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Lesiones de SLAP “ Anatomía, presentación clínica, diagnostico y conceptos de tratamiento”

Lesiones de SLAP “ Anatomía, presentación clínica, diagnostico y conceptos de tratamiento”. Sebastián Ríos M. UDLA. Definición.

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Lesiones de SLAP “ Anatomía, presentación clínica, diagnostico y conceptos de tratamiento”

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Presentation Transcript

  1. Lesiones de SLAP“Anatomía, presentación clínica, diagnostico y conceptos de tratamiento” Sebastián Ríos M. UDLA

  2. Definición • Andrews et al (1985) describió por primera vez la separación y desgaste del labrum anterosuperior, que podría ir acompañado de desgarro parcial del tendón del Bíceps. Esto lo consiguió estimulando eléctricamente el bíceps o observando una avulsión del labrum superior. • Snyder et al (1990) introdujo el termino de lesión SLAP indicando una lesión localizada en el labrum superior que se extendía por anterior y posterior de este.

  3. Anatomía del complejo capsulo labral • El labrum superior es mas suelto y móvil con un aspecto meniscal, en cambio el labrum inferior esta fijado por tejido fibroso (Cooper et al, 1992). • La irrigación del labrum anterosuperior es muy pobre comparado con el buen flujo sanguíneo mostrado en el labrum inferior (Cooper et al, 1992). • Para propósitos descriptivos, el labrum es observado como un reloj especificando cada parte de este, así como también se divide en 6 segmentos anatómicamente descriptivos.

  4. Patomecánica de las lesiones SLAP • Se producen por microtraumas por movimientos sobre la cabeza o eventos traumáticos puntuales, como caídas con el brazo extendido. También puede ocurrir por golpes directos o tracciones lesionantes. • (Andrews et al, 1985) hipotetizó que lesiones SLAP se producían por actividad excéntrica de bíceps. • Burkhart (1998) y Morgan et al (1998) hipotetizan el “peel-back” que se produce cuando el hombro esta abducido y rota externamente produciendo una torsión en la base del bíceps

  5. La actividad excéntrica del bíceps durante la desaceleración puede debilitar el complejo labral, mientras que la fuerza del “peel-back” conlleva a un desprendimiento del labrum posterosuperior. • La lesión completa de la porción superior del labrum conlleva a una aumentada traslación anteroposterior y superoinferior (Pagnani et al, 1995) • Reinold et al (2003), evaluó 130 lanzadores con hiperlaxitud sintomática encontrando un 69% de degeneración labral superior y un 35% con SLAP tipo II.

  6. Clasificación de lesiones SLAP • Existen 10 tipos de SLAP: • Tipo I, no hay un franco desgarro del labrum superior con bíceps intacto (9.5-21%) • Tipo II, es un desgaste del labrum y de la inserción del tendón del bíceps (41-55%). Se subdivide en 3 tipos.

  7. Tipo III, es un desgarro “Bucket-handle” del labrum superior que se desplaza a la articulación. No involucra el tendón del bíceps (3-15%). • Tipo IV, es un desgarro “Bucket-handle” del labrum superior y con extensión al tendón del bíceps (3-15%) • Tipo V, es una lesión tipo Bankart que se extiende al labrum superior y tendón del bíceps • Tipo VI, desgarro anterior o posterior con separación superior del tendón

  8. Tipo VII, lesión del labrum superior con separación del tendón del bíceps que se extiende hacia anterior y el LGHM • Tipo VIII, desgarro labrum superior con extensión posterior (mas extenso que slap IIB) • Tipo IX, desgarro de todo o casi todo el labrum • Tipo X, desgarro del labrum superior con extensión al manguito rotador

  9. Evaluación clínica • Test de compresión activa (O´Brien et al, 1998); presencia de dolor glenohumeral profundo y difuso indica SLAP (100% sens y 95% especificidad) • Test de rotación-compresión (Snyder et al, 1990) • Test de tensión del bíceps Speed´s (Dynamic Speed´s test); dolor profundo indica patología labral

  10. Test de Clunk (Andrews et al, 1985); presencia de ruido o sonido es indicador de desgarro labral • Test de Crank (Liu et al, 1996); dolor en RE • Test de deslizamiento anterior (Kibler, 1995); es positivo sonando un click o con dolor profundo • Test de carga bicipital II (Kim et al, 2001); dolor profundo

  11. Test de carga en pronación (Wilk et al, 1995): ABD 90º, RE y pronación máxima. Se busca contracción isométrica máxima simulando el mecanismo de “Peel-back” • Test de RE con supinación resistida (Myers et al, 2005): 90º ABD hombro, 70º de flex de codo y antebrazo neutral. Resistir supinación mientras se lleva pasivamente a RE maxima.

