NEOPLASIAS DO TRATO GASTRINTESTINAL

1. NEOPLASIAS DO TRATO GASTRINTESTINAL

2. INTRODUÇÃO • Com o aumento da expectativa de vida do povo brasileiro, as neoplasias vêm ganhando cada vez maior importância no perfil de mortalidade do país, ocupando o segundo lugar como causa de óbito e configurando-se como um problema de saúde pública.

3. Neoplasias do Esôfago • Sexta causa mais comum de neoplasia maligna no mundo; • Comportamento agressivo; • Extensão local do tumor – Ausência de serosa;

4. Disseminação Local • Tumores 1/3 superior e médio infiltram árvore traqueobrônquica, aorta, n. laríngeo recorrente E; • Tumores 1/3 inferior invadem diafragma, pericárdio ou estômago.

5. Tumores cervicais: linfonodos cervicais profundos, paraesofágicos, mediastinais posteriores, traqueobrônquicos Tumores 1/3 inferior: linfonodos paraesofagianos, celíacos, hilo esplênico Disseminação Linfática

6. Disseminação à Distância • Fígado • Pulmões.

7. Álcool; Tabagismo; Má nutrição; Deficiências vitamínicas; Anemia; Higiene Oral precária; Operação gástrica prévia; Ingestão de longa data de alimentos e bebidas quentes; Acalásia; Esofagite de refluxo; Esofagite de Barrett (epitélio tipo intestinal); Esofagite pós radioterapia; Queimaduras cáusticas; Síndrome de Plummer-Vinson; Leucoplasia; Divertículo esofágico; Mucosa gástrica ectópica. Fatores de Risco

8. Esôfago de Barrett

9. Carcinoma Espinocelular • Mucosa esofágica; • Esôfago torácico, principalmente: • 60% - 1/3 médio; • 30% - 1/3 distal. • 4 apresentações patológicas macroscópicas: • Vegetante; • Ulcerado; • Infiltrado; • Polipóide.

11. Adenocarcinoma • Tipo celular mais comum nos EUA; • Glândulas profundas e superficiais; • 1/3 inferior, próximo à junção gastroesofágica; • Tamanho tem valor prognóstico: • <5cm: 40% localizados, 35% metastáticos; • >5cm: 10% localizados, 75% metastáticos. • Esôfago de Barret: 8 a 15% desenvolvem adenocarcinoma, 30% dos pacientes com displasia grave.

12. Diagnóstico • Principais sintomas: • 80 a 90% apresentam disfagia progressiva (obstrução de 2/3) – esofagoscopia c/ biópsia; • Perda ponderal. • Exame contrastado: Mostra obstrução, fístula, sua localização e extensão; • Esofagoscopia: confirmação de diágnóstico através da biópsia e citologia em escova, extensão tumoral; • TC: Localização anatômica, gânglios linfáticos, invasão do mediastino e à distância.

14. Estadiamento • Avaliação do comprometimento linfonodal por USE, TC, RM, toracoscopia, laparoscopia; • USE: malignos quando > 1cm, conteúdo hipoecóico, margens distintas e formato circular; • TC e USE não diferenciam hiperplasia de doença metastática – BAF guiada; • Linfonodos ao redor do tronco celíaco e do lobo hepático E são considerados doença metastática.

15. Estadiamento • Broncoscopia: tumores de 1/3 médio e superior • Dor óssea: estudo ósseo com radiofármaco.

16. Estadiamento TNM (AJCC) Tumor Primário (T) • • Tx – Indeterminado • • T0 – Sem sinais de Tu primário • • Tis – Carcinoma in situ • • T1 – Tu invade a submucosa • • T2 – Muscular própria • • T3 – Tecido periesofagico • • T4 – Estruturas adjacentes Nódulos Linfáticos Regionais (N) • • Nx – Indeterminado • • N0 – LN regionais neg • • N1 – LN regionais + Metástases à distância (M) • • Mx – Indeterminado • • M0 – Ausente • • M1a – Tu de esôfago torácico superior metastatico para LN cervical ou Tu de esôfago torácico inferior metastatico para LN celíaco • • M1b – Metástases para LN não- regionais ou para outros locais à distância AJCC: American Joint Committee on Cancer

17. Estadiamento

18. Tomografia Computadorizada • Padrão para estadiamento; • Avalia espessura da parede esofágica, invasão mediastinal, linfadenopatia, metástases; • Presença de doença metastática à distância contra-indica a esofagectomia; • Metástases para linfonodos celíacos – esofagectomia (taxa de sobrevida semelhante à de linfonodos locais); • Acurácia baixa para estadiamento definitivo.

