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Am é liorer la prise en charge des AVC âg é s en soins de suite

Am é liorer la prise en charge des AVC âg é s en soins de suite . É tude r é trospective sur 2 ans en neurologie et en soins de suite au CHD de la Roche sur Yon. P. Lermite, P. Lejeune, P. Bercelli, J. Lebreton, N. Aubry-Ratovondriaka, C. Urbanczyk. Introduction.

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Am é liorer la prise en charge des AVC âg é s en soins de suite

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Presentation Transcript

  1. Améliorer la prise en charge des AVC âgés en soins de suite Étude rétrospective sur 2 ans en neurologie et en soins de suite au CHD de la Roche sur Yon P. Lermite, P. Lejeune, P. Bercelli, J. Lebreton, N. Aubry-Ratovondriaka, C. Urbanczyk 40èmes Journées annuelles - SGOC - LA BAULE 30-31 MAI 2008

  2. Introduction • Pathologie fréquente : 130 000 AVC par an en France, dont 1 400 en Vendée (avec AIT). 3ème cause de mortalité. • Pathologie grave : décès, handicap, troubles des fonctions cognitives, aphasie… 1ère cause de handicap chez l’adulte. • Pathologie du sujet âgé HAS : Accident Vasculaire Cérébral. Mars 2007 F. LALY et al. : Caractéristiques et devenir des accidents vasculaires cérébraux du sujet âgé. Rev. Gér. 2005 ; 30 : 103-118.

  3. Objectifs • Déterminer les critères de sélection des patients vers les structures d’aval. • Caractériser ces patients et leur devenir, en fonction de la structure choisie. • Comparer aux données de la littérature.

  4. Critères d’inclusion Ageà 70 ans AVC constitué admis en neurologie CHD De janv. 2006 à déc. 2007 Transférés en SSR / MPR - CHD Critères d’exclusion Hospit. Hors neuro. Diagnostics différentiels (AIT, tumeurs hémorragiques, séquelles d’AVC …) RAD direct Transfert hors CHD DCD Méthodes

  5. Population des AVC en Neurologie2006 - 2007 • Nombre de séjours : 579 [CIM10 : I61- à I66-] • Nombre de patients : 557 • Age moyen : 68,9 ans [médiane : 71 ans, max. 98 ans] • Sex ratio : 1,37 • DMS : 15,16 jours [médiane : 12 jours] • Orientation : • Décès : 4,61 % • Domicile : 57,51 % • Mutation/Transfert en SSR/MPR : 26,8 %

  6. Population des cas retenus • Nombre de séjours : 64 ; 49 en SSR et 15 en MPR • Age moyen : 80,8 ans[médiane : 80,5 ans, max. 98 ans] • Sex ratio : 1,06 • DMS (Neurologie) : 26,03 jours[médiane : 22 jours] • Type d’AVC : 17 hémorragiques, 47 ischémiques • Rankin moyen : 3,8

  7. SCORE DE RANKIN (RSS) 0– Aucun symptôme. 1 – Pas d’incapacité en dehors des symptômes : activités et autonomie conservées. 2 – Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles, mais autonomie. 3 – Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans assistance. 4 – Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide. 5 – Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanents.

  8. Age moyen Sex ratio Type AVC(% hémorragique) DMS (Neurologie) médiane max. SSR MPR 81,5 78,5(p = 0.055) 0,96 1,5 24,5 % 33,3% 27,33 21,8 22 20 84 37 Analyse des cas à l’entrée en SSR et MPR (1)

  9. Rankin Aphasie Troubles cognitifs Troubles psychiatriques Complications Comorbidité(s) SSR MPR 3,88 3,67 1/5 avec R.=5pas de R. >4 34,7 % 46,7 % 14,3 % 6,7 % 24,5 % 20 % 83,6 % 60 %(p = 0,02) 34,7 % 6,7 %(p = 0,03) Analyse des cas à l’entrée en SSR et MPR (2)

  10. Décès Retour à domicile  aides Maison de retraite EHPAD SLD Mutations intra. SSR MPR 14,3 % 20 % 38,7 % 66,6 % 6,1 % 6,7 % 16,3 % 6,7 % 24,4 % - 3 1 Modes de sortie

  11. Recherche de différences à l’entrée SSR MPR • Agemoyenpeu significatif : 81,5 ans 78,5 ans les extrêmes sont différents: 98 ans  85 ans • Médiane : 82 ans 79 ans • Co-morbidités : troubles cognitifs, et autres, touchaient : 34,7 % 6,7 % • Complications : 83,6 % 60 %

  12. Recherche de différences à l’entrée • Le RANKIN : la moyenne n’est pas différente entre les 2 services à l’entrée, mais aucun Rankin à 5 en MPR, 10 Rankin à 5 en SSR. • Les autres critères ne sont pas significativement différents. .