  12. Tratamiento conservador • En lesiones SLAP es a menudo sin éxito, sobre todo cuando hay un componente de inestabilidad glenohumeral o cuando hay un desgarro del manguito rotador. • Sin embargo aquellos con lesiones SLAP tipo I pueden tener una positiva evolución con tratamiento conservador preoperatorio. (Dodson, 2009)

  13. *Tratamiento quirúrgico • Se realiza en pacientes que ha fracasado el manejo conservador y presentan una lesión de manguito rotador superior al 50%, así como también los pacientes con desgarros labrales de larga data (Dodson et al, 2009) • Generalmente son reparados los SLAP II y IV, y desbridamiento en SLAP I y III (Dodson et al, 2009). El desbridamiento solo en SLAP ha demostrado ser inefectivo (Snyder, 1990) • En pacientes jóvenes, el labrum y el tendón del bíceps se reparan y en pacientes de edad avanzada se realiza un desbridamiento y tenodesis (Chang et al, 2008)

  14. Enfoque de tratamiento • Aspectos miofasciales • Artrokinematica • Patrones musculares selectivos • Pruebas especificas • Control motor

  15. Limpieza miofascial • Subescapular • Infraespinoso • Pectoral mayor y menor • Trapecio superior y Elevador de la escápula *Bíceps braquial (dependiendo de tipo de SLAP)

  16. Artrokinematica • Deslizamiento post cabeza humeral • Tracción axial en plano escapular • Técnicas Mulligan • Ejercicios pendulares (fase inicial) • Movilidad escapular Postoperatorio: * Menos de 30º RE antes de las primeras 4 semanas. * Después de 4 semanas 90º RE

  17. Reclutamiento de patrones musculares selectivos • Serrato anterior (fibras superiores e inferiores) • Subescapular • Infraespinoso y redondo menor (RE relativa semanas 3 y 4) • Posteriormente: Todo el MR, Romboides, trapecio inf y dorsal ancho. • Bíceps braquial *en reparación postoperatoria después de 3 meses

  18. Control motor

  19. Bibliografía • C Dodson y D Altchew, Feb 2009. SLAP Lesions: Anupdateonrecognition and treatment. JOSPT, vol 79. Num 2. • K Wilk et al, May 2005. Currentconcepts in therecognition and treatment of superior labral (SLAP) lesions. JOSPT, vol 35. Num 5 • T Mihata et al, Feb 2005. Type II SLAP lesions: a new scoringsystem – Thesulcus score. J ShoulderElbowSurgery, vol 14. Num 1s • D Chang et al, Feb 2008. SLAP lesions: Anatomy, clinicalpresentation, MR imaging diagnosis and characterization. EuropeanJournal of Radiology, vol 68. pag 72 – 87. • M Harwood and C Smith, 2004. Superior labrum, anterior – posterior and biceps injuries: diagnostic and treatmentconsiderations. PrimCareClin Office Pract, vol 31. pag 831 – 855. • B Gaunt et al, Mar 2010. Theamericansociety of shoulder and elbowtherapistconsensusrehabilitationguideline por arthroscopic anterior capsulolabralrepair of theshoulder. JOSPT, Vol 40. Num 3.

