Alergia e Reação Adversa a drogas

1. Alergia e Reação Adversa a drogas

2. Distinção entre reação adversa e alergia ou hipersensibilidade a drogas A maioria das reações adversas a drogas não são respostas ou reações de hipersensibilidade (RH). Reações a drogas incluem RH, intolerância e reações idiossincrásicas, interação de drogas ou outros efeitos relacionados com a dose e farmacologia da droga. Reação adversa a drogas Hipersensibilidade a drogas (10-30%)

3. Características clínicas importantes na definição de RH a drogas • Sinais e sintomas correspondem a possíveis mecanismos de lesão imunológica. • Em geral, a reação não deve ocorrer na primeira exposição ao medicamento • A reação deve recidivar na reexposição . • A estrutura química da droga deve ser capaz de provocar reação imunológica (peso molecular entre 1000 e 6000 Da). • A reação não deve ser um efeito farmacológico universal e dose-dependente da droga.

4. Mecanismos de lesão imunológica associada com hipersensibilidade a drogas RH I: levam a achados clínicos como urticária, angioedema, broncoespasmo e anafilaxia. São causadas por drogas que podem criar haptenos ou com alto peso molecular como Penicilina, insulina, protamina, estreptoquinase, toxóide tetânico. RH II: achados clínicos comuns são anemia hemolítica (penicilina, metildopa), nefrite (meticilina), trombocitopenia (sulfonamidas, quinidina)

5. Mecanismos de lesão imunológica associada com hipersensibilidade a drogas RH III: manifestações como exantema, febre, linfadenopatia e artralgia ( ~ Doença do Soro) causada por proteínas com meia-vida longa no organismo (anti-soros heterólogos). RH IV: quadro clínico de dermatite de contato ou dermatoses de hipersensibilidade tardia são causados por drogas como, anestésicos, coticóides e anti-histamínicos tópicos, neomicina.

6. Fatores de risco para hipersensibilidade a drogas • Atopia não é fator de risco de reações a drogas não-proteicas. • Reações imunológicas prévias a uma ou mais drogas aumentam o risco. • Variações genética nas enzimas que metabolizam a droga. • Infecção viral concomitante ao uso da droga. Ex. Mononucleose e uso de Amoxicilina. • Via de administração da droga: a sensibilização é > Tópica > Parenteral > VO.

7. Principais manifestações clínicas de hipersensibilidade e respectivas drogas responsáveis

8. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Urticária e Angioedema Envolvem, em geral, RH I, embora RH III e e reações pseudo-alérgicas possam resultar nessa síndrome. São reações preocupantes pois se os mediadores têm liberação intensa e sistêmica pode levar a anafilaxia. Ex. AAS e outros AINH

9. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Urticária e Angioedema

10. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Erupões morbiliformes Exantemas morbiformes podem surgir em 1 a 3 semanas após início do uso da droga. Começam no tronco com pequenas placas maculo-papulares evanescentes de eritema e podem se espalhar envolvendo os membros. O prurido é variável. A maioria dos casos se resolve com tratamento sintomático e suspensão da droga.

11. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Exantemas morbiliformes

12. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Eritema polimorfo, Sídrome de Stevens- Johnson e Necrólise epidérmica tóxica Eritema multiforme começa como lesões eritematosas em alvo com bolha central, persistem em local específico durante uma ou mais semanas. Envolve pele e superfícies mucosas. Na SSJ aparecem máculas purpúricas e bolhas principalmente na face e tronco. Na NET ocorre febre, eritema difuso e edema que evoluem para bolhas com descolamento da pele Drogas: Alopurinol, anticonvulsivantes, barbitúricos, AINHs, Penicilinas, Sulfonaminas.

13. Eritema polimorfo

14. Síndrome de Stevens Johnson

15. Necrólise epidérmica tóxica ou Sínd de Lyell

16. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Eritrodermia ou Sínd. do “homem vermelho” Eritema disfuso com escamas e esfoliação, mas não há descolamento de toda espessura da epiderme. Drogas como vancomicina e penicilina podem causar dermatite esfoliativa.

