GANGGUAN AFEKTIF (F30-F39)

1. GangguanSuasanaPerasaan (Afektik / mood)F30-F39 dr. David Santoso.T. SpKJ.MARS

3. Depresimerupakan problem kesehatanmasyarakat yang cukupserius. World Health Organization (WHO) menyatakanbahwadepresiberadapadaurutanke-empatpenyakitdunia. Sekitar 20% wanitadan 12% pria, padasuatuwaktudalamkehidupannyapernahmengalamidepresi. gangguan mood cukupseringditemui, dansekitar 3%-5% populasipadasatusaatdalamkehidupannyapernahmengalaminya. Gangguan mood perludiidentifikasidandiobatiataudirujukkespesialis yang sesuai. Depresimerupakansuatusindrom yang ditandaidengansejumlahgejalaklinik yang manifestasinyabisaberbedapadamasing-masingindividu. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) merupakansalahsatuinstrumen yang digunakanuntukmenegakkan diagnosis depresi. Bilamanifestasigejaladepresimunculdalambentukkeluhan yang berkaitandengan mood (sepertimurung, sedih, rasa putusasa), diagnosis depresidenganmudahdapatditegakkan.

4. Tetapiapabilagejaladepresimunculdalamkeluhanpsikomotoratausomatiksepertimalasbekerja, lamban, lesu, nyeriuluhati, sakitkepala yang terusmenerus, adanyadepresi yang melatarbelakanginyaseringtidakterdiagnosis. Adamasalah-masalahlain yang jugadapatmenutupi diagnosis depresi, misalnyapasienmenyalahgunakanalkoholatauobatuntukmengatasidepresi, ataudepresimunculdalambentukgangguanperilaku. Gangguandepresiseringditemui. Prevalensiselamakehidupanpadawanita 10%-25% danlaki-laki 5%-12%. Walaupundepresilebihseringpadawanita, bunuhdirilebihseringterjadipadalaki-laki, terutamalelakiusiamudadanusiatua. penyebabdepresi, secarapasti, belumdiketahui. Faktor-faktor yang didugaberperandalamterjadinyadepresiyaituperstiwa-peristiwakehidupan yang bersifatstresor (problem keuangan, perkawinan, pekerjaan, dll), faktorkepribadian, genetik, danbiologik lain sepertigangguanhormon, keseimbanganneurotransmiterbiogenikamin, danimunologik.

5. Klasifikasi Gangguan mood berbedadalamhalmanifestasiklinik, perjalanpenyakit, genetikdanresponspengobatan. Kondisiiniberbedasatusama lain berdasarkan : • Adaatautidaknya mania (bipolar atauunipolar) • Beratringannyapenyakit (mayor atau minor) • Kondisimedikataupsikiatrik lain sebagaipenyebabgangguan.

6. Gangguan mood Mayor : depresi mayor dan/atautanda-tandagejala-gejalamanik. Gangguan Bipolar (manik-depresi)- mania padamasalaluatausaatini (denganatautanpadepresiatauriwayatdepresi). Gangguan Bipolar II-hipomaniadandepresimayor mestiadasaatiniataupernahada. Gangguan mood spesifiklainnya. Depresi minor dan/ataugejala-gejaladantanda-tandamanik. Gangguandistimia– depresisaja Gangguansiklotimia – depresidanhipomaniksaatiniataubarusajaberlaku (secaraterusmenerusselama 2 tahun) Gangguan mood akibatkondisimedikumumdangangguan mood akibatzat Gangguanpenyesuaiandengan mood depresi:depresi yang disebabkanolehstresor

7. Pemeriksaharus men-spesifikasiapakah episode saatinimanik, depresiataucampuran; atauapakahunipolar, episode tunggalatauberulangdan /ataumemperlihatkanciri-ciripsikotik, katatonik, sikluscepat; apakahantara episode sembuhsempurna, bentuk yang berkaitandenganmusimatau onset terjadi postpartum (setelahmelahirkan ); danapakah episode depresi mayor tersebutkronik (paling sedikitberlangsungduatahun), memenuhikriteriauntukmelankolia (gejala-gejalakognitifdanvegetatif yang menonjol, sepertiretardasipsikomotor, atauagitasi, gangguantidur, anoreksiaataupenurunanberatbadan, dan/atau rasa bersalahberlebihan, atauatipikal (nafsumakanmeningkat, penambahanberatbadan, hipersomnia, sensitifterhadappenolakan interpersonal, perasaan “kaku” dianggotabadan. Karakteristikinipentingdalammenentukanterapidan prognosis.

