Hipertensión de causa endocrinológica Hiperaldosteronismo Feocromocitoma

1. Hipertensión de causa endocrinológica Hiperaldosteronismo Feocromocitoma

2. Hiperaldosteronismo: Etiología Primario o hiporreninémico Adenoma (APA o síndrome de Conn) 25 – 30% Hiperplasia idiopática bilateral (HIA) 65 – 70% Carcinoma < 1% Hiperaldost familiar tipo 1 (glucocorticoide supresible) < 1% Alteración el la síntesis de Ald Hiperaldost familiar tipo 2 < 2% Secundario o hiperreninémico Sin hipertensión Con edema: Insuficiencia cardiaca Cirrosis. Sindrome nefrótico Sin edema: Síndrome de Bartter. Nefritis pierde sal Con hipertensión Hiperreninismo primario: Reninoma. Tumor de Wilms Hiperreninismo secundario: H/A malignizada, vasculorrenal

3. Hiperaldosteronismo Adenoma (Síndrome de Conn) Hiperplasia bilateral suprarrenal

4. CLINICA DEL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO • Hipertensión(10% de las 2ª) con potasio bajo (37%) • e hipernatremia. • Criterios de sospecha: < 40 años, resistente al tto, • con potasio bajo (con o sin diuréticos) e incidencia familiar • - Poliuria,polidipsia y nicturia producida por alteración • tubular renal por nefropatía hipokaliemica • - Alteraciones neuromusculares: Debilidad, parestesias, • calambres, parálisis periódica, • tetania latente o abierta • - Alteración ECG: Prolongación de • repolarización ventricular con • aumento del QT y onda U. • Depresión de ST • - Intolerancia hidrocarbonada

5. DIAGNOSTICO Sospecha: - Hipertensión con K bajo espontáneo o tras ingesta de sal (1 gr /4 días). Al restringir el Na sube el K - Hipernatremia, Alcalosis metabólica - Cociente urinario Na/K invertido (Kaliuria < 10 mEq/l) Confirmación: - Cociente ALD/Renina < 5.7 (paciente sentado 15 minutos , sin dieta restringida en Na y niveles potasio normal ) - En caso de duda realizar test: a) Sin hipertensión: - Infusión de 2000 cc salino/4 hs. ALD < 5 en normales > 10 Hiperaldosteronismo - Sobrecarga oral Na (6 grs/3 días). Ald orina < 10 mcg/24 hs b) Con hipertensión: Frenación con: a) Captopril (25 mgrs). ALD no frena (> 15 ngdl), relación ALD/ARP > 50. b) Fludrocortisona 0.1 mg/6hs/4 días: ALD suero > 5 ng/dl o en orina > 14 mcg/día.

6. Diagnostico Etiologico La RM no aporta nada superior al TAC TAC SUPRARRENALES Hallazgos • Adenomas suelen ser hipodensos y tener <2cm. • Ca características de malignidad y habitualmente >4cm Limitaciones • Frecuentemente microadenomas interpretados como nodularidad en hiperplasia suprarrenal idiopática. • Adenomas no funcionantes son frecuentes sobre todo en >40 a (2-8% de las masas suprarrenales) Concordancia entre TAC y sampling 54% en pacientes con AP Utilidad • Descartar procesos malignos y lesiones grandes (>2,5cm) • Visualizar anatomía venosa en vista al sampling venas adrenales

7. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Sampling con infusión con ACTH. Tomas venosas para medir cortisol y Ald en ambas suprarrenales y cava. Es La prueba mas fiable para localizar la lesión productora de Ald y valorar posibilidades de curación tras cirugía. - Interpretación: Relación Ald corregida por cortisol ( PAC/cortisol en cada vena) a) Con infusión de ACTH: Adenoma> 4:1 Hiperplasia < 3:1 b) No estimulado: > 2:1 adenoma

