Estudi neurofisiològic del Trastorn obsessiu-compulsiu infanto-juvenil

1. Estudi neurofisiològic del Trastorn obsessiu-compulsiuinfanto-juvenil Núria Bassas

2. ANTECEDENTS I ESTAT ACTUAL DELS ASPECTES CIENTÍFICO-TÈCNICS DEL PROJECTE • Els estudis neuropsicològics en el TOC no demostren localitzacions anatòmiques específiques, però sí poden indicar una disfunció en les estratègies de procediment implícites.

3. Behar (84), Head (89), Hymas (91) i Hollander (93):Alt. neuropsicològiques en la integració visual-motora, memòria visual i rendiments manipulatius en el TOC infantil. • Verdes i Tomàs (98) van trobar una activitat perceptiva adequada però un rendiment inferior en raonament abstracte, adquisició de conceptes quantitatius bàsics, capacitat perceptiva, velocitat psicomotora, i estructura i anàlisi espaial.

4. Les estructures suposadament implicades en el TOC serien, per una banda els ganglis bassals, en concret el nucli caudal, el globus pàl·lid, el tàlem, el còrtex cingulat anterior i l’escorça orbitofrontal. Això afectaria fonamentalment a un circuit implicat en la funció executiva(Rapoport i Wise (88), Insel (88), Insel i Winslow (90), Modell (89), i Brody i Baxter (96)).

5. El TOC pediàtric s’associa a un menor volum dels ganglis bassals, amb una probable major afectació del putamen, que tendeix a normalitzar-se amb el tractament.També hi ha implicacions de l’escorça prefrontal, l’estriat i el talem que suggereixen la presència de mecanismes frontoestriats. El cos callós pot estar augmentat associadament als símptomes obsessius i compulsius (Hendren, 2000).

6. Verdes i Tomàs (97) van trobar en el TOC infantil un predomini d’alteracions multifocals amb la tècnica de la SPECT. • Grisales (2002) va observar, també amb la SPECT, una activitat majoritàriament elevada en les regions orbitofrontal, frontolateral i gir cingulat i en els ganglis bassals del caudal. Estructures importants en la inhibició conductual.

7. En la PSG diversos autors van trobar un decreixement en la latència REM i una densitat REM normal(Towbin i Riddle, 2002). • Verdes (97) i Tomàs (99) van observar diverses alteracions en l’estructura del son i també una disminució en la latència REM. • Nosaltres (2004) vam detectar alteracions significatives en el nombre de cicles i en la durada del son REM però no en la latència REM.

8. OBJECTIUS • Analitzar la relació entre un grup de nens i adolescents diagnosticats de TOCals que s’han administrat proves neuropsicològiquesi les possibles alteracions en 3 proves neurofisiològiques diferents: la PSG, la SPECT i la RNM.

9. Objectius específics • Descriure el quadre clínic del TOC en el grup d’estudi. • Determinar les característiques del TOC amb les proves neuropsicològiques. • Determinar les característiques del son mitjançant l’anàlisi quantitatiu i qualitatiu de les PSG. • Trobar les propietats cerebrals estructurals de cada pacient mitjançant les imatges de la RNM. • Explicar els trets cerebrals funcionals de cada pacient mitjançant les imatges de la SPECT.

10. HIPÒTESIS • Centrada principalment en els resultats trobats en els treballs de recerca que relacionen la patologia del TOC amb diferents alteracions cerebrals, tan en l’estructura com en el funcionament. Creiem, llavors, que existeix alguna relació entre aquestes alteracions i l’etiopatogènia del TOC.

11. MÈTODE Subjectes • 30 pacients TOC, entre els 6 i els 18 anys, que formen part d’un grup de investigació de la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil del Hospital Universitari Vall d’Hebron. • Provenen dels CAP, dels CSM adjunts a l’Hospital, d’altres serveis del mateix Hospital o de consulta directa a la nostra Unitat.

12. Criteris de inclusió • Complir els criteris del DSM-IV-TR i de la CIE-10 per a TOC. • Estar en el rang d´edat entre els 6 i els 18 anys. • Haver obtingut a l´Escala de Yale-Brown (CY-BOCS) una puntuació, en quant a simptomatologia i severitat, igual o superior a 8, es a dir, de nivell lleu a superior. • Presentar simptomatologia obsessiu-compulsiva en el moment de l’estudi.

13. Criteris d’exclusió • Tenir un diagnòstic de qualsevol altra patologia de l´eix I del DSM-IV-TR. • Nivell intel·lectual clínic inferior al normal (QI igual o inferior a 70). • Prendre medicació psicofarmacològica en el moment de l’estudi. • Negativa, per banda dels pares, a participar en el treball de recerca.

