TrataMENTUL CU N EUROLEPTICE CLASICE şi ANTIPSIHOTICE ATIPICE

1. TrataMENTUL CU NEUROLEPTICE CLASICE şi ANTIPSIHOTICE ATIPICE Efecte terapeutice, acţiuni psiho-fiziologice și reacţii adverse neurologice

2. Caracteristici generale • Neurolepticele clasice se mai numesc şi tranchilizante majore şi au efect principal antipsihotic. • Au fost introduse în terapie în anii `50, înlocuind, în tratamentul psihozelor, “cămaşa de forţă”. • Neurolepticele clasice acţionează prin blocarea receptorilor D2 subcorticali şi a celor α2 noradrenergici. • Principalele tipuri de psihoze sunt: • Schizofrenia • Tulburarea afectivă bipolară • Psihozele organice, cauzate de alcoolism, boli neurologice, somatice / sistemice sau traumatisme cranio - cerebrale. • Schizofrenia afectează aproximativ 1 % din populație, are debut la vârstă fragedă (cel mai adesea, la adolescență), evoluție cronică și importantă componentă ereditară.

3. Clasificarea medicamentelor antipsihotice • Principala clasificare - după modalitatea de acţiune farmacologică: • neuroleptice tipice (clasice) • neuroleptice atipice • Distincţia dintre grupe se bazează pe: • incidenţă redusă a efectelor extrapiramidale la cele atipice • eficacitatea în formele rezistente • eficacitatea asupra simptomatologiei negative • Clase de neuroleptice tipice, din punct de vedere al structurii chimice: • Tioxantene (Clopixol, Fluoanxol) • Butirofenone (Haloperidol, Droperidol) • Piperazine (Pimozid) • DI-BZN (Clozapina) • Benzamide (Solian, Eglonil, Tiapridal) • Imidazoldione (Sertindol) • 3C (Olanzapină, Quetiapină) • ZD (Risperidonă, Ziprazidonă) • Fenotiazine

4. Clase de neuroleptice depot (1)

5. Clase de neuroleptice depot (2)

6. Principalele efecte

7. Mecanisme de acţiune- Blocarea receptorilor -

8. Mecanisme de acţiune- CREȘTERE / SCĂDERE ACTIVITATE NEUROMEDIATORI -

9. CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE / RELATIVE

10. TIPURI DE EFECTE ADVERSE 1. Anticolinergice • Blochează receptorii M1 • Sindrom anticolinergic 2. SNC • Blochează receptorii H1 • Efecte cognitive • Efecte neurologice 3. Efecte cardio - vasculare • blochează receptorii α2-NA şi M 4. Efecte gastro - intestinale 5. Efecte asupra activităţii sexuale • blochează receptorii D2,M1,α1-NA 6. Efecte endocrine 7. Tulburări oculare 8. Reacţii de hipersensibilitate 9. Reacţii alergice 10. Efecte asupra sistemului de termoreglare 11. Complicaţii psihiatrice 12. Asocierea cu alte medicamente

11. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE - Distonia acută -

12. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- Akinezia -

13. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- PARKINSONISMUL -

14. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- Akatisia -

15. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISKINEZIA TARDIVĂ (1) - • Mecanismul - hipersensibilitatea receptorilor la Dopamină, după blocarea îndelungată a acestora. • Apare la peste doi ani de tratament şi la 10-20 % din ceiaflaţi sub tratament de peste un an. • Are două variante: • Distonia tardivă • Tulburarea Gilles de la Tourette tardivă • Se caraterizează prin: • mişcari anormale la gurăşi limbă  plescăit, supt • mişcări neregulate la membre şi trunchi • tulburări de respitaţie, alimentaţie, motorii, verbale (în proporţie redusă). • Scade în somn şi creşte în emoţii. • Durează minim 4 săptămâni. • Sunt necesare minim 3 luni de tratament.

16. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISKINEZIA TARDIVĂ (2) - • Diagnosticul diferenţial se face cu: • boala Huntington, • boala Wilson, • boala Sydenham, • hipertiroidia, hipotiroidia, • consumul de L-Dopa, Amfetamine, • Tourette tardiv, • diskinetii oro - faciale, • demenţă. • Evoluţia nu e progresivă, se dezvoltă rapid, apoi se stabilizează sau se ameliorează. • Antiparkinsonienele agravează diskinezia tardivă. • Sistarea antipsihoticelorse face treptat. • Clozapina suprimă diskinezia tardivă dar mecanismul nu este clar. • Alte tratamente: Vitamina E 400 - 1600 U.I., Clonazepam 1 - 4,5 mg / zi (se poate dezvolta toleranţă), Nifedipina 40 - 80 mg / zi, (la vârsnicii cu diskinezie tardivă severă), Valproat (eficient profilactic), Propanolol și Tetrabenazină.

17. EFECTE ADVERSE NEUROLOGICE- DISTONIA TARDIVĂ -

18. MEDICAMENTE AntiparkinsonienE • Sunt eficiente în diskinezia precoce, akatisie, parkinsonism. • In spital nu se administrează profilactic, ci curativ, iar în ambulator se folosesc pentru a creşte complianţa. • Dacă nu există efecte extrapiramidale şi se administrează antiparkinsoniene, ele pot determina creşterea deficitului cognitiv şi creşterea dopaminei !!! • Romparkinulpoate avea efect euforizant, mai ales în toxicomanie. • Amantadina şi Akinetonul sunt utile în akatisie. • Benztropinarigiditate, distonie. • Etopropazinatremor. • Clonazepam, Propanolol, Diazepam, Difenhidramină, Lorazepamakatisie. • Etibenzatropină, Akinetonîn urgenţă.

19. ALGORITM DE TRATAMENT • Scăderea dozei de NL • Administrare de antipsihotice cu potenţă scăzută: • Tioridazin, • Olanzapină, • Quetiapină, • Clozapină. • Benztropină 6 mg. • Propanolol 30-80 mg. • Benzodiazepine: • Diazepam 15 mg, • Clonazepam 0,5-3 mg. • Ciproheptadină 16 mg/zi • Clonidină 0,2-0,8 mg/zi. Alte variante: L-dopa  nu se administrează în tulburărilepsihotice, deoarece poate da diskinezie tardivă; Bromcriptina, Amantadina, Tiapridal.

20. NEUROLEPTICE ATIPICE- MECANISME ȘI ACȚIUNE - • Acţionează pe D2, D3, D4, D1, D5, 5HT2, N, M, HIS din cortex, hipocamp, mezencefal. • Acţionează pe toate tipurile de simptomatologie: • pozitivă, • negativă, • cognitivă, • depresivă. • Pe D4: Sulpirid, Amisulprid, Remoxiprid. • Pe DA/5HT: Olanzapina, Risperidona, Ritanserin. • Pe NA/DA: Sertinol. • Risperidona  la peste 6 mg poate da reacţii extrapiramidale. • Olanzapina singura aprobată FDA în episodul maniacal (poate creşte nivelul TGO/TGP). • Quetiapina 25*2 mg/zi până la 300 - 400 mg/zi, maxim 800 mg/zi. • Ziprazidona 20*2 mg/zi până la 100*2 mg/zi. • Clozapina  12,5*2 mg/zi până la 150*2 mg/zi , maxim 900 mg/zi (utilă în diskinezia tardivă).

21. ANTIPSIHOTICE ATIPICE- INDICAȚII MAJORE -

22. NEUROLEPTICE ATIPICE- EFECTE ADVERSE (1) -

23. NEUROLEPTICE ATIPICE- EFECTE ADVERSE (2) -

24. NEUROLEPTICE ATIPICE- ASOCIERI MEDICAMENTOASE - • ClozapinaNU se asociază cu: • Carbamazepina, • Fenitoin, • Captopril, • Sulfamide (deprimă măduva osoasă, dă agranulocitoză). • Risperidona + SSRI= sindrom extrapiramidal • Clozapina + SSRI: • crește efectul Clozapinei cu 75 %; • poate crește eficacitatea terapiei. • În asocierea cu Benzodiazepinele, trebuie luată în consideraţie hipotensiunea şi deprimarea centrilor respiratori. • Fluvoxamina creşte efectul Olanzapinei. • Tioridazinul creşte efectul Quetiapinei. • Quetiapina scade efectul Lorazepamului. • Ziprazidona are puţine interacţiuni medicamentoase. • Clozapina + Litiu= determină convulsii, confuzie.

