Prise en charge des affections aortiques aiguës non traumatiques responsables d’un état de choc

1. Prise en charge des affections aortiques aiguës non traumatiques responsables d’un état de choc Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale Juin 2008

2. Affections aortiques aiguës et état de choc • Syndrome aortique aigu : • Dissection aortique « classique » +++ • Hématome intramural • Ulcération athéromateuse • Anévrysmes aortiques : • Thoracique (SAA) • Abdominal • Urgence médicochirurgicale • Attention au retard thérapeutique • Collaboration réanimateur, cardiologue, chirurgien

3. Pathologie aiguë de l’Ao thoracique Douleur Ao Etat de choc Autres signes 70% 8 %(Aoascendante) rare Hémorragique Cardiogénique - Ischémie aiguë - Compression Extravasation Tamponnade+++ organe de voisinage IAo sévère ( Sd cave…) IDM URGENCE DIAGNOSTIQUE THERAPEUTIQUE D’après Vignon et Guéret Echocardiographie… ed ELSEVIER 07

4. Dissection aortique aiguë • Clivage longitudinal de la média à partir • d’une brèche de l’intima (porte d’entrée) OU • d’une lésion préexistante (hématome, ulcère athéromateux pénétrant) • 1-5 % des étiologies de morts subites • 1-2% de mortalité / h de retard au diagnostic par rapport au début des symptômes si dissection Ao ascendante % survie Tps (mois) Cohn LH Hosp Pract 94

5. SAA : Classification de la société européenne de cardiologie Herbel, EurHeart J 01 Hématome intramural ( 5 – 10 %) Classique (90 %) Rupture, ulcération de plaques Traumatique, iatrogène Forme limitée

6. Dissection aortique « classique » Nienaber IRAD Circulation 03 a b

7. Etiologies • Type « hypertensif » (> 75 %) • HTA sévère et/ou ancienne avec dilatation Ao modérée + poussée hypertensive • Type Marfan • Autres : • Autres maladies Ao héréditaires : SED, Maladie annuloectasiante de l’Ao… • Maladies inflammatoires de l’Ao • Toxiques : cocaïne, amphétamines… • (traumatiques, iatrogènes)

8. Etiologies • Dissection aortique de classe 1 : forme classique (Ao ascendante)+++ • Flap intimal • Vrai/Faux chenal • Antéro/rétrograde • +/- collatérales de l’Ao • Choc : • Tamponnade • IAo sévère • Ischémie/nécrose myocardique • Extension aux coronaires • Obstruction ostia par flap intimal • Collapsus du vrai chenal en diastole

9. Etiologies • Classe 2 : Hématome intramural • 10-30 % suspicions de dissection • Ao thoracique descendante (2/3) • Echo : • Épaississement paroi > 7mm • Pas de circulation • Choc si Ao ascendante atteinte : • Tamponnade • IAo sévère • Même urgence chirurgicale

10. Etiologies • Classe 4 : Rupture / Ulcération de plaques • Généralement, peu extensif • Ao descendante (ou abdominale) athéromateuse, calcifiée • Evolution : • Faux anévrysme • Rupture (hématome > dissection) • Choc : extravasation de sang dans le médiastin postérieur ( Ao thoracique descendante)

11. SAA : anévrysmes Ao thoracique • Anévrysme athéromateux, faux anévrysme mycotique de l’Ao thoracique • Rarement syndrome fissuraire • Ao thoracique descendante • Choc : • Extravasation sanguine (echo : signes indirects) • IAo sévère (anneau aortique)

12. Stratégie diagnostique • Anamnèse, terrain • RP : pas d’anomalie dans 12,4 % des cas • Score d’aide au diagnostic aux urgences ? - DT, RP, dilatation Ao, IAoShuakabeCirc J 08 • ECG : pas d’anomalie dans 31 % des cas • IRAD JAMA 00 • Diagnostic rapide, fiable

13. Stratégie diagnostique Diagnostic rapide, fiable

14. Stratégie diagnostique • Quel examen dans quel cas ? • ETT/ETO, Scanner, IRM : équivalentes pour suspicion de dissection aortique thoracique (Spe, Se) • Tenir compte des contraintes locales ++ • ETT/ETO vs Scanner >> IRM • Tenir compte de l’état hémodynamique : • ETT/ETO >> Scanner Shiga Arch Intern Med 06

15. ETO = LA référence • Diagnostic positif • Signes directs : • Flap intimal mobile • Vrai / faux chenal et extension variable • Portes d’entrée • Signes indirects : • Insuffisance aortique • Fonction VG (anomalie contraction segmentaire) • Extravasation sanguine : gravité • Extension vasculaire • Dilatation Ao Herbel, Eur Heart J 07

16. Traitement • « classique » si état de choc : • VVp x 2, Scope, O2, bilan sang, • IOT-VM, optimisation volémie/remplissage • PA : compromis TA modérée et perfusion • VVC, PAI radiale Dte • Prévenir réanimateur, chirurgien, cardiologue

17. Traitement médical vs chirurgical • Hagan JAMA 00

18. Dissection aortique de type A Traitement chirurgical • Éviter la rupture et la tamponnade ( classe I) • Tube aortique, Bentall, Yacoub… • PAS D’HYPERTENSION lors du clampage Aoq • Cas particulier de la tamponnade • Maintien HD (remplissage + amines) • Pas de péricardocentèse au lit du patient (majoration du saignement) • BO en URGENCE drainage péricardique • Cas particulier du choc cardiogénique • IAortique; IDM : pontage

19. Dissection aortique de type B Traitement interventionnel (radio) Nienaber Heart 07 Hypotension contrôlée lors du largage du stent

20. SAA + Choc ETT - Lésion Ao ascendante - Absence hémopéricarde - +/- Extravasation - Non contributive Bloc opératoireETO ( après IOT, sous VM) Type A : ttt chir Lésion aiguë Autre MK Type B : stent > chir Ao thoracique de choc Bloc opératoire D’après P. Vignon, P. Guéret

21. Rupture anévrysme de l’Ao abdominale • i : 5,6-17,5.100 000h • Mortalité : 80-90% • Rupture • Rétropéritoine (80%) dl abdo + choc • Intrapéritonéale (rare, mortelle) • Duodénum, VCI dl abdo + Hie dig, IC fistule av • Etiologies • Athérome +++ (> 95%) • Autres : inflammatoires, TC, infectieux… • RAAA proportionnelle à la taille de l’anévrysme • FR : 20% si diam > 5 cm, 40% si > 6 cm à un an •  PREVENTION +++ AHA/ASA Hirsh 06

22. Rupture anévrysme de l’Ao abdominale • ASP : ? • Echographie abdominale+++ • Scanner abdominal • SSI HD stable • Aortographie • SSI tttendovasculaire •  BO +++ artério?

23. Rupture anévrysme de l’Ao abdominale • Traitement médical • Symptomatique de l’état de choc • Traitement étiologique • Chirurgical +++ • Référence : mise à plat, prothèse • Mortalité : 48,5 % HoornwergEur J Endovasc Vasc Surg 08 • Endovasculaire ? • Mortalité : 21 % ? Mastracci J Vasc Surg 08 • Possible chez 45-50 % des patients

24. Ao aiguë et choc : synthèse Y penser sans tarder ! Mortalité +++ Place prépondérante de l’échographie Collaboration réanimateur, cardiologue, chirurgien TTT chirurgical le plus souvent, ou interventionnel (type B, RAAA ?)