17. Principais síndromes cutâneas de hipersensibilidade a drogas Eritema Pigmentar Fixo Erupções fixas como pápulas eritematosas, placas circunscritas que recidivam no mesmo local todas as vezes que a droga é administrada. Podem ser pruriginosas ou dar sensação de queimação. Drogas: Acetaminofeno, barbitúricos, AINH, ACO, fenolftaleina, sulfonamidas.

18. Respostas fotoalérgicas Lesões eritematosas e edematosas restritas a regiões da pele que sofrem irradiação solar. Ex. Tetraciclinas.

19. Síndromes sistêmicas associadas com hipersensibilidade a drogas • Anafilaxia Consiste de urticária, broncoconstrição e hipotensão. Geralmente ocorre em minutos após a exposição à droga (RH I). • Síndrome Lupus-like Induzida por hidralazina, procainamida. • Urticária-vasculite A reação atinge vênulas e causa pápulas purpúricas palpáveis. Ex. Alopurinol, penicilina, tiazídicos.

20. Testes diagnósticos para avaliar reações a drogas Testes limitados são disponíveis para a maioria das situações de hipersensibilidade • Provocação com droga • Teste epicutâneo, intradérmico e de contato, • RAST • Biópsia de pele • Pesquisa de auto-Acs (Coombs)

21. Alergia à Penicilina (e outros antibióticos -lactâmicos Generalidades Ocorrem reações alérgicas em cerca de 2% dos tratamentos efetuados com antibióticos -lactâmicos. Manifesta-se frequentemente por urticária e angioedema. Anafilaxia o problema de maior mortalidade, embora as reações fatais sejam raras.

22. Fatores Predisponentes • História familiar e/ou pessoal de atopia nem sempre está presente. • Qualquer via de administração pode sensibilizar, sendo a via parenteral a mais frequente em causar reações anafiláticas. • Sensibilidade ao fungo Penicilium não torna as pessoas sensíveis à penicilina. • Mais comum na idade adulta (20-49 anos). • O uso de b-bloquedores aumenta o risco de reações anafiláticas à penicilina. • Positividade ou negatividade de testes cutâneos não se correlaciona com história prévia de tratº com penicilina

23. Manifestações clínicas • Reações imediatas (dentro da 1ªh): incluem urticária (com ou sem angioedema), exantema, edema de glote, asma, choque anafilático. • Reações aceleradas (1 até 72 h): ocorrem com urticária ou angiodema, edema laríngeo em raras ocasiões, hipotensão e morte. • Reações tardias (após 72h): observam-se erupções cutâneas benignas, morbiliformes e de boa evolução. Menos frequentemente há Sínd. de Steven-Johnson, doença do soro símile, sínd. da urticária recorrente e artralgia. Podem haver ainda manifestações hematológicas, renais, infiltrados pulmonares e febre.

24. Testes cutâneos utilizados para detectar alergia às penicilinas • São úteis somente para as RH I, não tendo valor para as reações do tipo exantema tardio, febre, anemia hemolítica, dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, dermatite de contato, nefrite intersticial ou dça do soro-símile. • Os que são alérgicos a um tipo de penicilina poderão ser alérgicos às demais e cerca de 10% dos pacientes sensíveis à penicilina serão alérgicos às cefalosporinas e outros b-lactâmicos. • O diagnóstico de alergia à penicilina deve ser adequadamente avaliado, antes de se excluir o medicamento da prescrição médica.

25. Contra-indicações ao uso das Penicilinas • Reação anafilática prévia, comprovada, após uso de penicilina; • Síndrome de Stevens-Johnson, • Dermatite exfoliativa, • Necrólise epidérmica tóxica relacionada especificamente com o uso de penicilinas. A reação vaso-vagal é comumente confundida com anafilaxia. Ocorre após uma intervenção dolorosa como injeções e é manifestada por palidez, náusea, diaforese profusa e síncope.