19. Ultra-sonografia Endoscópica • Maior acurácia para avaliação da doença loco-regional; • Acurácia: • 85% para estádio T; • 75% para estádio N.

20. Tratamento • Esofagectomia - Ausência de doença metastática, paciente com condições de tolerar o procedimento; • Na maioria, a invasão local extensa ou doença à distância impede a cura. A paliação assegura a capacidade de deglutir obtendo vida normal por pelo menos 9 a 12 meses.

21. Tratamento Curativo • Limitações: Debilidade geral, desnutrição, risco cardíaco, disfunção multissistêmica, insuficiência hepática, infecção, invasão de estrutura vital, doença metastática; • 50% dos pacientes são elegíveis para ressecção cirúrgica no momento do diagnóstico; • Recorrência local em 10% dos pacientes com margem cirúrgica de 6 a 10cm

22. Esofagectomia Transtorácica • Laparotomia mediana para mobilização gástrica e toracotomia direita para lesões proximais ou esquerda para distais; • Permite completa dissecção ganglionar sob visualização direta da massa tumoral e dos tecidos adjacentes; • Completo estadiamento tumoral; • Maior morbidade peroperatória; • Tumores do terço distal – incisão toraco-abdominal; • Tumores do esôfago torácico mais alto – incisão toraco-abdominal ou incisão torácica direita + laparotomia; • É recomendado procedimento de drenagem gástrica (piloromiotomia ou piloroplastia) para prevenção de obstrução do esvaziamento gástrico.

23. Esofagectomia Transtorácica • Insuficiência respiratória resultante da dor incisional pós-operatória; • Mediastinite; • Sepse; • Tempo de alívio da disfagia inadequado: recorrência tumoral na linha de anastomose e esofagite de refluxo acima da anastomose.

24. Esofagectomia transiatal • Desenvolvida em decorrência das complicações pulmonares e deiscências intratorácicas da técnica com toracotomia; • O esôfago torácico é ressecado através do hiato alargado; • Reconstrução com anastomose gástrica no esôfago cervical remanescente acima do nível das clavículas; • Mortalidade global intra-hospitalar é mais baixa (5,7% x 9,2%), sobrevida em 3 a 5 anos sem significância estatística; • Taxas de mortalidade operatória e de deiscência anastomótica baixas.

25. Esofagectomia transiatal • Não pode ser realizada ressecção em bloco dos linfonodos e tecidos adjacentes; • Vantagens: • Evitar a toracotomia; • Evitar anastomose intratorácica; • Não há linhas de sutura gastrintestinal intrabdominal ou intratorácica.

26. Esofagectomia transiatal • Críticas: • Exposição do esôfago torácico limitada através do hiato; • Risco de hemorragia incontrolável por lesão da v. ázigos, v.v. pulmonares e arco aórtico; • Dissecção ganglionar incompleta para estadiamento e cura potencial; • Nenhuma técnica demonstrou superioridade na sobrevida e controle local do tumor; • Anastomose cervical predispõe à maior taxa de deiscência (13,6% x 7,2%), maioria é detectada por exame contrastado com bário de rotina no pós-operatório e se resolvem espontanemente.

27. Esofagectomia transiatal • Incisão cervical pode ser aberta para drenagem com criação de fístula; • Anastomose cervical gastroesofágica com grampeamento ipsilateral – taxas de deiscência < 3%; • Complicações: • Infecção de FO; • Pneumotórax; • Estenose esofágica; • Retardo do esvaziamento gástrico.

28. Técnica cirúrgica • Laparotomia mediana supra-umbilical + incisão cervical sem toracotomia; • Mobilização gástrica pela secção dos vasos gastroepiplóicos E e gástricos E com preservação das arcadas gastoepiplóica D e gástrica D; • Pilorotomia e jejunostomia de rotina; • Todo o esôfago torácico (do nível das clavículas à cárdia) é ressecado; • Grampeador linear para confecção do tubo gástrico a partir da grande curvatura com preservação de todo o comprimento;

29. Técnica cirúrgica

30. Técnica cirúrgica

31. Técnica cirúrgica

32. Técnica cirúrgica

33. Técnica cirúrgica • Mobilização gástrica através do mediastino posterior; • Anastomose ao esôfago cervical; • Tumores do 1/3 distal localizados no cárdia – ressecção da pequena curvatura proximal gástrica até 4 a 5cm distal à borda inferior tumoral, preservando o ponto da grande curvatura que alcança cranialmente o esôfago cervical.

