Léčba bolesti

1. Léčba bolesti Kamila Ondráčková, DiS. ARK – ambulance bolesti, FN u sv. Anny v Brně

2. Bolest • stav těla nebo duše, kdy nás něco subjektivně bolí, něco pociťujeme jako nepříjemné • bolestivý pocit fyzického nebo i psychického charakteru • bolest je nepříjemný senzorický a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně a nebo který je v takových termínech popisován • Bolest rozeznáváme: • akutní • chronickou – nádorovou - nenádorovou zvláštní druhy bolesti • fantomové (bolest amputované končetiny) • myofasciální bolesti • neuropatické (u diabetiků) • průlomové • migrény • psychogenní bolest

3. Psychická bolest patří mezi bolesti chronické - je u nás často opomíjena a podceňována, ne vždy dochází ke správnému léčení. • Bolesti psychického charakteru: • těžké deprese • úzkosti • paranoidní stavy • další psychiatrická onemocnění • Bolesti sociálního charakteru: • pocit osamění ve stáří • odcizení • ponižování • snižování důstojnosti (zejména u bezmocných lidí) • bída • ztráta blízkého člověka, apod. • Psychická bolest spojená s bolestí fyzickou, domnělou nebo skutečnou = bolest "psychosomatická".

4. Chápání bolesti • je vždy subjektivní • při velké bolesti se mozek snaží bolest tlumit - vytvářejí se látky tlumící bolest, které jsou svým složením podobné opioidům - morfinu (endorfiny) • někteří pacienti se domnívají, že jejich bolest je neléčitelná, ale bolest je ve většině případů odstranitelná nebo utlumitelná na snesitelnou úroveň - použije-li se adekvátní lék, dávka a způsob aplikace • nedostatečně léčená nebo neléčená bolest negativně ovlivňuje život nemocného i jeho blízkých, ničí partnerské vztahy, omezuje životní aktivity

5. Akutní bolest • bolest trvající několik hodin, maximálně několik dnů nebo týdnů • vzniká na základě poškození tkáně nebo orgánu (např. při úrazu), mechanicky nebo nemocí • při vyšší intenzitě představuje velkou psychickou zátěž • pacienti reagují fyziologickými změnami (prudké zvýšení krevního tlaku, prohloubení dýchání, nárůst svalového napětí, neklid, agrese k okolí i k sobě samému) • akutní bolest funguje jako varování před nebezpečím, volání o pomoc, je určeno dalším lidem • lokalizace akutní bolesti je obvykle dobře určitelná • při akutní bolesti lze zaznamenat ESP = senzoricky evokované potenciály v EEG • neléčení akutní bolesti = nebezpečí přechodu bolesti do chronické fáze

6. Chronická bolest: • dlouhodobě trvající - několik měsíců, i let • je sama o sobě samostatnou nemocí • bývá neúměrně velká v poměru k tomu, co ji původně vyvolalo, zahrnuje rozsáhlé části těla pacienta, až celé tělo • bývá usídlena v nervovém systému (paměť bolesti) • kromě tělesného utrpení má pacient problémy duševní, duchovní, sociální i existenční • někdy bývají pacienti s chronickou bolestí označováni za simulanty, hypochondry a v krajním případě jsou odesíláni na psychiatrii • u pacientů může docházet ke změnám životního stylu

7. Chronická fyzická bolest: • zad (např. po operacích páteře) • kloubů při artróze • hlavy • bolesti spojené s poškozením nervů (např. při cukrovce, po pásovém oparu nebo borelióze) • bolesti svalů a vaziva • bolesti po některých operacích, apod. • Pacient s chronickou bolestí by si měl vést deník, do kterého si zaznamenává sílu bolesti a komplikace, které s bolestí souvisejí (např. omezení v aktivitách, délku nepřerušovaného spánku, nepříjemné sny, svědění, nevolnost, zácpa, problémy s příjmem stravy a tekutin) • Průlomová bolest = náhlý nárůst intenzity silné bolesti u pacienta s dobře léčenou chronickou bolestí. Bolest se může objevit náhle, např. při pohybu.

