Endocardite infectieuse à Hémocultures négatives

1. Endocardite infectieuse àHémocultures négatives Ludovic Karkowski DES de médecine interne 17 juin 2009

2. HEMOCULTURES • Flacons classiques – 1 paire : • 1 aérobie (10 ml) • 1 anaérobie (10 ml) • 3 paires en 24h • si possible séparées d’1 heure • sur une veine périphérique avec règles d'asepsie • Durée de conservation allongée (prévenir le laboratoire) • Protocoles : 3 paires séparées ou 3 paires en 1 seule ponction (6 flacons en 1 seul prélèvement) ? Plus de 3 paires ?

3. Endocardite infectieuseEnquête microbiologique • Sang : • Hémocultures classiques • Hémocultures sur milieux enrichis, Bactec, Isolator • Sérologies des germes atypiques • PCR universelle (ARN 16S) et/ou PCR spécifique • Valve cardiaque : • Examen direct • Culture • PCR universelle et/ou PCR spécifique • Histologie • Autres localisations infectieuses prélevées (porte d’entrée, embole septique, …)

4. Endocardite à hémocultures négativesEpidémiologie • Hémocultures négatives dans les endocardites = 2.5-30 % des cas • Enquête française de 1991 = 11 % • La moitié d’entre elles sont dues à une antibiothérapie préalable. • Valvulopathie sous-jacente le plus souvent. • Grâce aux techniques modernes (sérologies, PCR), le nombre d’endocardites à germes indéterminés a diminué de moitié : 5 % • Diagnostic retardé – plus de chirurgie

5. Matta Matta, J-L Mainardi. Endocardite infectieuse. Revue du praticien – Référence universitaire 2008 ; 58 : 1029-35.

6. classification • 1. Hémocultures négativées par 1 antibiothérapie préalable. • 2. Hémocultures toujours négatives : • Coxiella, Bartonella, Trophyrema whipplei, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Mycobacterium • 3. Hémocultures souvent négatives : • Bactéries du groupe HACEK • Streptocoques déficients • Brucella • Champignons. M Celard et al. Nouvelles techniques de diagnostic microbiologique dans l’endocardite infectieuse. Ann card ang 2008 ; 57 : 78-80.

7. Coxiella burnetii • Bactérie intracellulaire se multipliant dans le phagolysosome • Zoonose (tiques, animaux domestiques) • Epidémiologie : • Endocardite dans 5-11 % des cas de Fièvre Q chronique • Endocardites à C.burnetii = 3-5 % des cas d'endocardites • Infection de prothèse valvulaire dans 55,7 % des cas • Principaux tableaux cliniques et biologiques: • Fièvre et insuffisance cardiaque • hépatite, pneumopathie • Végétations de petite taille peu visibles en échographie (15 % des cas) • Diagnostic = Sérologie IgG > 1/800 IgA > 1/100 • Traitement = Doxycycline 200 mg/jour+ hydroxychloroquine 600 mg / jour (augmente le pH du lysosome) 18 mois • Taux de mortalité < 20 % ; Récidives devenues rares

8. Bartonella • Endocardites à Bartonella = 3 % des cas d'endocardite • Bactéries intracellulaires facultatives, BGN anaérobie • Bartonella quintana = fièvre des tranchées (poux) • Angiomatose bacillaire • Diagnostic = culture et PCR • Bartonella henselae = maladie des griffes du chat (chat) • Méningoencéphalite, ostéomyélite, péliose hépatique, angiomatose bacillaire • Diagnostic = sérologie (réactions croisées avec Coxiella et Chlamydiae) • Végétations de grande taille • Traitement = aminoside 2 semaines + ceftriaxone ou doxycycline 6 semaines • Chirurgie valvulaire dans 80 % des cas

9. Trophyrema whipplei • BG+ • Formes cliniques : • forme polyviscérale multisystémique • endocardite • forme neurologique • Diagnostic = PCR spécifique +++ • Sérologie, culture, biopsies duodénales (coloration PAS) • prélèvement systématique en cas d'endocardite : LCR, salive, selles • Chirurgie valvulaire souvent (PCR sur valve cardiaque opérée) • Traitement = doxycycline 200 mg / jour + hydroxychloroquine 600 mg / jour + BACTRIM fort 6 cps / jour 18 mois

10. Brucella • Coccobacille GRAM négatif aérobie ; Réservoir animal • 1-4 % des cas d'endocardite • Formes cliniques : • Brucellose aiguë : fièvre ondulante sudoroalgique, atteinte polyviscérale : foie, rein, endocarde (0,3-0,6 % des cas de brucellose) • Phase secondaire : ostéomyélite,atteinte neuroméningée • Brucellose chronique : asthénie, sueurs • Diagnostic : • Croissance lente de la culture (4-6 semaines) • Sérodiagnostic de Wright • PCR • Echographie : • Lésions valvulaires mutilantes • Abcès myocardiques • Traitement = doxycycline 200 mg / jour + rifampicine 15 mg / kg / jour ou streptomycine 1 g / jour 6-8 semaines + traitement Chirurgical

11. Groupe HACEK • Germes : • Haemophilus • Actinobacillus actinomycetemcomitans • Cardiobacterium hominis • Eikenella corrodens • Kingella kingae • BGN de l'oropharynx • 3 % des cas d'endocardite • Résistance importante à l'ampicilline et/ou la clindamycine • Culture très lente (30 jours) • Uitilté de la PCR universelle • Végétations visibles dans 60-85 % des cas • Traitement = ampicilline ou céphalosporine 3G + aminosides 4-6 semaines

12. Endocardites fongiques • Rare mais mortalité > 50 % • Genres : • Candida 53 % • Aspergillus 24 % • Histoplasma 6 % • FDR : valvulopathie présente, immunodépression, toxicomanie, antibiothérapie prolongée, procédures invasives • Diagnostic : • hémocultures (isolator) • examen des valves, sérologies • place de la PCR (ARN 18S, 28S, et 5,8 S) ? • Végétations de grande taille et friables – emboles septiques dans 60 % des cas • Traitement chirurgical • + antifongiques = amphotéricine B 0,5-1,5 mg / kg / jour +/- 5 flucytosine 100 mg / kg / jour

13. Endocardite à hémocultures négativesantibiothérapie probabiliste • Valves natives (strepto + staph) : • amoxicilline + gentalline • Prothèse valvulaire < 1 an (staph meti-R) : • glycopeptide + rifampicine • chirurgie • Prothèse valvulaire > 1 an (staph) : • glycopeptide ou amoxicilline + aminoside

14. Endocardites – enquête microbiologique • Hémocultures classiques = gold-standard • ATBthérapie préalable ? Hémocultures sur milieux spéciaux • Bilan complémentaire : • Sérologies Coxiella, Bartonnella, Mycoplasma, Chlamydiae, Legionella, Brucella, Aspergillus, Whipple • PCR universelle et/ou spécifique sur sang, valve cardiaque • Collaboration étroite entre le clinicien et le biologiste !