Lihasrelaksaation seuranta ja kumoaminen

1. Lihasrelaksaation seuranta ja kumoaminen Anestesiasairaanhoitajien syyskoulutuspäivät Tampere 16.10.2008 Erikoislääkäri Hanna Illman TYKS, ATEK-klinikka

2. I. MIKSI monitoroida? • Adekvaatti relaksaatio • Relaksantin ja muiden lääkkeiden yhteisvaikutukset • Turvallinen herätys • Jälkirelaksaation esto • = TURVALLINEN ja LAADUKAS hoito!

3. Adekvaatti relaksaatiotaso • Kun relaksaatio on välttämätön potilaan liikkumisen/yskimisen estämiseksi pitää riittävä relaksaatioaste voida taata varmasti • Toimenpiteet, joissa yllättäväliike voi aiheuttaa leikkauskomplikaation • neurokirurgia, suonikirurgia • Toimenpiteet, joissa lihastonus haittaa leikkauksen läpiviemistä • raskas ortopedia (ya-toimenpiteet), nikamien luudutus, abdominaalikirurgia

4. Adekvaatti relaksaatiotaso • Lihasrelaksaatiota kuuluu monitoroida aina mikäli potilaalle annetaan lihasrelaksantteja • Jotta tiedetään milloin on sopiva ajankohta intubaatiolle • Vältetään turhaa kakomista, joka voi altistaa trakean ja kurkunpään vaurioille • Jotta tiedetään milloin tarvitaan lisäannos relaksaation ylläpitämiseksi • Toimenpiteet, joissa relaksaatio välttämätön

5. Turvallinen herätys • Potilasta ei saa ryhtyä herättämään ennen kuin toipuminen relaksaatiosta ontodetturiittäväksi!

6. Turvallinen herätys • Potilas saattaa toipuasponttaanisti mikäli lisäannoksia ei ole annettu • Mahdollinen jäljellä oleva relaksaatio on kumottava vasta-aineella • Neostigmiinillä voidaan kumota relaksaatio vasta potilaan jo osittain toivuttua • vähintään1. ja 2. TOF-vaste näkyvissä käytettäessä TOF-seurantaa

7. Turvallinen herätys • TOF-seuranta (T1-T2-T3-T4) kertoo toipumisen asteesta selvimmin • TOF-suhteen (=TOF-ratio; T4/T1) on oltava >90% • = 4. TOF-vaste on suuruu deltaan 90% 1. vasteen suuruudesta

8. Jäännösrelaksaatio • Jäännösrelaksaatio on yleistä • Jopa 40% keskipitkävaikutteisilla relaksanteilla • Jopa pelkän induktioannoksen jälkeen • Se altistaa komplikaatioille • Vaikeus hallita nielun ja kurkunpään toimintoja • Aspiraatio, refluksi • Ylempien ilmateiden auki pitäminen • Hiilidioksidin kertyminen elimistöön • Useimmiten CO2- tasoa ei seurata heräämössä • Altistaa leikkauksen jälkeiselle keuhkokuumeelle

9. Jäännösrelaksaatio • On ikävä ja pelottava kokemus potilaalle • Väsymys • Hengenahdistus • Puhevaikeus, näköhäiriöt • Psyykkinen ahdistus voi säilyä vuosia • Se jää usein meiltä huomaamatta! • Happimaski pitää O2-saturaation tyydyttävänä • Potilas jaksaa pallean avulla kuitenkin joten kuten hengittää mikä saattaa hämätä

10. Miksi lihasrelaksaatiota kannattaa monitoroida • Jäännösrelaksaatio on helposti estettävissä • Monitoroimalla relaksaatiota • Kumoamalla jäljellä oleva relaksaatio vasta-aineella ennen herätystä • Varmistamalla monitorin avulla, että lihasvoima on palautunut riittävästi = TOF-ratio > 0.9 (90%)

11. II. MITÄ monitoroidaan? • Hermolihasliitoksen rakenne ja toiminta • Lihasryhmät ja relaksaatio • Lihasrelaksanttien vaikutusmekanismit • Ei-depolarisoivat relaksantit • Suksinyylikoliini

12. HermolihasliitosSynapsi NMTM site training 2007

13. Hermolihasliitos

14. Hermolihasliitos • Lihasrelaksantit voivat myös kiinnittyä näihin lihaksen pinnassa oleviin reseptoreihin • Asetyylikoliini joutuu näin kilpailemaan relaksantin kanssa kiinnityskohdista • Mitä enemmän relaksanttia sen harvemmin välittäjäaine pääsee kiinnittymään • Tällöin lihaksen supistuminen estyy • Osittain, mikäli relaksanttimolekyyleja on vähän • Kokonaan, mikäli relaksanttia on runsaasti