8. OTROS ESTUDIOS (POCO USO) • Test postural - Medición de aldosterona tras 2 hs de decúbito y 1 h de deambulación. Base: Adenoma no responde a AG ll y parcialment a ACTH, e hiperplasia responde algo a AG ll • No cambio PAC  adenoma productor de aldost. • Cambio PAC hiperplasia suprarrenal. Limitaciones: exiten adenomas con respuesta a angiotensina. - fluctuación en la secreción aldost por hiperplasia • Gammagrafía I-colesterol (NP 59): en desuso. Sensibilidad depende del tamaño lesión: captación pobre en lesiones <1,5cm • Niveles de 18-hidroxicortisterona: en desuso. Aumentados en el adenoma respecto a la hiperplasia.

9. TAC en hiperaldosteronismo Adenoma suprarrenal derecho (sonolucente) con glándula izqda normal Hiperplasia adrenal bilateral

10. RM abdominal: Hiperplasia suprarrenal bilateral

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON: • Hipopotasemia: • Toma de fármacos (ß bloqueantes, diuréticos) • Perdidas intestinales (diarreas, vómitos, adenoma velloso) • Nefritis pierde sal (produce hiperaldosteronismo secundario) • Síndrome de Bartter: Pérdida tubular iónica (sodio, cloro) • Produce hiperaldosteronismo secundario con importante • alcalosis e hipopotasemia. • Tratamiento: Espironolactona, potasio, indometacina • Síndrome de Liddle: Hiperactivación de canales de Na en • tubulo renal (alteración genética). Hipertensión familiar con • potasio bajo, y renina y aldosterona bajos • Hipertensión malignizada: cursa con hiperaldosteronismo • secundario. Importante esclerosis renal

12. TRATAMIENTO Adenoma suprarrenal: - Adrenalectomía tras corregir la potasemia con infusión de K y espironolactona o eplerenona - Curación de la hipertensión en un 70% Hiperplasia adrenal Tratamiento conservador con Espironolactona (100 a 600 mg/día) o Eplerenona (antagonista selectivo del receptor de aldosterona sin acción antiandrogénica) Suplemento oral de potasio si es necesario Si persiste la hipertensión, asociar tiacida y si hace falta un tercer fármaco dar nifedipino o ARA Si se realiza adrenalectomía bilateral, permanecen hipertensos el 68% de los pacientes

13. FEOCROMOCITOMA Feocromocitoma: Tumor de la medula suprarrenal, originado en las células cromafines que produce catecolaminas. Si el tumor es muy grande pueden catabolizarse en su interior y eliminar metabolitos inactivos sin dar clínica Puede ser ectópico (15 a 20%) en cuyo caso recibe el nombre de paraganglioma (ganglios paraaorticos). En este caso producen casi exclusivamente noradernalina Neuroblastomas Tumor originados en las células progenitoras(neuroblastos). Es el más maligno e indiferenciado Ganglioneuromas: Originados en células ganglionares simpáticas. Frecuente localización mediastínica También producen catecolaminas (no todos)

14. FEOCROMOCITOMA 0.1% de los pacientes hipertensos Puede ser - Esporádico - Familiar (más precoz y bilateral) - MEN 2a, 2b (mutación gen RET) - Con facomatosis (Neurofibromatosis, Von Hippel Lindau) Anatomía patológica a) Tumor benigno en medula adrenal. Bilateral en 10% Bien encapsulado. Suele ser menor de 10 cms. Muy vascularizados, hemorragias, fibrosis y calcificaciones. Células con gránulos de catecolaminas (tinción con plata) b) Paragangliomas (feocromocitoma extraadrenal) en el 10% (Vejiga, Gánglios paraaórticos) c) Malignos (10%) adherencias y metástasis hepáticas y óseas b) Hiperplasia medular. Más frecuente en MEN