8. Manifetasiklinikgangguan mood padaawal onset, depresiseringbersamaandenganansietasatauagitasi. Selainitu, terdapatperasaansedih, adakeluhanletih, insomnia, susahbernafas, takikardia, nyerikronikdansamar-samar (biasanyakeluhanpadasistempencernaan, jantung, sakitkepala, atausakitdipunggung yang tidakhilangdengananalgesik). orang-orangdenganmanifestasigejalasepertiitu (kitasebutdengandepresiterselubung), seringmempunyairiwayatkeluargaataupribadi yang depresidanseringberesponsterhadapantidepresan. Pasien-pasiendengangejala-gejalamediktidakkhas yang tidakmemperolehperbaikandenganpengobatanmungkinmenderitadepresi skalapenilaiandepresimungkindapatmembantumenilaiberatnyaderajat. Adaduainstrumen yang seringdigunakanuntukmenilaidepresi, yaitu Beck Depression Inventory (pertanyaandijawabsendiriolehpasien ), dan Hamilton Rating Scale for Depression (dinilaiolehterapis)

9. Tabel 1. Gejala- GejalaDepresi Gambaranemosi • Mood depresi, sedihataumurung • Iritabilitas, ansietas • Ikatanemosiberkurang • Menarikdiridanhubungan interpersonal • Preokupasidengankematian Gangguankognitif • Mengkritikdiri-sendiri, perasaantakberharga, rasa bersalah • Pesimis, takadaharapan , putusasa • Bingung, konsentrasiburuk • Takpastidanragu-ragu • Beragamobsesi • Gangguanmemori

10. Wahamdanhalusinasi Gambaranvegetatif • lesu, takadatenaga • Takbisatidurataubanyaktidur • Takmaumakanataubanyakmakan • Penurunanberatbadanataupenambahanberatbadan • Retardasipsikomotor • Libido terganggu • Terdapatvariasi diurnal Agitasipsikomotor • Keluhansomatik (terutamapadaorangtua) • Tanda-tandadepresi • Tidakataulambatbergerak • Wajahsedihdanselaluberlinang air mata • Kulitdanmulutkering • Konstipasi

11. Tabel 2. Gejala- Gejala Mania Gejala-gejala Mania (bilatidakadatanda-tandapsikotikdantidakcukupberatuntukmengganggufungsipekerjaandansosialdisebuthipomania) GambaranEmosi • Mood meningkat, eforia • Emosilabil • Mudahberpindahdepresiakut • Iritabilitas, toleransirendahterhadapfrustasi • Menuntutdanegosentrik

12. Gambarankognitif • Kepercayaandirimeningkat, grandiositas • Gangguanpembicaraan • Kata-katabanyak (klanging) • Desakangagasan • Loncatangagasan • Dayanilaiburuk, disorganisasi • Erotomania • Wahamdan/atauhalusinasi GambaranFisiologik • Tenagameningkat • Insomnia, kebutuhantidurberkurang • Nafsumakanmenurun Tanda mania Agitasipsikomotor

13. ProsesAfektif Normal kesedihanatauketidakbahagiaandapatmengganggusemuaorangdariwaktukewaktu. Sering kali penyebabnyajelas, danmembaiksetelahpenyebabnyahilang. Bagaimanapun, ketidakbahagiaan yang lama sebagairesponsterhadapstreskronikseringsulitdibedakandengangangguanafektifringan yang memerlukanterapi. Dukungandanperbaikanlingkungankehidupanmerupakankuncikesembuhan.

14. GangguanAfektifRingan Depresi Penurunan mood atauanhedoniatanpaciripsikotikdisebut GANGGUAN DISTIMIK. Pasienmerasasedih, sulitmasuktidur, merasalebihbaikpadapagihari (khas), sangatsedihpada sore danmalamhari, dantidakterlihatgejala-gejalapsikotiktetapiterlihattanda-tandadepresi. Depresiberlangsung paling sedikitduatahun. Paling seringpadawanita (wanita: laki-laiki = 2 – 3 : 1). Seringmunculuntukpertamakalinya, padausiaakhir 20-an atau 30-an. Prevalensiselamahidup 6%, danawalnyaberangsur-angsur, seringpadaorang yang mempunyaipredisposisiuntukdepresiyaitu.

