Diabètes et grossesse

1. Diabètes et grossesse Diabètes préalables Diabète gestationnel

2. Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990 Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique

3. L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus 1er trim 2ème trim 3ème trim MACROSOMIE MALFORMATIONS DIABÈTES PRÉALABLES DIABÈTE GESTATIONNEL DIABÈTE MÉCONNU

4. Diabètes préalables Fréquence : 0.5 - 1.0% DT1 1/3 DT2 2/3 

5. Mortalité périnatale - MalformationsFrance 2000-01DT1 (n = 302), DT2 (n=150) DB Non DB Diabetes Care 2003

6. Influence de la programmation Prog+ Prog- 80 – 90% ÉVITABLES

7. DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88 AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS ! Diabetes Care 1991

8. Diabète de type 2 • Facteurs associés • Age • Obésité • Diabète méconnu • Prise en charge tardive • Hypoglycémiants oraux # 0

9. Malformations congénitales • Fréquentes • Prévalence 5 - 10% • Risque relatif 2 - 5 • Sévères • SNC, appareil cardio-vasculaire • Atteinte multiviscérale • 50-60% de la mortalité périnatale

10. Le risque est corrélé à l’hyperglycémie Méta-analyse de 1977 grossesses A Guerin. Diabetes Care 2007

11. Le problème du seuil d’HbA1c ? HbA1c 6% Régression caudale A Kerssen. Prenat Diagn 2006

12. Macrosomie • Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g > 90ème percentile • Masse adipeuse  • tronculaire (abdomen, épaules) • risque de dystocie des épaules

13. Physiopathologie de la macrosomie • MÈRE • Glucose  • AGL, AA  FŒTUS Nutriments  Insuline  Macrosomie PLACENTA

14. Mort fœtale in utero • 2 - 3% • 4 - 8 dernières semaines de grossesse • Risque  par • Déséquilibre diabète • Acidocétose (risque MFIU = 20%) • Pré éclampsie

15. MFIU: Cause ? • Hyperinsulinisme fœtal  Hypoxie tissulaire • PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups » hyperglycémiques •  Acidose lactique, hyperkaliémie •  TDR cardiaque •  MFIU brutale, inopinée • Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose • A part: RCIU, pré éclampsie

16. Prématurité • 22 – 45% • 32 - 37 SA • 1/3 Prématurité spontanée • Déséquilibre du diabète • 2/3 Prématurité induite • Complications du diabète • HTA / Pré éclampsie : 55% J. Lepercq. Diabetes Care, 2003

17. Morbidité néonatale • Macrosomie • Dystocie des épaules • Paralysie du PB • Complications métaboliques • HYPOGLYCÉMIE • Hypocalcémie • Polyglobulie, Ictère • Détresse respiratoire

18. Risques maternels • Complications métaboliques aiguës • Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre) • Acidocétose : 2 - 3% • Aggravation de la microangiopathie • Rétinopathie  • Néphropathie : protéinurie , IR  • Pré éclampsie : 10 - 20%

19. PRISE EN CHARGE

20. Programmation préconceptionnelle +++ • Bilan des complications • Rétinopathie • Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA • Insuffisance coronarienne • Obtenir des glycémies normales • Insulinothérapie optimisée • DT2 : arrêt des ADO  Insuline • Supplémentation en acide folique : 5 mg/J • Autres FDR = consultation préconceptionnelle

21. 7h 7h 12h 12h 19h 19h Objectifs glycémiques Insuline discontinue Glycémies capillaires • 6 / jour - Carnet • Objectifs • A jeun : 0.6 - 1.0 g/L • Post-prandiale  1.2 g/L HbA1c normale Insuline pompe

22. Analogues de l’insuline • Action rapide • Lispro AMM • Aspart AMM • Action lente • Glargine peut être envisagée si nécessaire • Détémir peut être envisagée si nécessaire

23. Suivi diabétologique intensif • Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet • Adaptation des doses d’insuline • En temps réel • Besoins  2ème moitié de grossesse • Dépistage des complications • Oeil : FO • Rein : créatinine, albuminurie

24. Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque • Consultations prénatales mensuelles • Dépistage, prévention des complications • Infections urinaires : BU, ECBU • Malformations : échographiste référent • MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA • Cas particulier : néphropathie • Pré éclampsie  • Prématurité 

25. Quand faut-il hospitaliser ? • RCIU • Pré éclampsie • Pyélonéphrite aiguë • Menace d ’accouchement prématuré • Acidocétose : Infection ? • Déséquilibre du diabète

26. Accouchement programmé • Terme : 38 - 39 SA • Voie selon EPF et conditions obstétricales • Césarienne (60 - 70%) • Déclenchement • Protocole anesthésique • Obstétricien présent • Pédiatre sur place

27. Risque de DE / PN / Diabète D Rouse. JAMA 1996

28. En pratique Malgré les limites de l’EPF pouvant induire des césariennes injustifiées, beaucoup de femmes et d’obstétriciens préfèrent : • Un risque néonatal moindre • Contre un risque accru d’une complication maternelle rare. A Ben-Harousch. J Perinat Med 2004

29. Post-partum • Modifications rapides des besoins en insuline • Allaitement maternel encouragé • Contraception adaptée au décours de l ’allaitement • OP minidosé • Progestatifs • DIU

30. Le problème de la programmation France 2000-01 12 centres de référence • Programmation de la grossesse < 50% • En l ’absence de programmation • HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4% • 84% des morts périnatales • 89% des malformations sévères • Diabetes Care 2003 POURQUOI ?

31. Résultats 85% déclarent avoir reçu une information Sources de l ’information • Diabétologue 78% • Notice 42% Risques Pour l ’enfant • Malformation 52% • Diabète 41% HbA1c pré conceptionnelle  7% 80%

32. Conclusion 1 : Diabète préalable • Avant la grossesse • Information sur les risques • Contraception efficace adaptée • Programmation préconceptionnelle +++ • Pendant la grossesse • Suivi multidisciplinaire - interactif • Environnement périnatal adapté

33. Conclusion-2 • DT1 : nous n’avançons plus ! • Améliorer la programmation (50%) • Acide folique • DT2 : il avance, mais nous reculons ! • Un problème de santé publique • Programmation # 25% • Dépistage du DT2 méconnu