Kardiovaskulárne riziko pacientok s karcinómom prsníka liečených chemoterapiou

1. Kardiovaskulárne riziko pacientok s karcinómom prsníka liečených chemoterapiou • Mináriková E., Bella V., Sílešová J. • Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava • 10. celostátní konference o nemocech prsu • Praha, 14.03. 2009

2. Prsníkové centrum OÚsA V rámci Prsníkového centra OÚsA vznikla nová ambulancia Internisticko-mamologická, ktorej náplňou je dispenzarizácia pacientok po liečbe ca mammae. CIEĽ: -včasná detekcia recidívy -diagnostika a liečba pridružených ochorení

3. Nežiadúce účinky a riziká chemoterapie • Liečba zhubných ochorení prsníkovej žľazy – komplexnou liečbou dosahujeme • dlhodobé remisie. • Protinádorová liečba – nežiadúce účinky • Medzi najzávažnejšie patrí kardiotoxicita

4. KARDIOTOXICITA • akútna • subakútna • chronická • tzv. neskorá kardiotoxicita

5. I. typ: Skorá/včasná KARDIOTOXICITA • Skorá kardiotoxicita sa delí na: • akútnu a subakútnu formu. • AKÚTNA forma sa vyznačuje najčastejšie arytmiami, zmenami EKG - až náhla smrť • SUBAKÚTNA kardiotoxicita - syndrómom perimyokarditídy, ktorá môže v dôsledku malígnej arytmie vyústiť až do fatálneho infarktu myokardu. • Objavuje sa v priebehu aplikácie alebo niekoľko hodín, resp. dní po podaní CHT

6. II. typ: Neskorá/chronická kardiotoxicita • Chronická kardiotoxicita sa diagnostikuje • týždne až mesiace, alebo až roky po ukončení chemoterapie • Neskorá kardiotoxicita sa vyznačuje kardiomyopatiou (napr.ATC-kardiomyopatia), ktorá môže vyústiť až do kongestívneho kardiálneho zlyhania

7. Spúšťacie faktory kardiotoxicity • spúšťacími faktormi neskorej kardiotoxicity môžu byť aj vírusové infekcie. • V literatúre bol popísaný aj prípad recidivujúcej infekcie Mycoplasma pneumoniae, ktorý bol pôvodcom CHT-kardiomyopatie.

8. Prvý popis • David Karnofski • – prvý popísal srdcové zlyhanie ako nežiadúci účinok podávania daunorubicinu • V r. 1978 a 1979 Von Hoff a spol. – uviedli vzťah medzi kumulatívnou dávkou lieku a poškodením srdcového svalu od porúch rytmu až po srdcové zlyhanie

9. Podstata kardiotoxicity • Existencia voľných kyslíkových radikálov – tkanivo myokardu je chudobné na antioxidačné enzýmy • Existencia defektných sulfhydrylových skupín v myocytoch – dochádza k poruche funkcie bunkových membrán,ich poškodeniu až zániku - náhrada väzivom • Akumulácia lieku – opakované podávanie lieku vedie k predĺženiu kumulácie v myocyte

10. Rizikové faktory kardiotoxicity • Dosiahnutá kumulatívna dávka • Vek nad 65 rokov • RAT mediastína • Iná kardiotoxická chemoterapia • Ženské pohlavie – prečo?- nález >%tukového tkaniva • Iné choroby srdca • Bolusové podanie cytostatika

11. Prejavy kardiotoxicity • Najčastejšími prejavmi kardiovaskulárnej toxicity sú arytmie, zmeny krvného tlaku, ischémia myokardu, perikarditída až kardiálne zlyhanie. • Väčšina týchto komplikácií prebieha akútne, objavujú sa v priebehu liečby alebo bezprostredne po jej ukončení

12. KARDIOTOXICITA – POSTUP PRED TH • Pred zahájením liečby by sa mali vyšetriť funkcie srdca a monitorovať ich počas liečby, aby sa minimalizovalo riziko možného závažného poškodenia srdca. Toto riziko sa môže znížiť pravidelným monitorovaním LVEF počas liečby a okamžitým prerušením podávania liečby pri prvých prejavoch porušenia funkcie