  20. Y si falla nuestro tratamiento ??? • Plan B !

  21. Fase 1: semana 0 a 6 • Objetivos: proteger reparación quirúrgica. Alcanzar por etapas ROM, no exceder de: - PFE (flexión pasiva) a 3 semanas, 90º; semana 6, 135º - PER (rotación externa pasiva) a 20º abd: semana 3, 10º-30º; semana 6, 35º-50º - PER (rotación externa pasiva) a 90º abd: semana 3, contraindicado; semana 6, 45º - AFE (flexión activa): semana 3, no aplicable; semana 6, 115º * minimizar dolor y respuesta inflamatoria * educación al pcte. • Normalizar posición escapular • Mantener ROM de estructuras subyacentes • Restaurar fuerza de hombro con ejercicios isométricos

  22. Inmovilización: absoluta: de 0 a 4 semanas relativa: sentado con el brazo apoyado y cortos periodos de pie • ROM: - Ejercicios pendulares - Elevación asistida pasivo/activa - Rotación asistida pasivo/activa con ligera abd - Scapular clock Test para progresar a fase 2: - Adecuada curación de la reparación y cuidado con adherencias - objetivos de ROM alcanzados y mínimo dolor.

  23. Fase 2: semana 6 a 12 • Objetivos: Alcanzar por etapas los objetivos del ROM para tener un correcto ROM activo y pasivo. No exceder: - PFE: semana 9, 155º; semana 12, con normalidad - PER con 20º abd: semana 9, 50º-65º; semana 12, con normalidad - PER con 90º abd: semana 9, 75º; semana 12, con normalidad - AFE: semana 9, 145º; semana 12, con normalidad • Comenzar fortalecimiento y aumentar actividades funcionales • Evitar: - Rangos extremos de abd y RE - No realizar abd con RI en plano escapular por probabilidad de choque de este

  24. ROM: si el ROM logrado no es el adecuado, se debe seguir con suaves movilizaciones articulares. movilizaciones escapulotoracicas y de columna, con énfasis en ROM cervical y torácico. • Re-educación neuromuscular: fortalecer rotadores y retractores de escapula ejercicios segmento fijado (posición cuatro apoyos, sin push ups) mejorar el control neuromuscular del manguito rotador y hombro con superficies inestables y ejercicios de resistencia manual.

  25. Fuerza: fortalecimiento escapular y manguito rotador (trabajo con 45º abd) - elevaciones progresivas (asistida, activa, con resistencia y el prono) - demanda muscular progresiva - ejercicios progresivos en carga de capsula anterior (progresar hasta 90º abd -90ºRE) - programa de fortalecimiento estabilizador de manguito rotador y escapula (repeticiones de 30-50 reps y baja resistencia; 1-2 kgs) - sin pliometría ni levantamientos pesados - fortalecimiento de flexo-extensión de codo • Test de progreso para seguir a fase 3 ROM con mínimo dolor o sin el. Apropiada postura escapular y control escapular dinámico durante ROM y ejercicios de fortalecimiento.

  26. Fase 3: semana 12 a 24 • Objetivos: - normalizar fuerza, resistencia, control neuromuscular y potencia. - cargas graduales y controladas de tejidos capsulolabrales anteriores. - gradual retorno a AVD, trabajo y actividades recreacionales. • Evitar: - no aumentar carga de hombro en cortos periodo - no realizar actividades de carga de peso • Intervenciones especificas: - Ejercicios de fortalecimiento y resistencia progresivos - Ejercicios de control neuromuscular progresivos • Re-educación neuromuscular: - Ante cualquier déficit de manguito rotador, musculatura de escapula o de tronco.

  27. Fuerza/resistencia/Potencia: - Incrementar énfasis de fortalecimiento en actividades en todos los planos que incorporen todas las cadenas cinéticas. - progresivo retorno a programa de carga de peso, enfatizando dorsal ancho, deltoides y pectoral mayor. - trabajo de bíceps y tríceps - retracción escapular y push ups • Fase 3 intermedia: - Retracción escapular y elevación de hombro a 90º con mancuerna • Fase 3 final: - prensas de arriba con hombros en abd y RE - peso muerto

  28. Programa pliométrico (si es necesario) • Criterio para iniciar programa: - atletas lanzadores con adecuada fuerza y libres de dolor • Parámetros: - calidad y no cantidad - moderadas repeticiones (3-5 series de 15-20 repeticiones) - comenzar con balones sin peso y progresar a balones de peso liviano • Criterios para retorno al trabajo, hobbies y deporte: - no presentar dolor en ninguna actividad - no presentar sensación de inestabilidad en actividades - ROM restaurado - adecuada fuerza y resistencia del manguito rotador y músculos escapulares sin presencia de dolor.

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