  13. Retour Domicile antérieur SLD GIR moyen SSR MPR 38,7 % 66,6% 22,4 % 0 2,59 3,25(p = 0,003) Recherche de différences à la sortie :

  14. Données de la littérature • 14 articles ont été consultés,dont une méta- analyse (A. Dauphin) de 68 articles, sur les critères de choix des filières de soins et différents statistiques, selon l’âge ou les co-morbidités par exemple. A. DAUPHIN, A. THEVENON : Critères de choix des filières de soins dans la rééducation de l’hémiplégie vasculaire. Ann. Réad. Méd. Phys. 1997 ; 40 : 225-263. R. LAUNOIS & al. : Suivi d’une cohorte de 213 accidents vasculaires cérébraux pendant un an. www.rees-France.com

  15. Données de la littérature • L’état antérieur, (mesuré par l’indice de Barthel, ou Rankin), y compris l’âge, ainsi que la gravité de l’AVC : sont des facteurs prédictifs du retour à domicile, et du devenir fonctionnel. • Mais l’âge, pris isolément, n’est pas un facteur de mauvais pronostic, de même que l’aphasie. J.C. DAVIET et al : Facteurs prédictifs du devenir fonctionnel et du retour à domicile, après un premier accident vasculaire hémisphérique. Ann. De Réad. Med. Phys. 2006 ; 49 : 49-56. S. BAGG, MD and al. Effect of Age on Functional Outcomes After Stroke Rehabilitation. Stroke jan.2002

  16. Données de la littérature • L’AGE = P. CALMELS • > 80 ans : Décès + nombreux Moins de retour à domicile Avec : décès précoce avant J15 : 46 % avant J90 : 33 % • Mais à 6 mois : l’âge n’est pas un facteur de mauvais pronostic fonctionnel. P. CALMELS et al. L’âge constitue-t-il un facteur pronostique du devenir après un premier accident vasculaire cérébral ? Ann. Réad. Méd. Phys. 2005 – 48 : 675-681.

  17. Données de la littérature • L’AGE = C. CHABOT - HENRY > 85 ans : • à J30 : le taux de mortalité du groupe très âgé est de 31 % vs 18 %. • Le taux de dépendance fonctionnelle (Rankin > 3) est plus important : 79 % vs 48 %. C. CHABOT-HENRY et al.: Accidents vasculaires cérébraux chez les plus de 85 ans en Martinique. Revue de Gériatrie. 2002 – 27 : 93-102.

  18. Données de la littérature • On peut donc observer : • Le grand âge (> 77 ans), s’il est un risque de sur-mortalité précoce, ne semble pas être un facteur de mauvaise récupération fonctionnelle, même si on observe moins de retours au domicile.

  19. Données de la littérature • De même que : le type d’AVC : ischémique ou hémorragique, • Le côté de l’atteinte motrice, ou, • La présence ou non d’aphasie, • La présence de troubles cognitifs précoces, • La dépression (traitée).

  20. Données de la littérature • En revanche : • L’état antérieur, particulièrement les facteurs de risque vasculaire, • La polypathologie, • Les incapacités pré-existantes, • Les troubles cognitifs persistants, • L’incontinence urinaire après J15, • L’hémi-négligence persistante Sont des facteurs de mauvais pronostic fonctionnel. J.M. JACQUOT, D. STRUBEL : Personnes âgées victimes d’accident vasculaire cérébral: Quelle orientation après la phase aiguë. Rev. Gériatrie. 2003 ; 28 : 139-150. B. DOBKIN: Rehabilitation after stroke. N Engl J Med. 2005: 1677-1684.

  21. Commentaires • Se comparant aux données de la littérature : concernant les personnes très âgées : • On observe les mêmes problèmes, avec des résultats similaires concernant : les décès, les complications, les co-morbidités, • Et un avenir identique : • Moins de retour à domicile, • Plus d’admission en SLD, • Davantage de handicap (Rankin – GIR)

  22. Commentaires • Les AVC pris en charge en SSR, au CHD de LA ROCHE SUR YON, et venant de Neurologie, sont : • Plus âgés (jusqu’à 98 ans), • Ont davantage de facteurs de risque, • Ont davantage de co-morbidités et complications à l’entrée, • Sont davantage dépendants (RANKIN), • Retournent moins au domicile.

  23. Commentaires - Sont donc plus fragiles, - Et nécessitent une prise en charge gériatrique particulière, tout autant qu’une réadaptation fonctionnelle adaptée. • En MPR : pour les plus aptes à bénéficier d’une réadaptation fonctionnelle « intensive » • En SSR : pour une prise en charge plus globale. Le choix, fait par le service de Neurologie, est implicite, mais semble correspondre à une estimation des capacités de récupération, basées sur l’âge, les co-morbidités, les complications.

  24. Commentaires • Les patients admis en SSR sont réputés avoir moins besoin de rééducation fonctionnelle, ou être moins capable de supporter une rééducation fonctionnelle intensive. • Le choix, d’implicite, doit devenir explicite, en collaboration avec les neurologues et les MPR. • Les SSR doivent améliorer et augmenter leurs moyens en kinésithérapeutes, orthophonistes, en particulier.

  25. Commentaires • Peut-on mieux orienter les personnes âgées après la phase aiguë ? Sans doute: • En individualisant mieux la sélection des patients. • En évaluant précocément les PA. • En équipe multidisciplinaire. (Evaluation gériatrique) • En incluant les aidants. • En réévaluant régulièrement les progrès.

  26. Conclusion • Nous espérons que les nouveaux décrets et les restructurations en cours concernant les Soins de Suite et de Réadaptation, permettront d’améliorer notre prise en charge. (Filière AVC-GERIATRIE) • Décret n° 2008 – 376 du 17 avril 2008, relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de Soins de Suite et de Réadaptation.

  27. MERCI DE VOTRE ATTENTION

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