13. Kardiotoxicita chemoterapie • Prejavy kardiotoxicity boli popísané po podaní väčšiny cytostatík, vrátane novozavádzaných • Prehľad najčastejšie sa vyskytujúcich nežiadúcich kardiálnych účinkov cytostatík uvádza nasledovná tabuľka:

14. Manifestácia kardiotoxicity • Amsakrin arytmie, kardiálne zlyhanie (KD 580 mg/m2) • Antracykliny arytmie, perikarditída, kardiomyopatie (KD 550 mg/m2) • Busulfan endokardiálna a perikardiálna fibróza • Cisplatina EKG zmeny, arytmie, vazooklúzie • Cyklofosfamid kardiálne zlyhanie (KD >120 mg/kg), • Etoposid infarkt myokardu • 5-fluorouracil ischémia myokardu, arytmie, hypotenzia • Metotrexát EKG zmeny, arytmie • Mitoxantron kardiomyopatie (KD 100–160 mg/m2) • Taxany arytmie, kardiálne zlyhanie, ischemické príhody • Vinblastin infarkt myokardu • Vinkristin hypotenzia, u detí porucha vágovej inervácie srdca

15. Súčasné možnosti diagnostiky kardiotoxicity • Diagnostika kardiotoxicity je dôležitá počas liečby, ale aj po jej ukončení • Cieľom je skorá detekcia poškodenia myokardu, t.j. ešte v subklinickej fáze. • Na diagnostiku a monitorovanie kardiotoxicity sa odporúčajú viaceré metódy

16. Diagnostika kardiotoxicity • Anamnéza a objektívny nález • EKG, 24 hodinové monitorovanie EKG m. Holtera • Rtg pľúc • Echokardiografia • Funkčné vyšetrenie pľúc a vyšetrenie krvných plynov • Ergometrické vyšetrenie • Endomyokardiálna biopsia

17. Prevencia a liečba kardiotoxicity • Možnosti prevencie kardiotoxicity sú zatiaľ v adjuvantnom usporiadaní obmedzené a liečba je prevažne symptomatická. • V prevencii kardiotoxicity je potrebné sústrediť sa na redukciu rizikových faktorov podieľajúcich sa na vzniku kardiotoxicity.

18. Prevencia Počas pravidelných kontrol – určí sa časový interval podľa klinického stavu a liečebného postupu /dávka CHT a RAT/ a realizujú sa štandardné vyšetrenia. Dopĺňame : • echokardiografické vyšetrenie - odhalenie rizikových pacientov • dodržanie kumulatívnych dávok cytostatík • event. aplikácia kardioprotektíva – dexrazoxanu (Cardioxane) v súlade s indikáciami jeho podania

19. Prínos kardioprotektív • 1/ Možnosť prekročiť limit odporúčanej celkovej kumulatívnej dávky CHT, čo umožní podať viac liečebných cyklov bez zvýšeného rizika kardiotoxicity • 2/ umožní podať antracykliny i tým pacientom, u ktorých by boli z dôvodov srdcového ochorenia kontraindikované. • V obidvoch prípadoch tak dosiahneme vyššiu celkovú liečebnú odpoveď v liečbe zhubného ochorenia. • Indikáciu dexrazoxanu je nutné zvážiť nielen z hľadiska odborného, ale aj z hľadiska finančných limitov.

20. Záver • Dispenzarizácia pacientok, ktoré prekonali onkologické ochorenie a podstúpili komplexnú liečbu, by mala zahŕňať postupy, ktoré minimalizujú riziko recidívy nádoru a zároveň riziko neskorej kardiotoxicity, čo je stále aktuálnym problémom.

21. Záver - pokračovanie • Kardiotoxicita môže významne ovplyvniť: ďalšie pokračovanie liečby, znížiť profit pacienta z liečby, prípadne celkom zmariť úspech onkologickej liečby. • Vzhľadom k nesporným úspechom protinádorovej liečby je otázka kardiotoxicity stále aktuálna. • Dnešné neinvazívne kardiologické diagnostické metódy umožňujú stanoviť veľmi skoré subklinické príznaky poškodenia srdcového svalu a tak môžu ovplyvniť rozhodovanie o ďalšej liečbe a osude pacienta.