15. Ei-depolarisoivat relaksantit • Rokuroni, vekuroni, atrakuuri, sisatrakuuri • keskipitkävaikutteiset • Mivakuuri (lyhytvaik.), pankuroni (pitkävaik.) • Kilpailevat asetyylikoliinin e.m. tavalla reseptorin sitoutumispaikoista • estävät ionikanavan aukeamisen -> lihas ei pysty supistumaan • Osittainen relaksaatio näkyy TOF-vasteen heikkenemisenä (T1>T4)

16. Suksinyylikoliini • Jo pitkään käytössä ollut lyhyt-vaikutteinen relaksantti, joka ei vaadi vasta-ainetta • Etuna relaksaation nopea alkaminen • Alussa nähdään tyypillisesti lihasvärinöitä eli faskikulaatioita

17. Suksinyylikoliini • Käyttö vähentynyt huomattavasti hengen-vaarallisten sivuvaikutusten vuoksi • sydämen rytmihäiriöt, sydänpysähdys • maligni hypertermia, anafylaktiset reaktiot • Joillain potilailla on perinnöllinen tai hankittu pseudokolinesteraasi- entsyymin puutos • relaksaatio voi pidentyä jopa tuntien mittaiseksi • vaatii yleensä postoperatiivista hengityslaitehoitoa

18. Lihasryhmät ja relaksaatio • Relaksantille kaikkein herkimpiä lihaksia ovat: • abdominaali- eli vatsalihakset • silmän kehälihas • raajojen perifeeriset lihakset • geniohyoideus (leuka-kielilihas) • masseter-lihas eli ulompi puremalihas • ylempien hengitysteiden lihakset

19. III. MITEN monitoroidaan? • Subjektiivinen vs. objektiivinen monitorointi • Relaksaatiomittarit • Oikean mittaustuloksen varmistaminen • TOF = neljän-sarja stimulaatio • Muut stimulaatiomallit lyhyesti

20. Subjektiivinen monitorointi • Vastetta arvioidaan silmämääräisesti • katsomalla potilaan kättä stimulaation aikana • Vastetta arvioidaan kädellätunnustellen • nykäysten lukumäärä ja voimakkuus • Menetelmillä voidaan arvioida lisäbolusten tarvetta toimenpiteen aikana • Menetelmät ovat silti varsin epätarkkoja • osittaista jälkirelaksaatiota ei voisulkea pois!

22. Objektiivinen monitorointi • Käynnistettäessä seurantaa relaksaatiomittari kalibroi itsensä stabiilinsignaalin saamiseksi • Aluksi laite hakee potilaan yksilöllisen ns. supramaksimaalisen tason • Supramaksimaalinen ärsyke on 15-25% suurempi kuin mitä vaaditaan täyden vasteen saamiseksi • Tällä varmistetaan paras mahdollinen lihasvaste läpi seurannan mikä helpottaa tulkintaa • Laite antaa asteittain suurenevia yksittäisiä ärsykkeitä, kunnes supramaksimaalinen taso löytyy

23. Objektiivinen monitorointi • Seuraavaksi laite yleensä suorittaa ensim-mäisen neljän sarja-stimulaation • Tulosta käytetään jatkossa vertailuarvona • Kaikkia seuraavia mittauksia verrataan lähtöarvoon • Mittari antaa tuloksen usein prosentteina lähtöarvosta tai vasteiden lukumääränä

25. Hermostimulaatio • Stimulaatioon käytetään tavallisimmin ranteen kyynärhermoa (nervus ulnaris) • Vaste nähdään tällöin peukalon lähentäjä-lihaksessa (musculus adductor pollicis) • Muita mahdollisia hermoja ovat mm. • Kasvohermo (nervus facialis) • Ranteen keskihermo (nervus medianus) • Taaempi säärihermo (nervus tibialis posterior) • Yhteinen pohjehermo (n. peroneus communis)

26. Ulnarnerve Thenar Adductor pollicis Hypothenar NMTM site training 2007

27. N. Facialis – M. Orbicularis Oculi N. Facialis – M. Corrugator Supercilii NMTM site training 2007

28. Elektrodien oikeat paikat • Elektrodien tarkka sijoitus on edellytys luotettavan tuloksen saamiselle • Stimulaatioelektrodit tulevat mahdolli-simman tarkasti kyynärhermon päälle • Paras sijainti hieman molemmin puolin hermoa • Negatiivinen elektrodi sijoitetaan distaalisesti(lähinnä kättä) parhaan vasteen saamiseksi • Lihavalla tai turvonneella potilaalla kunnon kontaktin saaminen voi olla mahdotonta