25. Medicaţie SURSĂ A SKSImptomatologia pozitivă Grupa 1. • Neuroleptice clasice cu potenţă crescută: Haloperidol 5 - 20 mg / zi. • Neuroleptice clasice cu potenţă scăzută: Clopromazina 300 - 1000 mg / zi. • Dacă apar efecte secundare sau un răspuns inadecvat Grupa 2. • Rispolept 4-8 mg/zi • Olanzapina 10-20 mg/zi • Amisulprid 400-800 mg/zi • Dacă persistă EPS sau creşte PRL Grupa 3. • Sertinol • Quetiapina Grupa 4. • Clozapina

26. Medicaţie sursă B SKSimptomatologie NEGATIVĂ Grupa 1. Neuroleptice care pot acţiona pe simtomatologia negativă: • Pimozid 2 - 8 mg, Clopimozid, Fluspirilen 4 - 6 mg, Pipamperonă. • + Benzodiazepine. • + Timoreglatoare.  • După 2 - 4 săptămâni, non-responsive Grupa 2. • Amisulprid • +benzodiazepine/timoreglatoare • + antidepresive mixte: Mianserin, Venlafaxină • Sau antidepresive serotoninergice: SSRI, Anafranil • După 4 -6 săptămâni non-responsiv Grupa 3. • Olanzapina, Rispolept, Quetiapină • + Benzodiazepine, timoreglatoare. 12 - 24 săptămâni Grupa 4. • Clozapina.  Terapii eroice. • APA + SSRI, Venlafaxina, Mirtazapina. • Clozapina + Eglonil • Olanzapina 60 mg/zi. • Acizi graşi Ω 3, alge marine

27. - RECĂDERILE - • Tipul I (recăderea obişnuită):terapie asemănătoare cu a primului episod. • Tipul II (recăderi multiple): răspund la doze mici de neuroleptice: Clopromazină < 80 mg, antipsihotice cu potenţă joasă, APA. • Factori de risc pentru recădere: • Discontinuitatea tratamentului • Complianţa scăzută • EPS, creşterea PRL • Alcool, droguri • Stress, scăderea calităţii vieţii • Inexistenţa relaţiilor interpersonale • Creşterea în LCR a: HVA, MHPG, activitatea MAO. • După doi ani de evoluţie bună, doza se scade cu 20% la 6 luni. • Dacă există episoade multiple tratamentul se prelungeşte la 5 ani sau pe perioadă nederminată.

28. - Schizofrenia refractară (1) - • Simptomatologia psihotică persistă după 5 ani de tratament. • În ultimele 6 săptămâni: antipsihotice din 2 clase diferite, fiecare echivalentul a 500 mg / zi de Clopromazină • Clozapină 200 - 600 mg / zi , maxim 900 mg / zi. • Clozapina: SK rezistentă, parkinsonism, akatisie - disforie, DT, antecedente SNM • Cauze: • Non - complianţă • Efecte adverse • Abuz de substanţe • Comorbidităţi pe axa I: TOC, Tulburare de panică • Comorbidităţi pe axa II • Boli somatice • Vulnerabilitate socială.

29. - Schizofrenia refractară (2) - • Încercări de tratament: • Litiu • Carbamazepină • Benzodiazepine: Lorazepam 0,5 - 6 mg • Psihostimulante • Desipramină, Fluoxetină • APA + alt antipsihotic. • TEC. • Pentru creşterea PRL:  • Scăderea dozei de tratament • Quetiapina, Clozapina • Amandatina 100 mg până la 200 - 300 mg / zi • Bromcriptina 1,25 mg până la 5 - 15 mg / zi • Nivelul PRL scade repede, dar ginecomastia răspunde greu. • Olanzapina provoacă rar creşterea tranzitoriei a Prolactinei la sub 10 mg.