15. Kehilangan yang seriuspadamasakanak-kanak (misalnyakehilanganorangtua) Barusajamengalamikehilangan (misalnyakesehatan, pekerjaandanpasangan) Streskronik (misalnyagangguanmedik) Kerentananpsikiatrik (misalnyagangguankepribadianhistrionik, kompulsif, dependen, ketergantunganobatdanalkohol, depresiberat yang mengalamiremisiparsial, gangguanobsesifkompulsif. Gangguandepresiseringbersamaandengansemuakondisiini). GANGGUAN SIKLOTIMIK memperlihatkankeadaandepresiberatdenganhipomania, terpisahataubercampur, terus-menerus, atauhilang-timbul, berlangsung paling sedikitduatahun. Gangguaninibiasanyamulaipadausia 20-an (laki-laki:wanita = 1 : 1 ) denganriwayatkeluargamengalamigangguanafektif mayor danbentuk-bentukgangguankronik yang menggangguhubungan interpersonal, pekerjaantakstabil, kadang-kadangadausahabunuhdiri, mendapatperawatandirumahsakitdenganharirawatpendek, adapeningkatanrisikopenyalahgunaanobatdanalkohol

16. Gangguan Mood Mayor Pasiendengangangguan mood mayor depresiataugembira. Penelitiangenetikdanpresentasiklinikmenunjukanbahwaterdapatduakelompok yang berbeda, yaituGangguanDepresi Mayor (unipolar) Dan duatipegangguan bipolar, yaituGangguan Bipolar I, danGangguan Bipolar II. Risikoselamahidupgangguandepresi mayor padapopulasiumumadalahsekitar 17% ataulebih, sepuluh kali frekuensigangguan bipolar. Sekitar 15% pasienmelakukanbunuhdiri.

17. Depresi Mayor Pasienmempunyaibeberapatanda-tandadangejala-gejaladepresi yang serius. Manifestasisangatbervariari-yaitumulaidariamatretardasidanmenarikdirisampaiiritabeldanagitasi. Pada 25% kasus (50% padaorangtua), didugadicetuskanolehstresor gangguanprosespikirkadang-kadangdapatditemukan. Halusinasijarangterjadi. Bilaada, biasanyaberbentukauditorik yang bertemamenyalahkandirisendiriatauide-idenihilistikatau paranoid. DepresiPsikotikinidapatmemperlihatkangangguan yang terpisahatauhanyamenunjukkandepresi yang lebihberat, gangguan mood ataugangguan bipolar dengangambaranpsikotik. Orangtua yang depresidapatmemperlihatkanretardasi, gangguanmemori, dandisorientasiringan (pseudodemensia).

18. Depresiseringmerupakangangguan yang bersifatepisodik. Seringterjadikekambuhansetelahbeberapabulanatautahunsetelahsembuhdari episode akut (tetapisebagiandapatdicegahdenganterapipemeliharaan). Selama episode depresi, pasienseringtidakberfungsidanrisikountukmelakukanbunuhdiritinggi. Hampirsebagianbesarpasiendengangangguanberulangakansembuhsetelah 1-2 dekadesedangkansebagianbesarakanmenderitadistimia yang kadang-kadangmengalamikekambuhandalambentukdepresi mayor. depresipascapartumadalahdepresiberat yang biasanyaterjadi 1-4 minggusetelahmelahirkan. Biasanyapadasaatmelahirkananakkeduaatauketiga.

19. Gangguan Bipolar I Gangguan bipolar Iditegakkanbilaterdapat episode saatinidanriwayat episode maniksebelumnya. Sekitar 90% ataulebihpasienjugamengalamiperiodedepresi. Episode manikdapatterjadibeberapaharidandaparberkembangmenjaditakterkontrolataupsikotik. Sekitar 20% ataulebih, pasienmanikmengalamihalusinasidan/atauwaham. Mania beratsulitdibedakandengan delirium organik, (onset tiba-tiba, anoreksia, insomnia, disorientai, paranoia, halusinasidanwaham) atauskizofreniaakut. Bilapasien bipolar mengalamidepresi, depresi yang terjadibiasanyaberattetapikadang-kadangdapat pula terlihatsebagaisindromadepresiringan. Jarakseranganbiasanyaberbulan-bulanataubertahun-tahun, tetapikadang-kadangpasiendapatmengalamisiklusdarisatukehari lain atauminggukeminggu lain.

20. Keadaaninidisebutdengansikluscepatatauterjadibeberapa episode mood dalam 1 tahun. Gangguaniniterjadipada 10% ataulebihpasien, denganrasiowanita: pria= 4:1 dan prognosis lebihburuk. Kadang-kadangpergantian mood takterlihatataugejala-gejala yang berlawanandapatmunculsecarasimultan (misalnya, bersemangatbernyanyi yang bercampurdenganmenangis, disebutGangguan Mood Campur. Gangguaninibiasanyaberulang , serangan yang tunggaljarangsekali. Sindrommanikmurni(pasien yang hanyamenderita mania) mania unipolardapatterjadisecaraklinik, tetapisangatjarang.