8. Nádorová bolest: • bolestivé stavy, kterými mohou trpět pacienti s nádorovým onemocněním • bolest může mít řadu příčin: • souvislost přímo s nádorem (prorůstáním nádoru do orgánů nebo do kostí, příp. tlakem nádoru na jiné orgány nebo na struktury nervového systému) • souvislost s onkologickou léčbou (bolest po operaci, zánět sliznice v ústech a ve střevě po chemoterapii nebo radioterapii, chronická bolest nervů poškozených předchozí radioterapií apod.) • souvislost s "běžnou" bolestí, které nesouvisí s nádorem, ani s jeho léčbou (např. bolesti zubů, kloubů, bolesti hlavy, atp.)

9. Metody měření bolesti • hodnotí se dle anamnézy a aspektů bolesti • Při sestavování anamnézy bolesti: • ptáme se co pacienta bolí a trápí, co očekává • zjišťujeme historii bolesti a jiných potíží, historii nemocí • ptáme se na pracovní a rodinný život pacienta • Pomocí dalších testů se zjišťují tyto aspekty bolesti: • lokalizace (mapa) • intenzita • časový průběh • kvalita • ovlivnitelnost

10. Aspekty bolesti • Lokalizace bolesti, mapa, topologie bolesti: • k sestavení mapy bolesti se používají pomocné diagnostické nástroje - např. mapa bolesti podle M.S.Margolese. • Pro vyznačení místa bolestí se používají barevné fixy: • červená = palčivá bolest(pálí to) • modrá = bolest obecně (bolí to) • žlutá = tupá, bodavá nebo řezavá bolest • zelená = svíravá bolest, způsobující křeče

11. Intenzita bolesti 0-5 Melzackova škála0 – 10 VAS visuální analogová škála • 0 = žádná bolest • 1 / 1-2 = nepatrná bolest (nepříjemný pocit, nenarušuje však normální činnost běžného života) • 2 / 3-4 = mírná bolest (odvádí pozornost od běžných činností, zhoršuje kvalitu práce, pokud trvá delší dobu, pacient se snaží dělat něco pro to, aby bolest zmizela) • 3 / 5-6 = vážná, střední bolest (plně poutá pozornost, člověk není schopen věnovat se něčemu jinému, bolest vyžaduje úlevu) • 4 / 7-8 = silná, krutá bolest (disorganizace pohybů, bolest znemožňuje přesnou lokalizaci těžiště bolesti) • 5 / 9-10= zcela nesnesitelná, týrající bolest (ztráta schopnosti adaptivního chování)

12. Časový průběh bolesti • zaznamenává se intenzita bolesti v závislosti na čase (zda má bolest krátkodobý charakter ve formě "šlehnutí" nebo dlouhodobý charakter) • provádí se: • kontrola "toku" bolesti u pooperačních stavů • sledování analgetického účinku léků (stanovení periody podávání opioidů např. u onkologických pacientů v terminálním stadiu, hledání nejvhodnějšího typu analgetika) • sleduje se vliv mimořádných událostí (např. změna terapie, lékaře) • hyposenzitivní pacienty (nízká citlivost na bolest) je nutné sledovat

13. Kvalita bolesti • sledují se rozdíly v kvalitě bolesti, její charakteristika (ostrá,pálivá, křečovitá, bodavá, svíravá, brnivá, tupá) Senzorická kvalita bolesti: • bodavá • pulzující bolest • ostrá • brnivá • šlehající, vystřelující bolest • píchavá, šroubující bolest • řezavá, kousavá, zžírající bolest • škrtící bolest (způsobující stisk, sešněrování, sevření apod.) • trhavá, roztrhávající bolest • pálivá, žhnoucí bolest • tupá bolest • mdlá, bezvýrazná bolest • jiné aspekty bolesti (např. štípavá bolest)

14. Afektivní stránka bolesti: • napětí (tenze) • nervová bolest (dusivá bolest, bolest naplňující pacienta odporem apod.) • strach (děsivá bolest, budící hrůzu) • trestající bolest (krutá, smrtící) • jiná afektivní charakteristika (oslepující, ničící) Hodnotící dimenze bolesti: • znepokojující • trápící • zubožující • intenzivní • nesnesitelná

15. Diagnostika bolesti (dle neverbálních projevů) • vzdechy, sykání, pláč, naříkání, vzdychání apod. • mimické projevy - grimasy, pitvoření obličeje • pohyby končetin - ustrnutí, ucuknutí, tření bolestivé oblasti rukou, útěk od zdroje bolesti apod. • ustrnutí v určité poloze, střeh a obrana před zdrojem ohrožení apod. • aktivita nervového systému - vrhnutí, navalování, zrudnutí kůže v obličeji nebo na těle, těžké oddychování, lapání po dechu, prudké bušení srdce apod. Soubor bolestivých projevů: • verbální projevy • verbální sdělení pacienta • pohyby typu střehu (držení se podpěr - zábradlí, nábytku, apod.) • zvuky (nářek, vzdechy, sykání bolestí) • hlazení a tření bolestivých míst