15. Clínica del feocromocitoma Hipertensión paroxística (50%) - Crisis: sudor frío, palidez, piloerección, taquicardia, cefaleas, náuseas, vómitos, diarreas, temblor, midriasis Puede asociarse: Angor, arritmias, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca (miocardiopatía). Ictus, Fenómeno de Raynaud. Si produce Adrenalina puede producir ausencia de pulso o necrosis distal - Las crisis suelen durar unos 15- 30 minutos y ceder solas - Desencadenantes: Drogas (propranolol, anestesicos opiáceos). Tabaco, estrés, defecación, coito, queso, vino tinto frío, Hipertensión mantenida (50%) con o sin crisis añadidas. Severa (retinopatía o nefropatía) y resistente al tratamiento Hipotensión postural, necrosis ausencia de pulso o shock si el tumor produce adrenalina (localización adrenal) Manifestaciones cardiacas: Miocardiopatía, IAM Alteraciones metabolicas: Diabetes por resistencia a insulina, hipercalcemia

16. Diagnóstico del feocromocitoma • Sospecha clínica: Hipertensión en crisis o resistente al TTO • Desencadenada por los factores señalados. Diabetes inestable • Laboratorio: Retirar el TTO bloqueantes adrenergicos (clonidina) • o estimuladores (descongestionantes) , antidepresivos, alcohol, • si es posible todo. Dieta sin excitantes (café etc) • - Catecolaminas fraccionadas en orina de 24 hs elevadas (menos • precisión). Si Adrenalina > 20% pensar que el tumor es adrenal • Metanefrinas en orina (catabolito de vida media corta). • Muy específicos > 1.3 mg/24 hs. Indicada con gran sospecha • Metanefrinas en sangre. Alta sensibilidad y especificidad (99%), • menor influencia de dieta, evita errores de recogida de orina • Test de frenación (con hipertensión) • - Fentolamina (regitina 1.5 mg iv): baja la T/A en la crisis por • feocromocitoma > 35/25. Poca especificidad • Clonidina: 0.3 mg/oral. Las catecolaminas en sangre bajan • a la 3 hs a menos de 500 pg/ml en la H/A esencial pero no • en el feocromocitoma

17. LOCALIZACION DEL FEOCROMOCITOMA - Ecografía suprarrenal - TAC suprarrenal - RM suprarrenal (de elección) Hiperresonante en T2 por hemorragias - Gammagrafía con MIBG: Indicada con diagnóstico bioquímico sin imagen Q Ecografía adrenal que muestra un feocromocitoma quístico (Q) y otro sólido (P)

18. Feocromocitoma suprarrenal derecho (hemorragias internas)

19. Feocromocitoma (RM suprarrenal) Hiperintensidad en T2 debido a las hemorragia interior del tumor

20. I 131 MIBG en feocromocitoma y paraganglioma Feocromocitoma adrenal dcho (suprarrenal izqda normal) Paraganglioma derecho Se observa la adrenal izqda

21. Tratamiento del feocromocitoma Preparación previa a la extirpación quirúrgica: Aumentar el volumen para lo cual se debe dar al menos 15 días antes: - Bloqueante alfa: Fenoxibenzamina (Dibeniline) 10 mg oral y subir dosis hasta 80 mg/día según respuesta T/A, alternativa Prasozín: 6 a 10 mg/día - Tras bloqueo alfa , bloqueo beta si hay trastorno del ritmo cardiaco: Labetalol (alfa y beta): 100 a 400 mg/día - Reposición de líquidos si es necesario - Maligno: Alfa metil paratirosina (falso neurotransmisor) Cirugía: Evitar opiáceos en la anestesia. Control de la T/A con nitroprusiato. Al quitar el tumor puede haber crisis hipertensiva (clampar antes). Si hay arritmias dar lidocaina o propranolol. - Resultados: Supervivencia a los 5 años: 95%. - Normotensión: 75% Mortalidad operatoria: 2%

22. Feocromocitoma