21. Gangguan Bipolar II Terjadibilapasiensebelumnyaselainmengalamidepresi mayor jugamengalami episode hipomania (biasanyasekitarwaktuterjadidepresi), tetapitidakpernahmencapaisampaibenar-benarmanik. Gangguaniniseringterjadipadawanita yang mempunyairiwayatkeluargamenderitagangguan mood. Sekitar 10% ataulebihdapatberkembangmenjadigangguan bipolar I, danakhirnyapasienmengalami episode manik resikoselamakehidupanuntukterjadigangguan bipolar adalahsekitar 1%. Gangguaninibersifatgenetik. Saudarakandungberisikountukmenderitagangguan bipolar (5-10%), depresi mayor (10%), dansiklotimia. Padakembaridentik, kemungkinankonkordanuntukgangguan bipolar adalah 7%.

22. Bentukpenurunannyatidakpasti, tetapihampirdipastikanditurunkansecaragenetik yang heterogendanpoligen. Studi linkage menyatakanbahwaadabeberapakromoson yang berbedadanbahkanlokasiberbeda yang didugaberperanpadagangguan bipolar. Episode manikpertamalebihseringterjadisebelumusia 30 tahun. Biasanyasiklusnyapendekdanmembaikdalam 2-4 bulanbilatakdiobati. Satuataulebih episode depresibiasanyamendahului episode manik. Bunuhdirimerupakanrisikoutama (hampir 20% risikoselamahidup) selamaperiodedepresi. Pelanggaranhukumdanpenyalahgunaanobat seta alkohol (kecelakaan) seringterjadipadaperiodemanik

23. Diagnosis Diferensial Depresi • Gangguanskizofrenia : terutamakatatonik, tetapipadatiap-tiaptipedepresidapatterlihatselamaatausetelahsuatu episode. Adanyapenyesuaianpremorbid yang buruk, gangguanprosespikir formal denganwaham yang tersusunbaikdanhalusinasi yang komplekstidakadariwayatsiklik, dantidakadanyariwayatkeluarga yang mengalamigangguanafektif, menyokongdugaanskizofrenia • Gangguanskizoafektif. Suatugangguanpsikotik yang memenuhikriteriaskizofreniatetapidalamsebagianwaktubertumpang-tindihdengangejala-gejala mood mayor • Gangguancemasmenyeluruh. Pertamaterlihatansietas yang sangatmenonjol. Pasiendengancemashendaknyaselaludipertimbangkankemungkinanadanyadepresi

24. Alkoholismedanketergantunganzat. Alkoholismedandepresiseringterlihatbersama-sama (pasiendengan diagnosis rangkap) • Demensiapseudodepresiseringterjadidansulitmembedakannyaterutamapadaorangtua. Periksalahgangguanmemoridandisorientasi • Mania • Gangguanskizofrenia. Padakasus-kasusakutsulitmembedakannya, perlupemeriksaanriwayatkeluargadanriwayatpribadipadamasalalu • Gangguanskizoafektif • Gangguankepribadianambang

25. TeoriPsikobiologik Teoripsikoanalitik(Freud) memperkirakanbahwapasiendepresimenderitakehilangan yang nyataatauberupaimajinasiobjekcinta yang ambivalen, bereaksidengankemarahan yang kemudiandiarahkankepadadirisendiri, daninimenyebabkanpenurunanhargadiridandepresi. Teorikognitifmenyebutkansuatu “tri tunggalkognitif” tentangpersepsi yang terdistorsiyaitu : • Interpretasinegatifseseorangtentangpengalamanhidupnya • Menyebabkandevaluasidirinya • Menyebabkandepresi.