29. DIR 2.5-4 cm Ulnar nerve Place the electrodes over the ulnar nerve NMTM site training 2007

30. Mittaustulokseen vaikuttaa: • Mahdollisimman hyvän kontaktin saamiseksi • Iho kannattaa puhdistaa huolella ennen lätkien ja stimulaatioelektrodien kiinnittämistä • Liiat ihokarvat kannattaa raakata pois • Käden jäähtyminen vääristää mittaustuloksia • Todellista heikommat tulokset • Ideaalitilanteessa käden lämpö >33°C • Tarvittaessa voidaan lämmittää kättä frotee-peitolla tai BairHuggerilla® tms.

31. Mittaustulokseen vaikuttaa: • Käden pitää pysyä paikoillaan • Kättä ei pidä koskettaa mittaushetkellä • Mittaustulos sattumanvarainen • Peukalon pitää stimulaation seurauksena voida liikkua vapaasti käytettäessä peukalon liikettä mittaavaa monitorointimenetelmää • Datex NMT MechanoSensor® (kinemyografia) • TOF-Watch® (akselografia)

32. Mikä vaste on todellinen vaste? • Vasteen kuuluu näkyä peukalossa • samalla muiden sormien koukistuminen eli fleksio • Vain pikkusormessa näkyväliike johtuu lihaksensuorasta ärsytyksestä • Sellainen vaste ei siis kerro mitään hermo- lihasliitoksen toiminnasta eikä siten relaksaatiosta Pikkusormen liikettä EI pidä tulkita vasteeksi!

33. Neljän sarja-stimulaatio • Ns. neljän sarja-stimulaatio on yleisin lihasrelaksaation seurannassa käytetty tapa • Annetaan 4 samansuuruista supramaksi-maalista ärsykettä 0.5 sekunnin välein (2Hz) • TOF-vasteet nimitetään T1, T2, T3 ja T4 • Mikäli johtuminen hermolihasliitoksessa on normaalia tästä seuraa neljä yhtä suurta lihassupistusta ( T1=T2=T3=T4 )

34. Neljän sarja-stimulaatio • Ennen relaksantin antamista jokainen vaste on siis yhtä suuri (T1=T2=T3=T4) • Alkuboluksen jälkeen relaksaatio kehittyy asteittain ja nähdään vasteen heikkenemistä • Osittaisen relaksaation aikana näkyy vasteenheikkenemistä tai vain osa vasteista • T1 > T2 >T3 >T4 • T1 näkyy ainoastaan = noin 90% relaksaatio

35. Neljän sarja-stimulaatio • Syvän relaksaation aikana ei näy vasteita • Toipuminen täydestä relaksaatiosta on alkanut, kun 1. vaste alkaa jälleen näkyä • T1 näkyy = 90% relaksaatio • Toipumisen edetessä TOF-vasteiden luku-määrä ja voimakkuus lisääntyvät asteittain • Täydellisen toipumisen myötä kaikki neljävastetta ovat jälleen yhtä voimakkaita

37. Neljän sarja-stimulaatio • TOF-suhde eli TOF-ratio (TR) = • Neljännen vasteen (T4) suuruus jaettuna ensimmäisen vasteen (T1) suuruudella (T4/T1) • TR kertoo toipumisen asteesta • toipuminen on täydellistä, kun T4/T1= 1.0 eli kaikki neljä vastetta ovat taas yhtä suuret • Käytännössä pidetään nykyään TR=0.9 merkkinä riittävästä toipumisesta

39. Hyvä relaksaatiotaso • Kirurgisen toimenpiteen aikana 1-2 TOF-vastetta saa olla näkyvissä • Ns. ’kirurginen relaksaatio’; yleensä aivan riittävä • Harva toimenpide vaatii erittäin syvän relaksaation • Syvempää relaksaatiota kannattaa välttää, sillä syvä blokki ei ole kumottavissa neostigmiinillä • 1. ja 2. vaste pitää näkyä ennen kuin kumotaan

40. Sugammadeksi • Uusi rokuronille selektiivinen vasta-aine • kumoaa tehokkaasti myös vekuronin aiheuttaman blokin • ei lainkaan vaikutusta atrakuuriin, sisatrakuuriin, suksinyylikoliiniin eikä mivakuuriin • Kyseessä muunneltu gamma-syklodekstriini • hiilihydraattirengas (koostuu kahdeksasta glukoosiyksiköstä) • sisältä lipofiilinen (sitoo rasvaliukoisen steroidipohjaisen relaksanttimolekyylin lujasti sisäänsä) • ulkopinta hydrofiilinen (muodostunut kompleksi säilyy vesiliukoisena) ja erittyy sellaisenaan munuaisten kautta

