemine olması ile Santral sinir sistemi (%17) ve osteoartiküler sistem (%7.1) izler. SSS tutulumunda %80 lerde mortalitesi vardır. Zaragoza JA et al.Nocardial infection in immunosuppressed kidney transplant recipients Scand J Urol Nephrol 2004;38: 166-73

  32. Nocardiosis akciğer radyolojisi • Konsolidasyon, irregüler nodüler gölgeler, büyük multiloküle abseler, kavitasyon, plevrada loküle sıvı görünümleri Lin JT et al. Pulmonary nocardiosis in a patient with CML. Annals of Hematology 2003; on line • Nonspesifik bulgular, segmental,lober, multilobuler infiltratlar, nodüler lezyonlar ve plevral effüzyon görülebilir. Zaragoza JA et al.Nocardial infection in immunosuppressed kidney transplant recipients Scand J Urol Nephrol 2004;38: 166-73

  33. Soru: Nocardia için hangisi doğrudur A- Aerobik zayıf aside rezistans Actinomicetae grubundan gram(+) bir basildir B- Nocardia türleri immun yetmezlikli olgularda daha çok akut pnömoniye yol açarlar. C- Nocardia grubunda en az enfeksiyon yapan N.Asteroides spp. dir. D- Nocardia özellikle nötropenik hastalarda daha fazla enfeksiyon yapmaktadır. E- Nocardia asteroides komplexinde antibiyotik duyarlığı en yüksek olan N. Farnicia dır.

  34. Soru: Nocardia için hangisi doğrudur A- Aerobik zayıf aside rezistans Actinomicetae grubundan gram(+) bir basildir B- Nocardia türleri immun yetmezlikli olgularda daha çok akut pnömoniye yol açarlar. C- Nocardia grubunda en az enfeksiyon yapan N.Asteroides spp. dir. D- Nocardia özellikle nötropenik hastalarda daha fazla enfeksiyon yapmaktadır. E- Nocardia asteroides komplexinde antibiyotik duyarlığı en yüksek olan N. Farnicia dır.

  35. Members of the genus Nocardia, which are partially acidfast,aerobic, branched gram-positive bacilli, are opportunistic pathogens commonly found in patients with acute or chronic suppurative or granulomatous diseases June M. Brown,1 et al. Rapid Identification of Nocardia farcinica Clinical Isolates by a PCR Assay Targeting a 314-Base-Pair Species-Specific DNA Fragment JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Aug. 2004, p. 3655–3660

  36. Pulmoner nocardiosis nocardia türlerinin neden olduğu subakut ve kronik pnömonidir. %70 olguda neden N. Asteroides türleridir. Hwang JH et al. Pulmonary nocardiosis with multipl cavitary nodules. Intern Med 2004; 43(9): 852-4

  37. 4000 solid organ transplantının 5 inde Nocardia enfeksiyonu gelişmiş, bunların 3 ü N. Asteroides. Wiesmary S. Et al. Nocardioosis following solid organ transplantation. Transplant İnternational 2005; 18: 1048-53. • Japonya’da 1992-2001 yılları arasında nocardiosis tanısı alan 303 olgunun %72.3 ünde patojen Nocardia asteroides. Kageyama A. Et al. Nocardial infections in Japan from 1992 to 2001. Eur J of Epidemiology 2004; 19: 383-89.

  38. N. Farnicia, virulansı yüksek ve antibiyotik duyarlığı daha azdır. Yıldız O. et al. Nocardiosis in a teaching hospital in the Central Anatolia region of Turkey: Treatment and outcome Clin Microbiol and İnfection 2005; 11(6): 493-512

  39. Generalize tonik-klonik epileptik nöbet MART 2006 Solunum arresti Entube edildi

  40. Soru: Tedavide değişiklik düşünülür mü? A- Hayır aynı dozda devam edilir B- Evet TMP-SX konvulsiyon yapacağı için kesilir C- Evet İmipenem konvulsiyon eşiğini düşüreceği için kesilir. D- Evet her iki ilaç da serebral toksisite yapacağı için dozları yarıya düşülür. E- Hayır ilaçlar aynı dozda devam edilir ve antikonvülsan eklenir

  41. Soru: Tedavide değişiklik düşünülür mü? A- Hayır aynı dozda devam edilir B- Evet TMP-SX konvulsiyon yapacağı için kesilir C- Evet İmipenem konvulsiyon eşiğini düşüreceği için kesilir. D- Evet her iki ilaç da serebral toksisite yapacağı için dozları yarıya düşülür. E- Hayır ilaçlar aynı dozda devam edilir ve antikonvülsan eklenir

  42. İmipenem kesildi • TMP-SMX dozu artırıldı • Antikonvulsan tedavisi düzenlendi • Kraniyal MR istendi 34. ed. The Sanford guide to antimicrobial therapy ; 2004

  43. Nocardiosis Medikal Tedavisi • Tedavide ilk seçenek Sulfamidlerdir TMP-SMX (15 mg/kg/gün TMP, 75mg/kg/gün SMX 2-4 doza bölünerek 3-4 hafta sonraTMP 10 mg/kg düşülür. Alternatif ilaçlar; Amikasin 7.5 mg/kg İV/ 12 saat, İmipenem 500 mg İV/6 saat 3-4 hafta sonra peroral, Cefotaxime, Minosiklin dir. Toplam tedavi 6-12 ay. The Sanford guide to antimicrobial therapy ; 2004 Zaragoza JA et al.Nocardial infection in immunosuppressed kidney transplant recipients Scand J Urol Nephrol 2004;38: 166-73

  44. MART 2006 KRANİAL MR • Sol frontalde ,sol lateral ventrikül frontal hornu komşuluğunda ve sağ oksipitalde T1AG’de heterojen-hipointens,T2AG’de hiperintens sinyal özelliğinde ve hipointens haloya sahip, iv Gadenjeksiyonu sonrasında periferik kontrastlanan ve diffüzyon incelemesinde kısıtlanma gösteren ,çevresel ödemalanın eşlik ettiği en büyüğü yaklaşık 2x1,5 cm boyutlarında ölçülen lezyonlar

  45. MART 2006 KRANİAL MR

More Related