290 likes | 1.39k Views
Hidracija i parenteralna prehrana palijativnog bolesnika. Hidracija palijativnog bolesnika. TERMINALNA FAZA BOLESTI ↓ unos hrane i tekućine ↓ TT, dehidracija, malnutricija. Kako odlučiti? Etički i legalni aspekti?. Da li je bolesnik dehidriran?
E N D
Hidracija palijativnog bolesnika TERMINALNA FAZA BOLESTI • ↓ unos hrane i tekućine ↓ TT, dehidracija, malnutricija Kako odlučiti? Etički i legalni aspekti? • Da li je bolesnik dehidriran? • Koji su simptomi, uzrok dehidracije? • Prednosti? • Nedostaci? • Želje bolesnika i obitelji? • Individualni ciljevi?
Za i protiv • Osnovna potreba, minimum stand. njege (veza sa b.) • Dehidracija – prerenalna azotemija (akum. metabolita lijekova) – delirij, mioklonus • ↓neurotoks. – narkotici • Udobnost – zbunjenost, agitaciju, tetaniju • Nema dokaza da tekućine produljuju život u značajnom stupnju • Hidracija iako često nema kliničkog značaja - ↓ anksioznost obitelji u trenutcima umiranja • Komatozni bolesnici • i.v. tekućine mogu prolongirati umiranje • ↓ urin - ↓ kateter • ↓ GIT tekućine - ↓ mučnina, povraćanje • ↓ resp.sekrecija - ↓plućni edem, kašalj • Dehidracija ↓ edeme ili ascites • Dehidracija može biti prirodni anestetik - ketoni • i.v. hidracija – neugodna, ↓ mobilnost Fainsinger R. “Nonoral hydration in palliative care #133.” Fast Facts and Concepts, J Pall Med. 2006; 9: 206-7.
Hidracija palijativnog bolesnika • Bruera E et al.Changing pattern ofagitatedimpaired mental status in patients with advanced cancer: associationwith cognitive monitoring, hydration, and opioid rotation. J PainSymptomManage 1995 • de Stoutz ND et al. Opioidrotation for toxicityreduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manage 1995 • Mercadante S et al. Comparisonofoctreotideand hyoscinebutylbromide in controlling gastrointestinal symptomsdue to malignant inoperable bowel obstruction. Support CareCancer 2000 • Lawlor PG et al. Occurrences, causes, andoutcomeof delirium in patients with advanced cancer. A prospectivestudy. Arch Intern Med 2000 • Morita T et al. Determinants of sensation ofthirst in terminally ill cancer patients. Support Care Cancer 2001 • Burge FI. Dehydrationsymptomsofpalliative care cancerpatients.JPainSymptomManage 1993 • McCann RM et al. Comfort care for terminallyill patients. The appropriate use of nutrition and hydration. JAMA 1994 • Ellershaw JE, Sutcliffe JM, Saunders CM. Dehydration and the dyingpatient. J PainSymptomManage 1995 • Cerchietti L et al.Hypodermoclysisforcontrol of dehydration in terminal-stage cancer. Int J PalliatNurs 2000 • Morita T et al. Risk factors for death rattlein terminally ill cancer patients. A prospective exploratory study.Palliat Med 2002 • Morita Tet al. Fluid status of terminally ill cancerpatients with intestinal obstruction: an exploratory observationalstudy. Support Care Cancer 2002 STUDIJE ZA I PROTIV?
Potreba za hidracijom • 1000ml ! • Dob, TT, kaheksija, ↓nevidljivi gubici • Starije osobe -10-15% uk.vode; mehanizam za žeđ • Hiponatrijemija – diuretici (edemi i gubitak tekućine u treći prostor) • Mučnina – morfij – ADH – Na 127-137mmol/L ↓
PRIMJER: • Dnevna potreba za tekućinom kod osobe TT 70 kg ---- 2100ml • Gubitak od 30 kg ----1200ml • 800-1000ml ↓ potrebe ------- ↑ rizik deficita • Starije osobe
Hidrirati bolesnike iline, ako da, kako? kojim putem? u kojoj količini? koliko dugo? kada prestati? • Procjena statusa hidracije • anamneza • fizikalni pregled • laboratorijski parametri Želje bolesnika i obitelji.
