1 / 35

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 8 Mart 2013 Dr. Didem Durak. Olgu Sunumu. 13,5 yaşında kız hasta. Karın ağrısı, ateş yüksekliği. Hikaye.

adli
Download Presentation

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 8 Mart 2013 Dr. Didem Durak

  2. Olgu Sunumu

  3. 13,5 yaşında kız hasta

  4. Karın ağrısı, ateş yüksekliği

  5. Hikaye • 5,5 yıldır MPGN bağlı KBY nedeniyle takip edilen ve periton diyalizi yapmakta olan hasta gece başlayan karın ağrısı ve ateş yüksekliği şikayeti ile başvurdu.

  6. Özgeçmiş • Prenatal: Annenin 1 gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. Akıntııs ve kanaması olmuş, 4 ayda ara ara olmuş ve normal olarak değerlendirilmiş. • Natal: Gölcük Devlet Hastanesi'nde, term, normal yolla,2790gr olarak doğmuş. • Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok. • Beslenme: İlk 1 ay yalnızca anne sütü almış. Mama verilmiş. Ek gıdalara 7-8 aylıkken geçilmiş. • Büyüme-gelişme: Başını dik tutma 2ay, yürüme 10 ay, konuşma 1 yaş, • Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam • Geçirdiği hastalıklar:06.12.2007-18.12.2007 tarihleri arasında hastanemizde yatarak tedavi gören hastamızda KBY tanısıyla periton diyalizi yapılmaya başlanmış.. • Alerji: Domates , siyah üzüm alerjisi var. • Parazit: Özellik yok. • PİCA: Özellik yok.

  7. Soygeçmiş • Anne: 37 yaşında, İlkokul mezunu, ev hanımı, sağ-sağlıklı • Baba: 38 yaşında,İlkokul mezunu, işçi, sağ- sağlıklı • Anne ve baba arasında akrabalık var ( Amca çocukları ) • 1. çocuk: Hastamız • 2. çocuk: 3 yaşında, Kız, sağ, sağlıklı • Ailede sürekli hastalık :Babanın babasında kalp hastalığı, KAH

  8. Fizik Muayene • Ateş38,3 °C AFN: +/+ • Nabız: 110/dk Boy:144 cm(3p) • Solunum sayısı: 30/dk Kilo: 36kg ( 3-10p )p) • Tansiyon:100/70 mmHg BCG skarı:+ • Genel durum: İyi • Cilt: Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok. Ödem yok. • Baş boyun: Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok. • Gözler: Işık refleksi bilateralmevcut.Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal. • Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve tonsiller doğal • Kardiyovasküler: S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok KTA 5.interkostal aralıkta • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok. • Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla batın hassasiyeti mevcut. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık. Periton diyaliz kateteri mevcut. • Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok. • Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere, oryante, Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif. Babinski, klonus negatif. Kranial sinir muayeneleri doğal. DTRler normoaktif. Serebellar muayene doğal • Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.

  9. Laboratuvar • WBC: 18,200/mm3 • NEU: 16,400/mm3 • HGB: 12,4 g/dL • HCT: %36,3 • MCV: 88.3 fL • PLT: 322,000/mm3

  10. Üre: 83 mg/dL • Glukoz: 113 mg/dL • Kreatinin: 5,42 mg/dL • ALT: 21 U/L • AST:73 U/L • LDH: 463 U/L • T.Protein: 5,3 mg/dL • Albumin:3.4 mg/dL • Na:136 mmol/L • K: 3,4 mmol/L • Ca:8,3 mg/dL • Mg:1,6 mg/dl • P:1,1 mg/dl • CRP: 0.62 mg/L • Sedim:5 mm/sa

  11. Ön tanılar ??

  12. Hastada peritonit düşünüldü. Periton sıvısına bakıldı, bulanıktı. Direkt bakıda silme lökosit görüldü. Gram boyamada PNL hakimiyetinde bol lökosit görüldü. Peritonit tanısı için 1.Periton sıvısı bulanık 2.Periton sıvısı hücre sayısı >100/mm3 3.Hücrelerin >%50 PNL

  13. Peritonite neden olabilecek etken açısından nazal sürüntü örneği gönderildi. • S.aureus üremesi oldu. (oksasilin duyarlı)

  14. Tedaviye başladıktan 24 saat sonra hücre sayısı mm3’de 30’du, 48 saat sonra hücre görülmedi.

  15. PERİTONİT • Peritonit tanısı için • Ateş, karın ağrısı • Periton sıvısı bulanık • Periton sıvısı hücre sayısı >100/mm3 • Hücrelerin >%50 PNL • En sık gram pozitif daha az sıklıkla gram negatif bakteriler etkendir.