26. Teoribiologikmemfokuskanpadaabnormalitasnorepinefrin (NE) dan serotonin (5-HT). Hipotesiskotekolaminmenyatakanbahwadepresidisebabkanolehrendahnyakadang NE otak, danpeningkatan NE menyebabkan mania. Padabeberapapasienkadar MHPG (metabolitutama NE) rendah. Hipotesisindolaminmenyatakanbahwarendahnya 5-HT otak (ataumetabolitutama, 5-HIAA) menyebabkandepresidanpeningkatan5-HT dapatmenyebabkan mania. Hipotesis lain menyatakanbahwapenurunan NE menimbulkandepresidanpeningkatan NE menyebabkan mania, hanyabilakadar 5-HT rendah. Mekanismeantidepresan, mendukungteoriini – trisiklikmemblokambilan NE dan 5-HT danmenghambatmonoaminoksidase inhibitor mengoksidasi NE. penelitianotaksilobus frontal/ menyeluruhpadadepresiataubeberapaabnormalitas fundamental ritmiksirkadianpasien-pasiendepresi

27. Terapi Diperlukanpemeriksaanmedikdanpsikiatrikuntukmenyisihkandepresisekunderdanusahauntukmengidentifikasisindromafektif. Selalulahbertanyatentanggambaran-gambaranvegetatifdanevaluasipotensiuntukbunuhdiri. Apakahpasien : • mengalamiketidakmampuanakibatgangguanini ? • Mempunyailingkunganrumah yang destruktifataudukunganlingkungan yang terbatas? • Mempunyaiide-idebunuhdiri ? • Mempunyaipenyakitmedikterkait yang memerlukanpengobatanatauperawat ? Selainterapifisik, semuapasiendepresisebaiknyamendapatkanpsikoterapi. Bentukterapibergantungdari diagnosis, beratpenyakit, umurpasien, jugaresponsterhadapterapisebelumnya.

28. TerapiPsikologik • Psikoterapisuportif • Psikoterapiberorientasitilikan • Terapikognitif-perilaku • Deprivasitidurparsial Farmakoterapi Hampirsemuadepresi mayor dandepresikronikataudepresi minor membutuhkanantidepresan (70%-80% pasienberesponsterhadapantidepresan), meskipun yang mempresipitasijelasterlihatataudapatdiidentifikasi. Mulailahdengan SSRI atausalahsatuantidepresanterbaru. Bilatakberhasil, pertimbangkanantidepresantrisiklikatau MAOI (terutamapadadepresi “atipikal” ataukombinasibeberapaobat yang efektifbilaobatpertamatakberhasil).

29. Harushati-hatidenganefeksampingdanmestisadarbahwaantidepresidapatmempresipitasi episode manikpadabeberapapasien bipolar. Lithium : efektifmembuatremisigangguan bipolar, mania danmungkinbermanfaatdalampengobatandepresiakutdanbeberapadepresiunipolar. Iacukupefektifpada bipolar sertauntukmempertahankanremisidanbegitu pula padabeberapapasienunipolar. Antikonvulsanterlihatjugasamabaiknyadengan lithium untukmengobatikondisiakut, meskipunkurangefektifuntukpemeliharaan. Antidepresandan lithium dapatdimulaisecarabersama-samadan lithium diteruskansetelahremisi. Psikotik, paranoid ataupasiensangatagitasimembutuhkanantipsikotik, tunggalataubersama-samadenganantidepresan, lithium atauterapikejanglistrik (TKL) – antidepresanatipikal yang barujugaterlihatefektif. Latihanfisik : laridanrenangdapatmemperbaikidepresi, denganmekanismebiologis yang belumdimengertidenganbaik.

30. Terapi Mania Evaluasiharusdilakukansecarahati-hatitetapiharussegera. Apakahpasiensakitfisikataumenggunakanobat-obatan? Apakahiasebelumnyapernahmenderitamanik ? Apakahiamakan lithium ? Berapakadar lithium darahnya ? Bilahipomanik : gunakanterapiberobatjalandanbekerjasamadengankeluarga. Pertimbanganantipsikotikdosisrendah, jangkapendek (misalnya haloperidol 2-5 mg/hari) danberikan lithium atauantikonvulsanjangkapanjang. .

31. Bilamanik : hendaklahdirawatinap, Apakahpasienmengganggu ? Adakahdeprivasitidur yang serius ? Obatisegeradenganantipsikotik (dosisbesarmungkindibutuhkanmisalnya, haloperidol 10-40 mg selama 24 jam pertama)pertimbangkanpenggunaantambahanbenzodiazepindenganwaktuparuhpendek. Biladenganobattakberhasil, TKL merupakanterapiefektifuntuk mania Obatidalamsuasana yang tenangdan stimulus minimal Mulailahdengan lithium karbonat; sebanyak 30% pasienmanik, tetapmengalamiparsialsimptomatikmeskipunterapidengan lithium. Bila lithium gagal, pertimbangkankarbamazepin, asamvalproat, atausalahsatuantikonsulvan lain. Meskipundenganterapi yang baik, hasilterapijangkapanjangsering kali masihburuk.

32. TerimaKasih