16. Zjišťování kvality bolesti Pro zjištění kvality bolesti se používá např. dotazník globální kvality bolesti = MPQ (Mc Gill Pain Questionnaire)

17. Léčení bolesti - používání opioidů • analgetika, koanalgetika (adjuvantia) • v paliativní péči se využívá opioidů v případě, že je třeba zvládnout nesnesitelnou bolest (jakmile bolest odezní, lze dávky léků snížit nebo zcela vysadit bez obav z abstinenčních příznaků) • opioidy aplikované při léčbě bolesti pacientovu psychiku neničí, je důležité stanovit správný lék, velikost dávky, četnost podávání

18. Analgetická léčba bolesti • předepisuje pouze lékař • aplikaci provádí sestra, u domácí péče poučený rodinný příslušník • Podání: • ústy - perorálně - tablety s postupným uvolňováním účinné látky v žaludečním traktu, 12-24 hodin (DHC, Tramal ret,…Oxycontin, Vendal, Slovalgin, Palladone,… ) • aplikace podkožně (inj. MO 10mg, 20mg, jednorázově, příp.kontinuálně pomocí dávkovače) • aplikace intravenozně (MO a pomocné látky, nejčastěji Haloperidol), dávka MO není prakticky omezená • aplikace transdermální - postupné vstřebávání léku přes kůži, až 72 (84) hodin - náplasti (Durogesic, Transtec,…), nižší výskyt vedlejších účinků, výměna 1x za 3 dny (3,5dne), dost drahé • aplikace rektálně (do konečníku) - pomocí čípků • intraspinální a epidurální podání analgetik • pravidelně hodnotit intenzitu a charakter bolesti, dostatečné dávkování, silné opioidy nikdy náhle nevysazovat (ani u pacientů v kómatu), pouze snížit postupně dávku, nikdy nepoužívat Naloxon • proti deliriu se používá Haloperidol, a dále se k tomu přidává Tiapridal, nebo Plegomazin, Apaurin, Rohypnol, Dormicum (o konkrétní aplikaci rozhoduje vždy pouze lékař) • k léčení zmatenosti je morfin zcela nevhodný - vede k prohloubení deliria, pro použití morfinu je indikací bolest a dušnost

19. Nežádoucí účinky opioidů • Po zahájení léčby se mohou objevit nežádoucí účinky, mnohé mají přechodný charakter a obvykle vymizí do 1-2 týdnů, výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení léčby, o všech vzniklých potížích je nutné ihned informovat ošetřujícího lékaře. Nežádoucí účinky: • Zácpa • obvyklý průvodním jevem • přibližně u poloviny pacientů léčených opioidy • nežádoucí účinek, většinou přetrvává • riziko snižují potraviny s vysokým obsahem vlákniny a pravidelná tělesná aktivita • řada pacientů musí v průběhu léčby užívat léky proti zácpě, podmínkou účinku je dostatečný příjem tekutin

20. Nevolnost a zvracení • nejčastější v 1-2. týdnu léčby, většinou brzy odezní • někdy je potřeba užívat léky proti nevolnosti a zvracení až do konce léčby silnými opioidy • Sucho v ústech • vyskytuje se zřídka, v průběhu léčby obvykle ustupuje • způsobené poklesem tvorby slin • Celkový útlum, ospalost • nejvýraznější v prvních dnech podávání opioidů, příp. po podání vyšší dávky jednorázově, při rychlém navyšování dávky • během 1 týdne tyto potíže většinou vymizí • výraznější útlum u pacientů léčených vysokými dávkami opioidů

21. Literatura • Richard Rokyta, Miroslav Kršiak, Jiří Kozák: Bolest, 2006, Tigis • Kol. autorů: Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti, 2008, Galén • Kolektiv autorů: Vše o léčbě bolesti, příručka pro sestry, Grada • Richard Rokyta a kol.: Bolest a jak s ní zacházet, učebnice pro nelékařské zdravotnické obory, Grada • Thomas Gral: Stručná diferenciální diagnostika nejčastějších bolestivých syndromů ve vnitřním lékařství, Galén