  16. Etken mikroorganizmalar Gram pozitif mikrorganizmalar %50-60 (IPPR,%44) Koagülaz negatif stafilokok / S. epidermidis (%24) S.aureus (%22) Batı Avrupa’da S. aureus > USA Gram negatif mikrorganizmalar %20-30 Arjantin %70, US %46, Türkiye %34, Avrupa %24, Kültür negatifliği %15-25 (%31) IPPR, J Am Soc Nephrol 2007;18:2172-2179

  17. Risk faktörleri • Yaş < 6 yıl • PD kateter tipi • Kısa tünel • Gastrostomi, nefrostomi • İmmün yetmezlik • Kateter pozisyonu • Aletli periton diyalizi • Çıkış yeri enfeksiyonu • Burunda S.aureuskolonizasyonu • Kateter yerleştirmeden önce ve sonra antibiyotik profilaksisi

  18. Peritonit tedavisi Ampirik antibiyotik tedavisi • Peritonit tanısı konur konmaz antibiyotik tedavisine başlanır Etkene yönelik tedavi • Kültür ve antibiyograma göre tedavi değişikliği yapılır

  19. Tedavinin planlanması Hastalık ağırlık puanlaması (0-5 puan) Başvuruda hastanın klinik bulguları Ateş ( > 38C- 2 puan ) Karın ağrısı (Şiddetli- 3 puan) Risk faktörleri Yaş < 2 Kateter çıkış yeri enfeksiyonu MRSA öyküsü mantar > streptokok > gr(-) > S. aureus > kültür – Ort puan 2.2 IPPR,2007

  20. Periton sıvısı bulanık Ateş ve /veya şiddetli karın ağrısı yok. Ağır enfeksiyon için risk faktörler yok. Ateş Şiddetli karın ağrısı S.aureus (MRSA) ile enfeksiyon öyküsü Kateter çıkış yeri / tünel S. aureus enfeksiyonu S. aureus ile kateter çıkış yeri /burun kolonizasyonu 2 yaş altındaki çocuklar 1.Kuşak sefalosporin + Seftazidim Glikopeptid + Seftazidim

  21. Peritonitte destek tedavi • Karın ağrısı çoksa dolum hacmi %25 azaltılır • Antibiyotik tedavisi sırasında po antifungal tedavi (nistatinin (10 000 U/kg/gün ) / oral ketakonazol) • Periton sıvısı bulanıkken intraperitoneal heparin (500-1000 Ü/L) • Sepsis / hipogammaglobülinemide IVIG

  22. Mupirocin; • S. aureus taşıyıcılarında • Diyabetiklerde • İmmün yetersizliği olanlarda

  23. 72 saatte klinik iyileşme olmazsa • Periton sıvısı hücre sayımı ve kültür, gram boyama tekrarlanır.  Tüberküloz, capnocytophagia için özel kültürler yapılır.

  24. Düzelmeyen peritonit Pseudomonas peritoniti Anaerobik bakteri veya çoklu gram negatif peritonitleri • Kateter çekilir • İntravenöz tedaviye geçilir. Tüberküloz peritoniti • Periton sıvısında lenfosit egemenliği • Tanı için laparotomi, periton biyopsisi ve özel kültürler • İzoniazid, rifampisin, pyrazinamid ile tedavi edilir. Mantar peritoniti

  25. Tekrarlayan Peritonit Tedavi kesildikten sonraki 4 hafta içinde aynı mikroorganizma ile peritonitin tekrarlaması • Koagülaz (-) stafilokoklar slime oluşturur. Fibrinöz yapışıklıklar ve kateter içindeki biofilm tabakasında canlı kalabilir • S. aureus, P. aeruginosa: subklinik tünel enfeksiyonu / intrabdominal abse • S. aureus nazal taşıyıcılığı • Gram (-) peritonitlerde intrabadominal apse Tedavi süresi: 3 hafta 2. relapsta kateter çekilir Kataterin çekilmesi ve yeniden takılması • Pseudomonas etkense 3-4 hafta sonra • Diğerlerinde eş zamanlı

  26. Profilaktik antibiyotik tedavisi • S. aureus nazal taşıyıcılığında • Kateterin yerleştirilmesinde • Kateterin sıvı ile temas eden kısımlarına elle temasta • Diş tedavilerinde • Gastrointestinal ve üriner sistem girişimsel işlemlerinde

  27. Peritonit oluşmasının önlenmesi • Kateter tipi / çıkış yerinin yönü • Elle temasın önlenmesi • Çift torba / bağlantılar / APD • Eğitim • S. aureus kolonizasyonunun tedavisi • Profilaktik antibiyotik tedavisi

  28. Katater yeri enfeksiyonu Kateter sinüsünden pürülan akıntı / kateter çevresinde belirgin şişlik, kızarıklık ve /veya hassasiyet Kültürde üreme  Pozitif kültür, inflamasyon yoksa kolonizasyonu gösterir, • S. aureus, enterokoklar,pseudomonas, E.coli, Klebsiella, Gr (-) mikrorganizmalar • S. epidermidis

  29. Çok ağır çıkış yeri enfeksiyonu yoksa kültür beklenip tedavi edilmelidir (2-4 h) • 1. Kuşak sefalosporin, Penisillinaz dirençli penisilin  rifampisin,ip seftazidim, oral siprofloksasin • Lokal alkol içermeyen dezenfektanlar • Büyük krutlar kaldırılır • Çıkış yeri kuru tutulur • Enfeksiyon düzelmez, tünel enfeksiyonu, peritonit gelişirse kateter çekilir

  30. Kateter Çıkış Yeri

  31. KÇY İnfeksiyonu İçin Skorlama • KÇY skoru 4 veya daha fazla ise infeksiyon olarak kabul edilmelidir. • Pürülan drenaj, tek başına olsa bile, infeksiyona işaret etmektedir. • 4’ten daha düşük bir skor infeksiyon göstergesi olmayabilir. Peritoneal Dialysis-Related Infections, Recommendations:2005 Update. PDI, 25(2):107-131, 2005

More Related