41. Sugammadeksi • Sugammadeksi sitoo rokuronin erittäin tiukasti itseensä, jolloin relaksantti muuttuu pysyvästi inaktiiviseksi • Rokuronin sitoutuminen sugammadeksiin aiheuttaa vapaan rokuronimäärän pienenemisen plasmassa • Tämän seurauksena rokuronia siirtyy entistä enemmän pois hermolihasliitoksesta plasmaan, jossa taas sitoutuu sugammadeksiin • Rokuroni poistuu elimistöstä kiinnittyneenä sugamma-deksiin selvästi nopeammin kuin poistuisi yksinään

42. Rokuronin kapseloituminen sugammadeksimolekyylin sisään Cameron KS et al. Org Lett. 2002;4:3403-3406. Gijsenbergh F et al. Anesthesiology. 2005;103:695-703.

43. Sugammadeksinvaikutusmekanismi poikkeaa perinteisistä vasta-aineista A B AChE AChE Choline+acetate Choline+acetate NMBA NMBA ACh ACh ChE inhibitors(eg, neostigmine) nAChR nAChR C AChE Choline+acetate NMBA ACh Hostmolecule nAChR ACh, acetylcholine.AChE, acetylcholinesterase.ChE, cholinesterase.nAChR, nicotinic acetylcholine receptor.NMBA, neuromuscular blocking agent. Adam JM et al. J Med Chem. 2002;45:1806-1816.

44. SugammadeksiEDUT • Hyvin siedetty: ei juuri sivuvaikutuksia • Neostigmiini voi aiheuttaa bradykardiaa, lisääntynyttä limaeritystä, bronkospasmia, pahoinvointia • Glykopyrrolaatti voi aiheuttaa takykardiaa, suun kuivumista • Nopea ja varma relaksaation kumoaminen • Syvää relaksaatiota voi tarvittaessa ylläpitää aivan toimenpiteen loppuun asti • Ei merkittäviä yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa

45. Sugammadeksi kumoaa relaksaation selvästi nopeammin kuin neostigmiini • Mikäli vasta- aineen annon ajankohtana 2.TOF-vaste näkyy (=keskisyvä relaksaatio) saadaan täydellinen toipuminen: • sugammadeksilla 2 mg/kg alle 2 minuutissa keskimäärin • neostigmiinilla vastaava toipumisen aste saadaan vasta noin 17 min kuluessa • toipumisajassa vähemmän yksilöllistä vaihtelua sugammadeksia saaneilla

46. Sugammadeksi vs neostigmiiniSyvän relaksaation kumoaminen • Syvä relaksaatiotasoa ei voida monitoroida TOF:lla (=yhtään TOF-vastetta ei näkyviin) • Se voidaan monitoroida PTC-menetelmällä. Jos PTC 1-2 saadaan täydellinen toipuminen: • sugammadeksi 4 mg/kg noin 3 minuutissa • neostigmiinilla (70 ug/kg) vastaava toipuminen vie melkein tunnin

47. SugammadeksiANNOSTUS • Keskisyvän relaksaation kumoaminen (T2näkyy) • Bridion® 2 mg/kg = täysi toipuminen noin 2 minuutissa • Syvän relaksaation kumoaminen (1-2 ptc-vastetta) • Bridion® 4 mg/kg = täysi toipuminen noin 3 minuutissa • Välitön kumoaminen induktion jälkeen (esim cannot ventilate/cannot intubate tilanteessa) • Bridion® 16 mg/kg = täysi toipuminen noin 3 minuutissa • Kuten aina, on syytä monitoroida relaksaatio vasta-aineen antamisen jälkeenkin, jotta varmis-tetaan riittävä toipuminen

48. SugammadeksiVASTA-AIHEET • Erityistä varovaisuutta pitää noudattaa • raskaana olevilla (ei tutkittu vielä tarpeeksi) • imetys ei ole este sugammadeksin käytölle • Ei pidä käyttää • alle 2 vuotiailla lapsilla (ei tutkittu riittävästi) • lapsilla ainoa suositusannos 2 mg/kg • maksan vaikeassa vajaatoiminnassa • munuaisen vaikeassa vajaatoiminnassa eikä dialyysipotilailla

49. Toipuminen rokuroni + sugammadeksi vs suksinyylikoliini