Simptomidehidracije • kognitivna oštećenja, promjene ponašanja, zbunjenost, delirij (70-90%), nesvjestica, sinkopa Suhoća usta = žeđ ? – nema povezanosti sa lab.parametrima ŽEĐ – na samom kraju života manji problem nego suhoća usta
Nema razlike u incidenciji suhih usta ili žeđi u bolesnika koji su imali normalnu hidraciju u usporedbi sa statusom dehidriranih bolesnika (mjereno prema serumskoj osmolalnosti). Bolesnici sa malignom opstrukcijom crijeva - nema statistički značajne razlike (žeđ, suhausta)- IV hidracija (> 2000 cc / d) i peroralna (<500 cc / d)
Intravenska hidracijane utječe na smanjenje žeđi i suhih usta, ako su prisutni kod bolesnika u terminalnim fazama bolesti • oralna higijena, mali gutljaji vode, i podmazivanje sluznice
Nedostaci intravenske hidracije terminalnih onkoloških pacijenata • Bol uzrokovana ubadanjem • Potreba za čestim mijenjanjem mjesta primjene • Teško je pronaći dobru venu • Potreba za imobiliziranjem ruke • Ometa pokretljivost • Rizik povećane agitacije i nehotičnog izvlačenja braunile kod delirantnih pacijenata • Potreba za hospitalizacijom • Visoka cijena • Potreba za posebnom edukacijom za nadzor i održavanje venskog puta • Komplikacije poput tromboflebitisa i infekcije
I.V. indikacije • Kad je kontraindicirana ili nemoguća s.c. hidracija • Generalizirani edemi • Bolesnik već ima postavljen periferni ili centralni venski put zbog drugih razloga
Hipodermokliza • supkutana aplikacija ZRNCA POVIJESTI • 1895. – tijekom izbijanja epidemije kolere u Indiji • 1950. gotovo u potpunosti ukinute – uporaba hipertoničnih otopina • 1980. sve popularnija u gerijatriji i palijativi • Preporuke i ESPEN-a
Hipodermokliza • jednostavnost i fleksibilnost primjene, minimalna mogućnost komplikacija • do 3000ml/dan • kućna palijativna skrb • Ne mora ju primjenjivati medicinsko osoblje • gravitacija određuje tempo protjecanja (infuzijska pumpa) • primjena lijekova putem s.c. infuzije
Mjesta primjene ●ambulantni bolesnici ● nepokretni bolesnici 5-7 dana
Prednosti i nedostaci supkutane infuzije • Prednosti • Niska cijena • Za postavljanje i održavanje mjesta primjene i infuzije dovoljna je minimalna edukacija • Manja potreba za nadzorom • Mogućnost održavanja istog mjesta primjene 5-7 dana • Manje neugodno postavljanje igle; veća udobnost nego kod venskog puta • Idealno za skrb u kući i ustanovama za dugotrajno zbrinjavanje; izbjegava se potreba za hospitalizacijom • Nema tromboflebitisa, incidencija lokalnih nuspojava je manja nego kod venskog puta • Pogodniji je za agitirane pacijente; rjeđe izaziva agitaciju, potrebu za sputavanjem i reinzerciju negoli venski put • Nedostaci • Nepogodan kod potrebe za brzom infuzijom velikog volumena; može se dati najviše 3 L u 24 sata, i to kod istovremenog davanja na dva mjesta • Moguć edem i lokalne kožne reakcije na mjestu infuzije (učestalost1,5%) • Rizik krvarenja onemogućava primjenu kod pacijenata s poremećajem zgrušavanja • Nedostatak edukacije liječnika i sestara o supkutanoj infuziji
Infuzijske otopine za s.c. primjenu • Fiziološka otopina–0,9% otopina NaCl (Natrii‐chloridi infundibile) • 5% Glukoza u fiziološkoj otopini‐ (Natrii‐chloridi infundibile cum glucosa) • KALIJ – 20-40 mmol/L • Koloidne i hipertonične otopine NE
Metode primjene tekućine kod supkutane infuzije 1000 ml/dan
Hidracija • Dobra hidracijavažna je za blagostanje • Hidracija ne smije narušiti apetit 1. PER OS – poticati do kraja 2. s.c. 3. i.v.
Zaključak • Hidracija je zadovoljavanje osnovne ljudske potrebe • Prednost – supkutana infuzija