26. Reações adversas a radiocontrastes Contrastes iodados são os mais usados e são administrados por via intravenosa para a realização de urografias excretoras, angiografias e em exames de tomografia computadorizada. As reações adversas aos meios de contraste, apesar de pouco freqüentes (1/400.000 casos) são inevitáveis, podendo variar em severidade, e podendo ocorrer após uma única administração ou após múltiplas. 

27. Reações adversas a contrastes iodados  Os mecanismos fisiopatológicos envolvidos nas reações ao meio de contraste iodado são multifatoriais e complexos: Reações idiossincráticas (anafilactóides), reações não idiossincráticas, efeitos tóxicos diretos (osmotoxidade, quimiotoxidade), toxicidade direta órgão–específica (nefrotoxidade e cardiotoxidade). O sistema nervoso central e o cardiovascular são os alvos que podem iniciar ou potencializar reações alérgicas.

28. Reação anafilactóide aos contrastes iodados Varia em severidade e simula reações alérgicas e anafiláticas ou mesmo choque. Ocorre pela liberação de substâncias como histamina e serotonina, ativação do complemento e da cascata da coagulação. Esses eventos resultam em urticária, obstrução nasal ou edema laríngeo,choque e broncoespasmo. A chance de reação é maior em pacientes asmáticos, alérgicos a medicamentos ou a alimentos e nos que apresentaram reação pregressa ao meio de contraste.

29. Reações adversas leves aos contrastes iodados Náusea/vômito, alteração do paladar, sudorese/leve palidez, calor, prurido, exantema, cefaléia discreta, rubor, congestão nasal, tontura, calafrios, espirros, ansiedade, tremores, inchaços em olhos e boca. Geralmente não requer tratamento medicamentoso (autolimitada), sendo necessária apenas observação.

30. Reações adversas moderadas aos contrastes iodados Vômitos intensos, laringoespasmo, dor tórax e abdome, edema facial, rigidez, urticária intensa, hipertensão, dispnéia – sibilos, broncoespasmo, hipotensão, cefaléia intensa, mudança na freqüência cardíaca. Requer observação cuidadosa e freqüentemente tratamento medicamentoso.

31. Reações adversas graves aos contrastes iodados Potencialmente apresentam risco de vida, com moderados ou graves sintomas associados à inconsciência, arritmias com repercussão clínica, convulsão, parada cardiorespiratória, edema agudo de pulmão, colapso vascular severo. Necessita atendimento imediato, pois apresenta maior morbiletalidade, e requer hospitalização. As causas mais comuns de óbitos incluem colapso cardiorespiratório, edema pulmonar, coma, broncoespasmo intratável e obstrução da via aérea (edema de glote).

32. Classificação da reação ao contraste iodado quanto ao tempo decorrido após administração • Reações adversas agudas: São as que ocorrem no período que o paciente está em observação no serviço de radiologia. A grande maioria delas é imediata ou ocorre nos primeiros 5 a 20 minutos após a administração do agente. • Reações tardias: Ocorrem após o paciente deixar o serviço de radiologia. Sintomas e sinais variados podem se manifestar: trombose venosa e necrose de pele, quadro semelhante ao resfriado comum ou problemas cardíacos como insuficiência e arritmias.

33. Situações clínicas que apresentam maior risco para o uso de contrastes iodados • Pessoas com história prévia de choque anafilático • Indivíduos alérgicos a iodo • Portadores de nefropatias e insuficiência renal • Portadores de mieloma múltiplo • Diabéticos em geral Muitos pacientes apresentam efeitos fisiológicos (calor e rubor cutâneo) que não devem ser confundidos com reações adversas.

34. Considerações finais sobre reações adversas a radiocontrastes Testes alérgicos não são eficazes e podem ser perigosos por si só pois as reações anafilactóides não dependem diretamente do volume de medicamento utilizado. Reações adversas ao meio de contraste não-iodado utilizado nos exames de ressonância magnética (gadolíneo) são raras quando comparadas aos meios de contraste iodados. Reações anafilactóides severas ocorrem em 0,01% dos exames.