14. Material • Hª clínica psiquiàtrica de nens i adolescents de la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil de l’Hospital. • Escala de Obsessions i Compulsions de Yale-Brown per a nens (CY-BOCS) per avaluar els símptomes obsessius i compulsius i la seva severitat. • Escala de Intel·ligència de Wechsler per a Nens revisada (WISC-R), o per adults (WAIS) segons l´edat. • Proves neuropsicològiques de Rey i Bender per avaluar la capacitat perceptiva visuo-pràxica i la coordinació òculomanual. • Prova Perceptiva d´Atenció de Tolouse-Pieron, o el Test de Percepció de Diferències Cares de L.L. Thurstone segons l´edat.

15. PSG nocturna convencional: tècnica neurofisiològica dirigida a l’estudi del son, que consisteix en la mesura d´un registre simultani de diferents dades fisiològiques en un subjecte durant el son. • SPECT: tècnica de neuroimatge que ens permet observar el funcionament de les diferents àrees cerebrals mitjançant les imatges del flux sanguini. • RNM: tècnica de neuroimatge que permet visualitzar aspectes de l’estructura de les diferents parts del cervell.

16. Procediment • Mitjançant l´entrevista i l´avaluació clínica fer el diagnòstic de TOC d´acord amb els criteris del DSM-IV-TR i de la CIE-10, per banda de dos professionals i de forma independent. • Demanar el consentiment informat als pares o tutors tant per formar part del treball de recerca, com per a l’aplicació al pacient de les diferents tècniques neurofisiològiques (PSG, SPECT i RNM), i per a l’administració de la bateria de proves neuropsicològiques.

17. Establir la severitat del TOC amb l´aplicació de l´Escala d´Obsessions i Compulsions de Yale-Brown CY-BOCS. • Administrar la bateria de tests de intel·ligència i neuropsicològics: WISC-R, Rey, Bender i Tolouse-Pieron o Cares. • Aplicar les tècniques neurofisiològiques de la PSG, la SPECT i la RNM.

18. Seqüenciació de tasques • Revisió bibliogràfica profunda per actualitzar i augmentar el marc teòric. • Diagnòstic de TOC i petició del consentiment informat dels pares o tutors. • Tests de intel·ligència, neuropsicològics i l’Escala d’Obsessions i Compulsions Yale Brown CY-BOCS. • Proves neurofisiològiques (PSG, SPECT i RNM). • Anàlisi estadística de les dades per veure la seva possible correlació i significació.

19. Diagrames de temps

20. DISSENY I ANÀLISI ESTADÍSTICA • Realitzar una anàlisi estadística independent per tractar els resultats de cada una de las proves que es realitzin a la població en estudi. • En las proves neuropsicològiques practicar una anàlisi comparativa, en cada prova per separat, dels resultats obtinguts en la mostra versus els valors estàndard de normalitat per a cada cas.

21. Per les proves de neuroimatge (RNM i SPECT) contrastar els resultats de la mostra en busca de desviacions respecte als resultats estandarditzats segons protocol, mitjançant comparació directa de mitjanes i desviacions estàndard pels resultats de cada prova neurofisiològica. • En la PSG realitzar una anàlisi bivariant i multivariant dels diferents paràmetres de la prova realitzats a la mostra i a un grup control.

22. RESULTATS ESPERATS • Que existeixi una correlació entre la simptomatologia que presenten els nens i adolescents amb TOC i les diferents proves neurofisiològiques realitzades i, a més, entre aquestes proves i els tests neuropsicològics. Així doncs, es podria determinar si són marcadors neuropsicològics i neurofisiològics del TOC infanto-juvenil.

23. INTERÈS CIENTÍFIC I SOCIAL • El TOC infanto-juvenil té una prevalença estimada entre l’1 i el 5% en estudis de la població general. • Entre un terç i la meitat dels TOC se inicien durant la infància i l’adolescència. • La majoria d’estudis clínics sobre el TOC s’han realitzat en adults. • El TOC infanto-juvenil té unes característiques pròpies i significativament diferents.

24. El TOC produeix severes disfuncions a nivell personal, familiar, escolar i social. • Permetre el plantejament de nous abordatges terapèutics i detectar possibles patologies neurològiques associades, que modifiquin el curs i el pronòstic de la malaltia. • Aportar noves dades sobre el funcionament cerebral, com mediador entre la genètica familiar i els determinants ambientals d’aquest trastorn.