30. - Neuroleptice în urgenţă (1) -

31. - Neuroleptice în urgenţă (2) -

32. - Asocieri medicamentoaseîn urgenţă (3) - • Anxiolitice • Lorazepam • 2 - 4 mg / zi • Se repetă la 1 h pentru administrarea i.m. şi la 4 - 6 h pentru administrarea p.o. • Se absoarbe imediat, iar sedarea apare în prima oră după administrarea i.m. sau în 4 - 6 h după administrarea p.o. • T ½ : 12 h (timpul de acţiune este mai mare decât la Diazepam deoarece rămâne în circulaţie şi nu se absoarbe în ţesuturi) • Se administrează maxim 10 mg / zi, iar la i.v. 2 mg / minut. • Deprimă centrii respiratori, iar la pacienţii borderline are efect paradoxal.  • Barbituricele • Amobarbital sodic • i.v. în soluţie apoasă 10 % : 100 - 500 mg. • Poate deprima centrii respiratori, efectul apărând primele minute. • Doza poate fi repetată.

33. - Cura neuroleptică (1) -

34. - Cura neuroleptică (2) - • Menţinerea în platou: • Este necesară pentru a stabiliza ce s-a obţinut şi pentru o ameliorare suplimentară. • Durează 6 - 7 zile. • Apar fenomene adaptative compensatorii: inhibiţie până la dinamogeneză. • Uneori pot apărea stări de nelinişte. • Poate fi necesară asocierea neurolepticelor sedative şi a antiparkinsonienelor, pentru creşterea sau reducerea kineziei. • Poate apărea fenomenul de toleranţă cu efecte simpatotone mai accentuate şi scaderea efectului hipnoinductor, cu reducerea somnului.

35. - Cura neuroleptică (3) - • Faza terapeutică: • După 12 - 16 zile de la începutul tratamentului. • Durează 6 săptămâni. • Se stabileşte doza minimă necesară. • Pacientul părăseşte patul, devine activ, participă la psihoterapie. • Scade redoarea, disconfortul, oboseala, efectele simpatolitice. • Apar efecte secundare: edeme, amenoree, galactoree, scăderea potenţei sexuale, ESP. • Pot apărea depresii postpsihotice datorită medicaţiei, ESP sau în context reactiv (necesită asocierea de antidepresive sau litiu). • Spre finele acestei faze se stabileşte doza optimă de întreţinere.

36. - Cura neuroleptică (4) - • Tratamentul de întreţinere: • Poate dura ani, iar doza optimă se menţine la minim. • Nu împiedică recidivele dar evoluţia este net superioară. • Se modifică în funcţie de starea pacientului. • După 2 - 3 ani de tratament bun, cu remisiune de calitate, dozele se scad treptat, lent şi dacă starea se menţine bună, tratamentul se întrerupe. • Se dau neuroleptice cu durată lungă de acţiune. • Este perioada în care poate apărea diskinezia tardivă. • Când apar recidivele, de cele mai multe ori, se datorează caracterului inadecvat al tratamentului. • Un răspuns favorabil la un neuroleptic sau antidepresiv este important, deoarece are caracter constant în tratament şi se extinde şi la alţi membri ai familiei.

37. - Cura neuroleptică (5) -

38. ASOCIERI INEDITE Benzodiazepine, antidepresive, timoreglatoare • Când se asociază benzodiazepine? • Pentru efectul sedativ, anxiolitic. • Pentru scăderea diskineziei şi creşterea kineziei. • Pentru ameliorarea somnului (Benzodiazepine + Levomepromazină). • În tulburările psihotice, în stadiu tardiv. • Pentru a scădea poteţialul de agravare. • În psihozele alcoolice (Benzodiazepine + Haloperidol). • Când se asociază antidepresive? • În Tulburările Schizoafective. • În Schizofrenia cu simptome negative. • Catatonie. • Stări defectuale. • Depresia din evoluţia Schizofreniei. • Schizofrenia cu potenţial suicidar.

39. ASOCIERI INEDITE Benzodiazepine, antidepresive, timoreglatoare • Când asociez timoreglatoare?