Vraag 1 Gegevens casus

1. Vraag 1Gegevens casus • ♀ 58, hevige pijn op de borst, niet ‘vrij’ ademhalen. • Geschiedenis: mammacarcinoom, bestralingen, man recent overleden, alcoholgebruik, immobiliteit, roken, overgewicht, hyperventilatie. Enkele weken geleden bacteriele fagyngitis, waarvoor ze amoxicilline kreeg. • L.O.: Verhoogde BD, ademgeruis linker long zachter, geen percussie linker thorax mogelijk vanwege pijn.

2. Vraag 1: Hoe is de casus gemaakt? • Wat is de ziekte van Bornholm? • Aortadissectie wil je niet missen • Luchtweginfectie had gekund

3. Waar het om gaat • Uitsluiten: • Angina pectoris / MI • Longembolie • Pneumothorax • Pericarditis • Thoraxaortadissectie

4. Referaat T6 Diagnostiek van acute pijn op de borst in de huisartsenpraktijk

5. De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk Wat zou de differentiaal diagnose van de huisarts zijn? Hart: Angina/hartinfarct, pericarditis, aortadissectie Longen: embolie/infarctie, pneumothorax, pneumonie, m. Bornholm Trac. Dig.: Oesophagus spasme/reflux Botten/Spieren: Gekneusde/gebroken rib Psychogeen: primaire hyperventilatie

6. De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk Welke diagnoses zijn in de acute fase het ‘gevaarlijkst’ ? • Infarctie / Angina Pectoris • Pericarditis • Aortadissectie • Longembolie / infarctie • Pneumothorax • Pneumonie

7. De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk Intermezzo 1 Klassieke symptomen van Angina Pectoris -Retrosternale klachten -Provocatie van klachten -Verdwijnen van klachten in rust 3/3 symptomen: Typische AP 2/3 symptonen: Atypische AP 1/3 symptomen: Aspecifieke thoracale pijn Intermezzo 2 Bij ouderen, vrouwen en diabetici, komt de klacht ‘pijn’ minder vaak naar voren of is zelfs geheel afwezig

8. De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk Hoe weet je of acute pijn op de borst een cardiale oorzaak heeft? Uit de anamnese • Pneumonie: Koorts, hoesten, dyspneu, pijn vast aan ademhalen • Pericarditis: Koorts, pijn vast aan ademhalen, pijn minder bij vooroverzitten • Aortadissectie: Scheurende pijn in de rug en tussen de schouders • Longembolie / infarctie: Koorts, pijn vast bij ademhalen, dyspneu, haemoptoe • Pneumothorax: Hoesten, pijn vast aan ademhalen, dyspneu (al dan niet progressief) • Infarctie / Angina Pectoris: Drukkende/snoerende pijn, misselijkheid/angst, dyspneu Uit het lichamelijk onderzoek } pleiten tegen cardiale oorzaak! Lokale drukpijn Houdingsafhankelijke pijn

9. De diagnostiek van “Acute pijn op de borst” in de huisartsenpraktijk maar… De diagnose ‘cardiale oorzaak’ voor acute pijn op de borst is pas aannemelijk indien er ook risicofactoren aanwezig zijn! • Ga na of de volgende risicofactoren van toepassing zijn: • Roken • Verhoogd cholestorol • Diabetes mellitus • Hypertensie • Overgewicht • FAMILIE PREDISPOSITIE!

10. Vraag 4Onderzoek • Longen / Fractuur: X-thorax • IM of AP: ECG Bloedonderzoek • Overige, embolie: CT-scan

11. Het electrocardiogram

12. Na een Myocard Infarct

13. Ander onderzoek • CK-MB • Tromponine I • Myoglobuline in de urine

14. Vraag 5: Interpretatie: bevindingen aanvullend onderzoek • Partiele pneumothorax vd linker long (30%), door gebroken linker 9e rib (breuk midden voor) met geringe dislocatie.Oorzaak vd klachten • ECG normaal,dit sluit normaliter hartproblemen niet uit, maar in dit geval is er een duidelijke andere oorzaak voor de klachten vd patiënt • P O2 = 9,5 kPa (norm: 10-13.3 kPa)P CO 2 = 5,8 k Pa (norm: 4,4-6,3 k Pa)tgv verminderde longfunctie

16. Vraag 6:Uiteindelijke diagnose • Partiele pneumothorax als gevolg van een pleuraperforatie tgv een dislocatie vd linker 9e rib. (breuk midden voor)Ribfractuur e causa ignota * Trauma (onwaarschijnlijk?) * Botmetastase * Osteoporose * Hoestbui, omhelzing Dit verklaart de pijn op de borst en het niet goed ‘vrij’ kunnen ademhalen vd patiënt.

17. Klinische presentatie van Pneumothorax • stekende felle pijn • Kortademigheid • droge hoest • vragen naar rookgedrag

18. Lichamelijk onderzoek Pneumothorax • ipsilaterale hypersonore percussie • verzwakt tot opgeheven ademgeruis • de thorax kan aan de aangedane zijde uitgezet en minder beweeglijk zijn • tachycardie + dyspnoe + hypoxaemie en hypotensie wijst op een spanningspneumothorax

19. Vraag 7Behandelingsbeleid • Morfine tegen de eerste pijn ? • NSAID’s (non-steroidal anti-imflammatory drugs),bijv. paracetamol.Werkt als pijnstilling en is eveneens koortswerend en ontstekingsremmend. • Rust • Evt breukherstel, • Drainage: mid-axillair in de 6e intercostale ruimte. • Onderzoek naar oorzaak breuk rib

22. Vraag 8Samenvatting Casus Een 58-jarige vrouw belt 's ochtends om 9 uur de huisarts op. Ze is een uur geleden wakker geworden met hevige pijn op de borst. Ook kan ze nu niet goed 'vrij' ademhalen. Ze zegt niet in staat te zijn naar het spreekuur te komen en vraagt om een spoedvisite. Anamnese:3 jaar geleden geopereerd wegens een mammacarcinoom rechts + nabestraald, angstig, bekend met 'hyperventilatie'.Kettingrookster, afgelopen week waarschijnlijk bacteriële faryngitis gehad waarvoor behandeld met 10 dagen amoxicilinne kuur. Toen ook al pijn op borst. Nu: Acute pijn op borst, angstig gevoel, dyspneu, pijn erger bij bewegen, pijn vast aan ademhaling. LO: Drukpijn links op de thorax, haalt moeilijk oppervlakkig adem maar geen lucht tekort, ademgeruis lijkt bij auscultatie links iets verminderd, bij percussie lijkt linker long wat hypersonore. AO: Afwijkende x-thorax, partiële pneumothorax als gevolg van een pleuraperforatie tgv een dislocatie vd linker 9e rib. (breuk midden voor), oorzaak ribfractuur onbekend. Behandeling: Morfine, NSAID, Rust, Drainage, Onderzoek oorzaak ribbreuk