34. Técnica cirúrgica

35. Esofagectomia em Bloco • Ressecção mais radical; • Remoção de tecido normal com o baço, linfonodos celíacos, pericárdio posterior, v. ázigos, ducto torácico e diafragma adjacente.

36. Esofagectomia Toracoscópica • Técnicas: • Laparotomia-padrão com mobilização toracoscópica do esôfago; • Técnica totalmente laparoscópica transiatal; • Mobilização gástrica laparoscópica com minitoracotomia D; • Técnica combinada com laparoscopia e toracoscopia com mobilização toracoscópica do esôfago seguida de mobilização gástrica laparoscópica. • Altamente dependente da experiência do cirurgião; • Não foi demonstrada redução no tempo de hospitalização ou na incidência de complicações.

37. Reconstrução • Estômago: • Conduto de escolha; • Facilidade de mobilização; • Amplo aporte vascular. • Cólon: • Maior mortalidade; • Requer três anastomoses ( cólon-esofágica, cólon-jejunal e cólon-colônica); • Utilizado em caso de gastrectomia prévia ou tumor invadindo estômago. • Jejuno: • Mobilidade restrita pelo limite vascular e comprimento.

38. Radioterapia • Modalidade não-curativa; • Melhora da obstrução de curta duração – 6m; • Pré-operatória – reduzir o volume tumoral, controlar a invasão local, reduzir risco de disseminação tumoral durante a manipulação; • Estudos não mostram aumento da ressecabilidade ou sobrevida; • Pós operatória – destruir células malignas residuais, principalmente se margens cirúrgicas positivas; • Estudos não mostram melhora na sobrevida.

39. Quimioterapia • Como modalidade única – menor eficácia; • Alívio da disfagia lento e incompleto; • Caso cirurgia não indicada – QT + RT como tratamento primário – melhora da sobrevida; • Esquema mais utilizado: cisplatina + 5-fluorouracil; • Pré-operatória – eliminação de micrometástases, redução do estádio tumoral, aumenta taxa de ressecção completa; • Estudos mostram resultados conflitantes quanto à sobrevida.

40. Tratamento Neoadjuvante • Escolha: • Terapia combinada com Radio + quimioterapia; • Exceto para tumores precoces.

41. Tratamento Paliativo • Paciente muito debilitado ou com tumor irressecável por invasão extensa às estruturas vitais, recorrência da doença ou metástases; • Aliviar disfagia, nutrir, limitar hospitalização; • Dilatação/ colocação de próteses; • Terapia fotodinâmica; • Radioterapia; • Terapia com Laser; • Paliação cirúrgica.

42. Câncer Gástrico

43. Câncer Gástrico Mauro Monteiro

44. Câncer Gástrico • 2º causa de câncer no sexo masculino e 4º entre as mulheres no Brasil; • Mais freqüente no sexo masculino; • 2º causa de morte relacionada ao câncer no mundo; • Pico de incidência na sétima e oitava décadas de vida e raro antes dos 30 anos; • Adenocarcinoma (95%) > Linfoma > Leiomiossarcoma.

45. Localização

46. Adenocarcinoma Fatores de risco: • Dieta; • Tabagismo; • Infecção pelo H. pilory; • Gastrite crônica atrófica de início em antro; • Anemia perniciosa; • Gastrectomia parcial; • Outros.

47. Patologia Macroscopia: Bormann tipo I – Carcinoma Polipóide Bormann tipo II – Carcinoma Ulcerado com margens bem demarcadas e nenhuma infiltração Bormann tipo III – Carcinoma ulcerado e infiltrante com margens rasas e pouco definidas. + comum. Bormann tipo IV – Carcinoma Infiltrativo Difuso. Bormann tipo V – Câncer gástrico

49. Patologia Microscopia: Lauren (1965): Tipo Intestinal: as células estão dispostas em uma estrutura glandular que se assemelha a encontrada no carcinoma de cólon. Observa-se infiltração com células inflamatórias e metaplasia intestinal.

50. Patologia Microscopia: Lauren (1965): Tipo Difuso: Pouca reação inflamatória; infiltração difusa pela mucosa de diminutos agregados de células. Apresenta um pior prognóstico.